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美国创伤救治系统已经调整了“黄金一小时（Golden Hour）”的指导原则，以进一步指导开展院前急救，目的是在60分钟以内将伤员转运至救治机构。2009年，美国防部长Robert M. Gates规定，入院前转运受伤战斗人员的时间必须少于60分钟，以便尽可能减少入院前可预防的死亡。美国军方已经推行了60分钟时间表，将战场伤员转运至包括前沿外科手术队（Forward Surgical Teams , FSTs）和前沿复苏外科团队（ Forward Resuscitative Surgical Teams, FRST）在内的医疗队。从骨科损伤控制手术（Damage Control Orthopedics, DCO）的概念可以推断，美军已将骨科损伤控制手术纳入了前沿外科手术的手术项目中。然而，目前还不清楚骨科医生在降低发病率或死亡率方面是否产生了明显作用。本文的目的是重新审视骨科医生在战伤救治“黄金一小时”的职能定位。回顾自2009年美国国防部长Robert M. Gates提出“黄金一小时”概念以后，强调在“黄金一小时”内开展骨科损伤控制手术的英文文献，以寻求证据支持。在美军占据制空权的军事行动或当前冲突的“黄金一小时”内，没有明确发现有开展骨科损伤控制手术的证据。在当前军事背景下，骨科损伤控制手术，特别是与骨折固定有关的骨科损伤控制手术，不应被视为“黄金一小时”内的重要手术项目，因此，最好是在第三级救治阶梯部署骨科医生并开展治疗。在战场受伤后的第一个小时内，应继续关注快速有效的紧急救治，并及时进行伤病员转运，因为这些是降低死亡率的关键举措。美国创伤救治系统已经调整了“黄金一小时”的指导原则，以进一步指导开展院前急救，目的是在60分钟以内将伤员转运至救治机构。美国军方已经推行了60分钟时间表，将战场伤员转运至包括前沿外科手术队和前沿复苏外科团队在内的医疗队。前沿外科手术队由麻醉医师、普通外科医生和骨科医生等医务人员组成，以减少战场伤员转运至救治点的转运时间。前沿复苏外科团队是精简模式的前沿外科手术队，旨在进一步将救治力量靠前部署，确保在战斗单元发生伤亡后的60分钟内提供战伤救治，这已成为了军事行动的重要保障。将骨科医生纳入前沿外科手术队是从骨科损伤控制手术的概念中推断出来的。然而，目前还不清楚骨科医生在降低发病率或死亡率方面是否起到了明显的作用。本文的目的是重新审视骨科医生在战伤救治“黄金一小时”的职能定位。经历第二次世界大战的退伍军人R. Adams Cowley博士，对法国一名年轻外科医生的经验教训有感而发，他表示：“受伤后的第一个小时，在很大程度上将决定重伤员的生存机会。”尽管这一声明是在没有具体证据支持下发出的，但这一说法却支持着马里兰州创伤医院的发展，并最终促成了“黄金一小时”的理念。当然，专注于有效院前急救时间关键诊断（Time Critical Diagnoses, TCDs），包括出血性休克、创伤性脑损伤、败血症、中风和心脏骤停等，以及快速转运至最合适的救治机构（转运时间在5分钟内），这将对结果产生巨大的改善。州议会已经认识到这一点，并且通过了立法，以确保开展快速院前急救。然而其他报告显示，将“黄金一小时”广泛应用于所有创伤伤员，并不一定是百利而无一害的，这些报告表明：并未发现院前时间较短的创伤患者就一定具有显著的生存优势。在最近对北美第一级和第二级创伤中心的3656名创伤患者的审查中发现，死亡率与紧急医疗服务的激活、响应、现场处置时间或转运时间没有关联。这一发现使得诸多急诊医师得出以下结论：目前对院前急救的时效没有以前那么重视。然而相反的是，对院前急救时效性的关注度不仅没有降低，反而将视线由“黄金一小时”转变到“白金10分钟（Platinum 10）”。“白金10分钟”是指受伤后的关键前10分钟，及时开展特定的干预措施可以减少院前死亡，这些干预措施包括利用止血带止血和出血性休克的输血。在审查阿富汗战争期间第160特种作战航空团（2008-2015年）的伤员转运数据时，227名患者从受伤现场到医院的平均时间不到20分钟，存活率为85%。那些没有幸存下来的人，几乎所有（84%）的在接受救治之前就已经阵亡了。这与之前发布的针对当前军事冲突的分析是一致的，分析报告称：91%可预防的院前死亡与出血有关，及时控制躯干出血具有明显的生存优势。此外，绝大多数（97%）的死亡发生在伤情最严重的伤员身上（新损伤严重度NISS评分为25-75分），一半的较重伤员无法存活。无论转运时间如何，院前早期输血都会降低伤情最严重伤员的死亡率。因此，院前尽早使用止血带并输血，可以降低出血性休克患者的死亡率。为了减少可预防的院前死亡，2009年，美国防部长Robert M. Gates规定：战斗伤员的院前转运时间必须少于60分钟。通过对任务前后超过21000起伤亡案例的回顾性分析发现，在任务启动以后，阵亡人数（KIA）和死亡率均有所下降。然而，除了将院前转运时间控制在60分钟以内这一因素，其他很多因素也可能影响了死亡率的下降。首先，值得注意的是，21000起伤亡案例中的大多数伤员都缺少院前飞行转运和救治信息。其次，在任务启动以后，肢体伤所占比例增加了10%，这些肢体伤通常是非致命的，这也可能是导致阵亡人数减少的一个因素。第三，与之前相比，自2009年国防部长Robert M. Gates明确规定以后，爆炸损伤机制的发生率有所增加。第四，直到2010年，军用直升机才开始携带血液制品。第五，在全球反恐战争的早期阶段，包括住院期间使用止血带等损伤控制手术的做法没有得到充分实施和记录。改进院前急救措施，如进行大量输血，将战场死亡率降低了83%。总的来看，自2009年以来，阵亡率的降低是多因素影响的结果，仅部分是与实行“黄金一小时”有关。无论“黄金一小时”实行后死亡率下降的具体原因是什么，但在60分钟内提供骨科损伤控制手术并不是导致死亡率下降的因素之一。因此，可以合理地推测，骨科医生在实施这一阶梯救治过程中没有发挥作用。对生存影响最大的三个因素是快速医疗后送、使用止血带和及早使用血液制品，然而这些都不因骨科医生的存在而受到影响。尽管有以上这些证据，但骨科损伤控制手术仍被纳入“黄金一小时”中需开展的救治项目。骨科损伤控制手术是一种强调早期临时固定的操作，通常通过进行长骨的外固定，使多发性复杂损伤患者免于长时间手术引起的生理损伤，同时提供长骨暂时性固定的生理益处。与骨科损伤控制手术不同，早期全面救治（Early Total Care , ETC）指的是直接进行最终的骨折内固定。与最终骨折内固定（ETC）相比，初始外部固定（DCO）已被证明可以降低术后系统性炎症反应综合征、多器官功能障碍、手术并发症、急性呼吸窘迫综合征、手术失血的发生率，同时可减少手术操作时间。在一线作战环境中，长骨骨折的内固定没有作用。所以，问题不在于伤员是否应该在1小时内进行内固定还是外固定。相反，问题在于患者是否在“黄金一小时”中受益于骨折外固定。评估骨科损伤控制手术的相关研究主要对早期全面救治持批评态度，此外，也不主张在“黄金一小时”内进行骨折外固定。事实上，“黄金一小时”内进行的早期任何类型骨折固定操作都有可能是有害。战场医疗后送在伊拉克、叙利亚和阿富汗当前的冲突中都是非常有效的，在不适合的条件下立即进行手术干预可能会推迟伤员的后送与转运。除了可能延误快速医疗后送之外，早期进行长骨骨折外固定可能也不会使伤员受益。在一项对 61 例接受股骨骨折固定术（切开复位内固定、髓内钉或外固定）伤员的回顾性研究中发现，在伤后2小时内接受手术的患者，其手术过程中出现血流动力学不稳定的可能性，是伤后24小时接受手术患者的8倍。研究者建议伤后等待24小时，以减少缺氧、低血压和低脑灌注的发生率。第二项回顾性分析是针对33名钝器所致的闭合性头部损伤和骨折的患者，其中包括股骨骨折（15例）、胫骨骨折（14折）和其他部位骨折，与24小时后接受手术的患者相比，那些在24小时内接受骨科手术干预的患者需要更多的液体输注，且术中低血压和缺氧的发生率更高。而入院时简易受伤量表和受伤严重程度评分相同的枪弹伤患者，情况恰恰与钝器致骨折伤的患者相反。研究者强调，早期手术所需更多复苏治疗可能会增强头部后遗症的发生。除了手术固定外，即使是开放性骨折的紧急清创也受到了质疑。下肢评估项目回顾性分析了8个一级创伤中心315例严重下肢损伤病例的清创时间、抗生素使用、骨折固定和软组织覆盖情况。他们发现，尽管27%的患者在受伤后3个月内还是感染了，但这与清创时间或软组织覆盖时间无关，然而从受伤到进入创伤中心的独立预测因素就是时间。仅存在开放性骨折并不是紧急情况，当然也不需要在“黄金一小时”内进行骨科手术干预。错误地认为骨科损伤控制手术应该在“黄金一小时”内完成，这已导致美国军队关键医疗资源的不恰当使用率过高。这种医疗资源的过度与不合理利用，导致外科医生志愿服役的比例降低、接受研究生医学教育人数减少以及军事外科培训计划量减少，这不足以维持关键的战时战伤救治技能。为了解决手术病例数量降低导致外科医生技能衰退的问题，美军开发出KSAs（Knowledge, Skills, and Abilities）项目，即知识、技能和能力。知识、技能和能力是由临床医生根据临床实践指南、病例资料和包括骨科手术在内的多个专业的相关文献创建的。事实上，骨折外固定的原理和方法是在军队的战争肢体课程和战斗肢体手术课程中向普通外科医生和助理某些医师教授的，这一内容是普通外科 KSAs 的一个组成部分，并且已被普通外科医生用于住院患者的下肢长骨骨折固定。此外，普通外科医生还在第二级救治阶梯有效地应用了外部固定器治疗四肢创伤。非骨科医生可以使用骨盆粘合剂处置骨盆骨折，使用固定夹板处置四肢骨折，给予抗生素和冲洗伤口—尽管高能型骨折手术清创的时间并不像我们曾经认为的那样重要。在第三级救治阶梯安排一名骨科医生，以便在需要时进行骨折固定，这可能是值得的。该策略将最大程度地利用资源，并使骨科医生在更合适的时机履行职责。KSAs项目以及军方的联合创伤系统临床实践指南可以通过修改完善具体内容来改进，包括骨着固定时间表、外固定的适应症、外固定结构的类型等（详见下表）。在“黄金一小时”内开展战伤救治有助于降低战场死亡率，但在“黄金一小时”开展骨科损伤控制手术并不能为伤员幸存或功能恢复提供益处。事实上，数据表明过早开展骨科损伤控制手术可能会对多发伤伤员造成不必要的伤害。在军事作战环境下，骨科损伤控制手术不应该作为“黄金一小时”内开展的救治项目，因此骨科医生最好部署在第三级救治阶梯。在战场受伤后的第一个小时内，应持续关注快速有效的院前急救，并及时进行转运后送，因为这些是降低死亡率的关键举措。资源的适当分配是很重要的，特别是考虑到未来与俄罗斯和中国等同等实力竞争者之间的战争。这些类型的冲突将对有限的军事医疗资源造成不可忽略的压力。此外，在美军没有空中快速医疗后送优势的冲突中，延时现场救护（对伤员救护时间在72小时以上）的频率可能会增加。因此，近距离冲突需要大幅增加已经紧张的医疗资源。研究者建议将骨科医生部署在前沿复苏外科团队，以便这些力量为冲突做好准备。然而，我们主张在冲突中由外科医生顾问根据手术频率和行动范围内受伤的数量和类型进行行动裁决，而不是由前沿外科复苏团队指挥官决定。当然这项举措也存在两个方面的负面影响：首先，骨科医生的价值可能会降低，未来参与培训和招聘的人员数量也可能更少，其次，骨科医生可能无法在严峻复杂环境下锻炼团队技能。然而，为了保持一支优越、有效和持久的军事力量，必须适当关注人力分配。在这种情况下，最有效且最优的部署方案是将骨科医生部署在第三级救治阶梯。
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