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本文主要论述脑出血超早期外科干预的合理性，强调手术治疗时间窗，提出超早期救治的“黄金一小时”理念，同时阐述实现超早期救治需要必备的要素。 高血压脑出血是我国的常见病、多发病，致残、致死率高，给患者、家庭和社会造成了很大影响。如何提高高血压脑出血的整体治疗水平，减轻此病的危害，帮助患者尽早回归家庭、回归社会，已经成为当前众多医生关注的热点。 尽管之前学者们已经在如何减少脑出血的原发性损伤和继发性损伤，以及减少手术并发症等方面，做了大量研究探索，但在手术治疗的适应证和手术时机的把握上，仍存在严重分歧。毋庸置疑的是，在各种类型的脑损伤中，如缺血性卒中、颅脑外伤等，患者的救治结果具有极强的时间依赖性。但在高血压脑出血的治疗过程中，限于手术设备、器械、手术技巧、经验及内科治疗水平，在脑出血早期手术的治疗获益方面存在争议，没有强调治疗时间窗问题。随着科学技术的发展，手术设备、器械和技术的进步，需要重新思考高血压脑出血手术治疗时间窗的问题。 无论是出血性卒中、缺血性卒中还是脑创伤，相关基础研究均发现，神经元会随着损伤时间的延长而快速死亡。当脑血流量下降30%，时间超过30分钟时，将造成永久性神经功能障碍。早期（药物或手术）治疗可保留功能并延长生命。伤后4小时后治疗的患者死亡率比伤后4小时内治疗增加3倍以上。因此，无论是何种原因造成的脑损伤，及早、尽快去除病因是脑损伤治疗的基本原则。这一点在缺血性卒中和脑损伤的超早期救治中，已经得到了充分的证实。 高血压脑出血的早期手术治疗，一直存在争议，其争议的焦点在于手术损伤与获益之间的权衡。一方面，手术的获益显而易见，不但可以解除出血之后的占位效应导致的脑原发性损伤，同时能够减轻后续炎症风暴等引起的脑继发性损伤。如果应用合适的手术设备和器械以及止血材料和药物，还可以有效止血，防止出血进展和再出血。另一方面，要考虑到患者是否能够耐受手术治疗，以及手术本身对患者造成的损伤，包括切割、挤压、止血等手术操作带来的直接损伤，术后可能出现的围术期感染、全身各系统的反应、再出血等风险。 目前，能否早期手术的关注焦点包括： 1. 手术能否有效防止再出血。2001年发表的一项研究结果显示，由于外科手术开颅血肿清除术后的再出血比例高达40%，死亡超过30%，导致这项研究提前终止。 2. 时间窗的定义。STICH研究未获得阳性结果，但其平均接受手术的时间约30个小时，这明显高于缺血4.5小时的时间窗，延后的治疗抵消了手术的获益。在亚组分析中，8小时内手术的患者具有更好获益的趋势。 3. 手术患者的选择。与缺血性卒中通过灌注评分等筛选患者不同，脑出血缺乏精准的定量与评估。近年来，随着人工智能技术的进步，有许多学者尝试对脑出血影像数据、检验数据、监护数据等多模态数据进行挖掘，构建预测模型，能够筛选出再出血风险小、手术获益大的患者。 因此，随着人工智能技术、神经导航技术、神经内镜技术、手术技巧、内科管理的进步，实现高血压脑出血患者黄金救治一小时，提高手术的效果已经成为可能。 实现黄金救治一小时的要素包括： 1. 利用人工智能技术等，精准定量评估患者，选取可以手术获益的患者。 2. 通过内镜、导航等技术手段，提高手术的技巧，减少手术损伤，有效清除血肿。 3. 通过术前影像定位、止血材料等，确切止血，终止出血的病理过程。 4. 优化救治流程，诊疗前移至急救车等。 总之，随着手术设备、手术技术、内科治疗的进步，完全清除血肿，减少手术损伤，有效控制再出血已经成为可能。神经外科医生应该重新审视高血压脑出血治疗时间窗的问题，转变观念，直面挑战，利用人工智能、神经内镜、出血点定位、止血材料等新技术，加强手术规范，努力挽救患者的神经功能，开启高血压脑出血治疗的新时代。 特邀专家王任直 教授 中国医学科学院北京协和医院 神经外科 |
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