 患者陈某，40岁男性，2021年9月外院体检发现甲状腺结节TI-RADs 4类，遂前往外院住院治疗（具体治疗方案不详）。 医 法于阴阳 和于术数 案  后患者多次就诊于各个医疗诊所，经过综合治疗（具体不详）后，于2021年11月24日外院复查甲状腺彩超提示：甲状腺右侧叶低回声结节（大小约0.55cm*0.50cm*0.41cm），考虑TI-RADs 4b类，考虑甲状腺乳头状癌（PTC）可能性大（见图1），为明确结节性质行甲状腺结节穿刺活检，病检提示见多核巨细胞及一些异型滤泡细胞（见图2），建议患者手术或随诊，患者及其家属暂定随诊，为求中医中药治疗，于2021年12月29日就诊于我院南桥寺院部内分泌科门诊。  图1  图2 查体：甲状腺无肿大，质地柔软，双侧未触及结节，无压痛，未闻及血管杂音。辅助检查：2021-12-29甲状腺彩超：双侧叶下见低回声结节（右侧大小约为0.3cm*0.4cm*0.4cm，左侧大小约为0.2cm*0.1cm*0.2cm），甲状腺乳头状癌不除外，TI-RADs 4b类（见图3）。降钙素：7.59ng/L。  图3  图4 中医诊断：瘿瘤 西医诊断：甲状腺结节TI-RADs 4b。 医 案 治疗经过   1 2022年1月7日一诊 中医四诊：患者望之有神、表情正常，面色红润，体型适中；行动自如、精神良好、发育正常、营养良好；声音洪亮、言语清晰、呼吸如常、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；诉口苦，下身困重，纳可，眠可，大便稀溏，小便正常。舌暗红苔黄腻，脉弦滑数。 中医辨证：肝郁脾虚，痰热互结，瘀血内生 病机分析：患者中年男性，平素饮食不调，情志不舒。喜食肥甘厚腻之品，入胃则阻碍脾之运化，不能化生精微，积于中焦，痰浊内生，症见下身困重、大便稀溏，苔腻，脉滑。情志不舒则气机郁滞，气郁则肝郁，肝郁乘脾，加重脾失健运，进而湿痰内壅，痰湿内阻，气郁则血行不畅，瘀血内生，气、痰、瘀久聚而化热，流注于胆经，随经脉循行至颈前，聚而成形，化瘿，故见舌暗红苔黄腻，脉滑数，本病病位在颈前，与肝、脾关系密切。 治法方药：以清肝化痰、行气散瘀为法，予以处方：
共14剂，水煎服，每日1剂，每日3次。 方中夏枯草性辛苦寒，入肝胆经，清肝泻火，散结消瘿为君药，菊花、石决明清热平肝，助夏枯草清肝平肝之力为臣药，薏苡仁健脾化湿，与盐橘核、石见穿、浙贝母、胆南星清热化痰共筑消瘿散结，黄芩、黄柏、赤芍清久聚之郁热，生山楂化浊降脂，赤芍、生山楂活血散瘀共为佐使，以上诸味共凑清肝化痰、行气散瘀之功。 2 2022年1月21日二诊 中医四诊：患者望之有神、表情正常，面色红润，体型适中；行动自如、精神良好、发育正常、营养良好；声音洪亮、言语清晰、呼吸如常、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；诉口苦、下身困重缓解、大便稀溏缓解，但诉口干、腹胀。纳可，眠可，仍大便稀溏，小便正常。舌暗红苔薄黄，脉虚滑亢。 中医辨证：阴虚火旺，痰瘀互结 病机分析：患者服药后，诉口苦、下身困重缓解、大便稀溏缓解，但诉口干、腹胀。考虑脾失健运、痰浊内壅得以疏解。现见舌暗红苔薄黄，脉虚滑数，考虑病久体内阳亢、郁热均耗伤阴液，阴液亏损则虚火内生，当下应以清热化痰、滋阴生津为主佐以散结，兼有以祛瘀。 治法方药：以滋阴清热，化痰散结为法，予以处方：
共14剂，水煎服，每日1剂，每日3次。 方中重用浙贝母、牡蛎、昆布、僵蚕、鳖甲消瘿散结，兼有化痰之功；香附、郁金行气解郁，佐以莪术、三七粉共行活血行气祛瘀之效；黄连、黄柏、赤芍泻实热，鳖甲、西洋参清虚火，佐以葛根、百合养阴生津；陈皮性温，理气健脾，防寒凉之品伤胃。 3 2022年3月9日三诊 中医四诊：患者望之有神、表情正常，面色红润，体型适中；行动自如、精神良好、发育正常、营养良好；声音洪亮、言语清晰、呼吸如常、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；诉口干、腹胀明显缓解，纳可，眠可，大便稀溏缓解，夜尿2~3次/日。舌红苔白，脉虚滑亢。 病机分析及调整处方：此诊中患者四诊信息同一诊，考虑患者服药后热象得解，阴液得生，脾胃运化仍受阻，继而痰浊又起。自诉夜尿2~3次/日，考虑内壅之湿热下注膀胱所致，法以“通因通用”。故此诊处方于一诊处方中去掉黄柏，加苦参、茵陈清热利湿兼以利尿，煅磁石助平肝之力，当归活血补血，莪术行气解郁破瘀，共10剂，水煎服，每日1剂，每日3次。中药外治予以中药封包贴敷甲状腺处每日一次，活血祛瘀散结。  4 2022年3月31日 患者为明确治疗效果，于2022年3月31日外院复查甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶隐约不均质回声结节（大小约0.42cm*0.31cm*0.41cm），较前次超声检查缩小明显，结合超声造影考虑TI-RADs 3类（见图5）。 图5 医 案 按语 甲状腺结节是一种临床常见病，近30年甲状腺结节检出率明显增高，研究显示，甲状腺彩超检查获得的甲状腺结节患病率20%-76%，其中甲状腺癌的发病率5%-15%，因起病时多数甲状腺结节偏小，穿刺难度大，良恶性诊断相对困难，亦造成非必要手术率升高。近年来，科室门诊接诊甲状腺结节患者逐年上升，目前因甲状腺结节就诊者达约10%。本案中患者先后多次于外院、我院完善甲状腺彩超，均考虑分类TI-RADs 4b类，乳头状癌。但因结节过小，穿刺后仍不能明确诊断，西医建议患者手术或随诊，患者拒绝手术，于我院南桥寺院部内分泌科寻求中医治疗。甲状腺结节中医病名为瘿瘤，《外科正宗·瘿瘤论》：“夫人生之症，非阴阳五气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，故瘿瘤主要为气、痰、瘀壅结而成，除因外界环境相关外，与情志内生关系密切，现代人工作、生活压力大，饮食不节，肝郁脾虚，日久耗伤气阴，痰瘀热结于颈前，发为瘿瘤。中医治疗以“行散气血”“行痰顺气”“活血消坚”为法，经中医治疗甲状腺结节有缩小可能，故良性的甲状腺结节或怀疑甲状腺癌但诊断困难的甲状腺小节结，寻求中医治疗不失为一个好的选择。 |
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