The Relationship Between Renal Stones and Primary AldosteronismChang CK, Chang CC, Wu VC, Geng JH, Lee HY. The Relationship Between Renal Stones and Primary Aldosteronism. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Feb 9;13:828839. doi: 10.3389/fendo.2022.828839. PMID: 35222284; PMCID: PMC8864315. 肾结石与原发性醛固酮增多症的关系
介绍原发性醛固酮增多症 (PA) 与肾结石之间的关联仍不清楚。PA患者的高钙尿症和低柠檬酸尿症可能是导致钙质肾结石复发的原因。本研究旨在评估 PA 与肾结石之间的关系，包括结石大小和密度。材料和方法2010年2月至2021年3月，我们回顾性收集了610例因高血压病到我院就诊的患者，所有这些疑似PA的患者均进行了PA数据调查。总共有 147 名患者患有肾结石，分为 44 名原发性高血压患者作为第 1 组和 103 名患有 PA 的患者作为第 2 组。进行 Pearson χ 2检验和独立学生 t 检验以检查变量之间的差异。结果第 1 组的平均年龄为 54.4 ± 12.0 岁，第 2 组为 53.0 ± 11.1 岁。PA 组肾结石的发病率约为 24%。两组在性别、收缩压/舒张压、高血压病程、糖尿病史、肾结石偏侧等方面均无显着差异；然而，第 1 组的平均结石大小为 4.0 ± 3.3 mm，第 2 组为 6.5 ± 7.2 mm，PA 组的肾结石大小明显大于原发性高血压组（p = 0.004）。与原发性高血压组相比， PA 组的 Hounsfield 单位 (HU) 密度更高，尽管这没有达到显着差异 (p = 0.204)。结论我们的研究表明，与普通人群相比，PA 患者的肾结石发病率更高。此外，PA相关的肾结石也比原发性高血压组的肾结石更大、更硬。需要进一步研究 PA 与肾结石之间的关系。关键词：肾结石病，肾结石，结石大小，原发性醛固酮增多症，原发性高血压介绍在过去的一年中，临床医生对重度高血压或被认为是原发性高血压的顽固性高血压似乎不熟悉，仅通过几种药物控制但效果不佳（1）。1955 年，康恩博士首先描述了由醛固酮过度产生引起的称为原发性醛固酮增多症（PA）的新实体；之后，医生们开始意识到这个问题（2）。PA有许多亚型，最常见的原因包括双侧肾上腺增生（BAH），也称为特发性醛固酮增多症（IHA），占60%~70%，醛固酮腺瘤（APA）占30%。%–40% ( 3 – 5 )。APA 患者比 BAH 患者年轻（<50 岁）。此外，APA患者的醛固酮分泌率也较高，导致血浆和尿中醛固酮水平较高，导致更严重的高血压和严重的低钾血症（4）。PA 的典型症状是高血压和低钾血症，但最近，越来越多的非低钾血症患者被注意到 ( 5 , 6 )。PA 对心血管 ( 7 , 8 ) 和肾脏系统 ( 9 , 10 )也有一些负面影响，增加代谢综合征 ( 11 – 13 ) 和骨质疏松症 ( 14 ) 的发病率）。此外，一些研究已经说明了 PA 对身心生活质量的有害影响 ( 15 )。肾结石病（KSD），也称为肾结石，是一种普遍的泌尿系统疾病，给医疗保健系统带来高昂的成本和临床负担。在美国，2000 年 KSD 的医疗支出超过 21 亿美元（16）。肾结石一开始很小，但可以变大，甚至填满肾脏的内部中空结构，但不会造成任何问题。有时，结石会通过输尿管，如果结石卡在泌尿道中，可能会引起一些症状，例如侧面剧烈的绞痛、恶心、呕吐和肉眼血尿。梗阻可进一步导致肾积水、败血症，甚至急性肾功能衰竭；此外，KSD 是慢性肾病、心血管疾病和骨质疏松症的危险因素（17 –20 )。预防 KSD 的发生是一个越来越重要的问题，结石形成已被证明与环境和遗传因素有关，例如气候、饮食、液体摄入、吸烟、咖啡因、年龄、性别、体重指数 (BMI) 和2 型糖尿病 (DM) ( 21 – 26 )。根据亚洲泌尿外科协会泌尿系统结石病临床指南，高血压不被认为是尿石症的危险因素 ( 27 )。相反，PA可能在肾结石中起重要作用。一些潜在的原因可以解释 PA 与肾结石之间的关联。某些激素控制的钙代谢可能在肾结石的发生中起重要作用。Kabadi ( 28 ) 提到 1995 年首例将肾结石作为 PA 主要表现的病例报告。尿钙排泄增加可能是其原因。谢伊等人。( 29) 讨论了与 PA 相关的复发性钙性肾结石的病例报告，并披露了醛固酮增多症中高钙尿症和低柠檬酸尿症的病理生理学，这可能是复发性钙性肾结石的原因。尽管 PA 与肾结石之间的明确关联尚未阐明，但本研究的目的是阐明 PA 与肾结石在肾结石大小方面的关系。材料和方法2010 年 2 月至 2021 年 3 月，回顾性确定台大医院有高血压病史的 610 名患者，所有疑似 PA 的患者均接受了包括血浆醛固酮浓度（PAC）、血浆肾素活性（PRA）在内的 PA 调查，醛固酮与肾素比率 (ARR) 和腹部计算机断层扫描 (CT)。还对每位患者进行了验证性测试以进行 PA 诊断。收集基本信息，如年龄、性别、BMI、收缩压/舒张压（SBP/DBP）、高血压病程和糖尿病，以及包括钾水平和估计肾小球滤过率（eGFR）在内的实验室数据。此外，PA 患者也分为 BAH 和 APA 队列。最后，使用 CT 确定肾结石的长度（最大直径）、数量和位置。结石的平均亨斯菲尔德单位 (HU) 值是通过计算结石中心和最外边缘的 CT 衰减值的平均值来计算的。在多发结石的患者中，结石直径被认为是每颗结石的总和，而平均 HU 值是每颗结石的平均 HU 值的平均值。所有测量值均由放射科医师计算。分类变量以百分比表示，连续变量以平均值±标准差表示。进行 Pearson χ2 检验以检查分类变量之间的差异，而独立学生 t 检验检查连续变量之间的差异。SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 用于进行分析，p 值 <0.05 被认为具有统计学意义。结果147例肾结石患者，包括原发性高血压组（第1组）44例（23.3%）和PA组（第2组）103例（24.5%），如图所示。表格1, 人口统计特征显示在表 2. 第 1 组的平均年龄为 54.4 ± 12.0 岁，第 2 组为 53.0 ± 11.1 岁，而第 1 组的 31 人（71%）和第 2 组的 61 人（59%）是男性。DM 患者在第 1 组中有 5 人（11%），在第 2 组中有 24 人（23%），而第 1 组和第 2 组中 BMI 水平（kg/m 2）分别为 27.3 ± 6.5 和 25.5 ± 3.7。PA 组的 BMI 水平显着低于原发性高血压组 (p = 0.042)。第 1 组的平均 SBP、DBP 和高血压持续时间分别为 147.2 ± 29.5 mmHg、90.4 ± 19.9 mmHg 和 5.9 ± 5.7 年，第 2 组分别为 154.7 ± 17.7 mmHg、93.2 ± 11.9 mmHg 和 6.9 ± 6.6 年。表格1肾结石患者人数除以原发性高血压和原发性醛固酮增多症。表 2按原发性高血压和原发性醛固酮增多症划分的肾结石患者的人口统计学和临床特征。
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 10 (22), 17 (39), 17 (39) | 34 (33), 42 (40), 27 (27) | | | | | | | | | |
BMI，体重指数；BP，血压；PAC，血浆醛固酮浓度；PRA，血浆肾素活性；ARR，醛固酮与肾素的比率；K、钾；eGFR，估计肾小球滤过率；HU，亨斯菲尔德单位。p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义（以粗体显示）。第 1 组和 54.4 组的平均 PAC (ng/dl)、PRA (ng/ml/h) 和 ARR (ng/dl per ng/ml/h) 水平分别为 36.9 ± 29.0、2.1 ± 2.1 和 222.8 ± 622.4第 2 组分别为 ± 39.6、0.9 ± 4.0 和 527.1 ± 1,533.4，原发性高血压组的 PAC 水平显着低于 PA 组（P = 0.009）。由于少数患者没有分布变量，因此使用了 PAC、PRA 和 ARR 水平的对数转换。PAC、PRA 和 ARR 水平的对数均显示出显着差异，p = 0.001。第 1 组的平均钾水平为 4.1 ± 0.6，第 2 组为 3.5 ± 0.6，PA 组钾水平较低（p < 0.001）。第 1 组的平均结石大小为 4.0 ± 3.3 mm，第 2 组为 6.5 ± 7.2 mm，而 PA 组的肾结石大小明显大于原发性高血压组（p = 0.004）。结石的平均 HU 在第 1 组和第 2 组分别为 223.8 ± 159.6 和 267.7 ± 203.7。虽然没有发现显着差异，但注意到 PA 组的结石大小得分高于原发性高血压组的趋势。如所列表3，将PA组分为BAH组（第3组）和APA组（第4组），然后分别与原发性高血压组（第1组）进行比较。第 3 组和第 4 组的平均结石大小分别为 7.1 ± 8.8 mm 和 6.0 ± 5.5 mm，显示 BAH (p = 0.023) 和 APA (p = 0.028) 组的肾结石大小明显大于原发性高血压组。结石的平均 HU 在第 3 组和第 2 组分别为 295.7 ± 226.5 和 242.5 ± 178.8。虽然没有显示出显着差异，但 PA 组呈现出比原发性高血压组更高的 HU 值趋势。表3结石的大小和 Hounsfield 单位比较原发性高血压与双侧肾上腺增生和产生醛固酮的腺瘤。HU，亨斯菲尔德单位。p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义（以粗体显示）。讨论醛固酮增多症与易患肾结石的高钙尿症和低柠檬酸尿症有关 ( 29 )。醛固酮的生物学作用包括促进钠和水潴留以及降低血浆钾浓度 ( 30 )。由于钙与钠的吸收有关，身体体积膨胀会减少近曲小管对钠的吸收，然后影响钙的吸收 ( 31 )。虽然钙会在远曲小管中被重吸收，但过量的排泄会压倒吸收能力（32）。醛固酮增多症导致容量扩张，抑制近端钠和钙重吸收，然后导致高钙尿症。此外，血清钾的消耗也会影响磷酸盐的重吸收。磷酸盐的减少刺激骨化三醇的合成，然后增强肠道钙吸收或增加骨溶解，导致高钙尿症 ( 33 , 34 )。由于细胞外钾浓度低，钾移出细胞，为了保持电中性，氢移入细胞，提高血液 pH 值并降低细胞内 pH 值。细胞内酸中毒增加近端小管中柠檬酸盐的摄取和代谢，导致低柠檬酸尿 ( 35 , 36）。柠檬酸盐与钙结合产生可溶性复合物，可阻止晶体成核和生长，并导致预防肾结石 ( 35 )。综上所述，上述由 PA 引起的高钙尿、低柠檬酸尿等电解质紊乱可间接引起钙性肾结石增多。原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是一种常见的内分泌疾病，甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素（PTH）。它通常在无症状时被发现，但该疾病总是有潜伏期成为有症状的，导致肾结石、皮质骨丢失和骨折 ( 37 )。升高的 PTH 通过其对骨骼、肾脏和肠道的影响来增加尿和血浆钙水平。在骨骼中，它促进破骨细胞的骨吸收，导致血浆钙升高（38），而在肾脏中，它促进肾小管对钙的重吸收；然而，由于过滤负荷增加，肾钙的排泄通常会超过吸收能力（39）。一项多中心横断面队列研究发现，较高的血清醛固酮浓度与较高的血清 PTH 浓度相关 ( 40 )。还注意到醛固酮和 PTH 之间的正向和双向生理关系 ( 41 )。另一项研究假设长期暴露于醛固酮会激发 PTH，因为盐皮质激素受体在甲状旁腺中表达，导致尿钙丢失。此外，PTH 增强醛固酮对血管紧张素 II 的反应，PTH 受体在醛固酮产生细胞中表达 ( 42）。重要的是要认识到内分泌系统的稳态机制很复杂，每种激素可能不足以单独识别生物学和临床结果。PHPT患者肾结石的生理机制尚未阐明，其主要机制仍需进一步研究。第一个病例报告描述了在诊断 PA 之前双侧肾结石已存在数年的患者 ( 28 )。诊断后，通过螺内酯治疗纠正高血压和持续性低钾血症，随后进行两期经皮肾镜取石术（PCNL），随访 12 年未发现肾结石复发。谢伊等人。( 29 ) 讨论了一位患有 PA 和复发性肾结石的患者，即使使用多种药物，高血压和低钾血症也未能得到很好的控制，因此由于药物治疗失败，患者接受了肾上腺切除术；最后，服药后血压恢复正常，10年没有结石。坦提萨塔莫和弗朗西斯（43) 还介绍了一名先前血压正常、血钾正常、血钙正常的年轻男性，在最初的 CT 成像中患有尿石症，但没有肾上腺异常。三年后，他出现严重的高血压和低钾血症，影像学显示同时发现肾上腺腺瘤和复发性肾结石，腹腔镜肾上腺切除术后高血压得到良好控制。钟等人。( 44) 进行了一项全国性的队列研究，发现患有 PA 的患者比没有 PA 的患者患膀胱结石的风险更高（优势比，1.68；95% 置信区间，1.20-2.34）。可能的生物学证据是醛固酮增加了高钙尿症和低柠檬酸尿症。此外，一些证据表明醛固酮可以影响钙激活钾 (BK) 通道，这对于调节膀胱平滑肌的功能是必不可少的。尽管 PA 被认为是肾结石患者的危险因素，但仍然缺乏关于 PA 发生肾结石风险的数据，因此需要进一步的队列研究。最近对流行病学数据的回顾显示，七个国家的肾结石患病率为 1.7% 至 14.8% ( 45 )。此外，流行率似乎正在上升。在美国，有证据表明肾结石的患病率从 1976-1980 年的 3.2% 上升到 2007-2010 年的 8.8% ( 46 )。在我们的研究中，PA 患者的肾结石发病率接近 24%，高于最近的一篇综述。此外，基于性别、年龄、地理、遗传和许多全身性疾病的发病率存在显着差异。然而，高血压与肾结石发病率的关系仍存在争议。马多雷等人。( 47) 发表了一项前瞻性队列研究，调查了高血压与肾结石之间的关系。经过 8 年的随访，有 KSD 病史与发生高血压的风险增加相关（比值比，1.29；95% 置信区间，1.12-1.41）；然而，高血压患者没有表现出更高的新结石形成发生率（优势比，0.99；95% 置信区间，0.82-1.21）。因此，我们的研究使用原发性高血压作为对照组与 PA 队列进行比较。肾结石的管理取决于症状、大小和位置。是否应该治疗无症状肾结石仍有争议。一项关于无症状肾盏结石的综述显示，平均自发结石通过率和平均手术干预要求分别为 18% 和 20%。此外，62% 的患者在平均 4 年的监测时间内保持无症状（48）。另一项系统评价包括一篇超过 25 年的无症状肾结石文章，并指出结石大小不是症状的可靠预测指标，但干预的需要与结石大小有关。与小于 5 毫米的结石相比，大于 5 毫米的结石的干预风险高 36%（49）。在本研究中，PA 患者的平均结石大小为 6.5 mm，大于 5 mm；因此，需要结石干预的可能性高于原发性高血压患者。几项研究表明，肾结石密度可以预测治疗的成功。平均密度大于 1,000 HU 的结石不太可能通过体外冲击波碎石术 (ESWL) 碎裂，因为结石密度越高，冲击波能量越强，实现碎裂所需的频率越高 ( 50 , 51 ) . 还报告了 750 或 970 HU 的阈值 ( 52 , 53 )。此外，Gücük 等人。（54) 研究了包括 HU 在内的某些参数对 179 名 PCNL 患者结果的影响，并得出结论认为 HU 值是影响 PCNL 成功的独立因素。具体来说，HU 值 <677.5 会使 PCNL 的成功率降低 2.65 倍。虽然较低的 HU 值很容易被激光分解，但这样的石头碎片很难完全收获；此外，密度较低的结石在透视下更难以清晰识别。因此，以上所有原因确实降低了无石率。此外，Gok 等人。( 55) 还研究了截止值为 1,000 的 HU 值对 PCNL 结果的影响。在本研究中，低 HU 组和高 HU 组在 PCNL 成功率方面没有显着差异，但高 HU 组的手术时间和透视时间明显更长，因为崩解高密度结石需要更多时间。我们的研究有几个局限性。首先，这是一项小样本的回顾性研究，因此需要进一步的大型前瞻性研究来证明我们研究结果的有效性。其次，环境、饮食习惯或遗传因素可能会影响结石的形成，但未进行评估。可能会注意到混杂偏差。第三，这是一项对高血压和 PA 患者的回顾性研究，因此我们没有收集尿液中的完整化学分析，因为我们通常不需要检查高血压和 PA 患者的尿液分析。因此，无法确认尿液和血液化学变化之间的一些潜在关联。第四，虽然腹部 CT 证实了肾结石的存在，但未评估生化和放射学相关性。最后，没有评估钾或钙补充剂和利尿剂等药物的影响。尽管存在上述限制，但据我们所知，这是第一个分析肾结石与 PA 之间关系的开创性研究。可为进一步研究提供有价值的结果。结论研究表明，与普通人群相比，PA 患者的肾结石发病率更高。此外，PA 患者的肾结石体积大于原发性高血压患者，包括 BAH 和 APA 亚组。它还揭示了 PA 患者的 HU 值高于原发性高血压患者，尽管没有达到显着性。由于PA患者的肾结石体积较大、密度较高，可能会增加手术难度。有必要对 PA 与肾结石之间的关系进行进一步的全面研究。
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