 医生，您看我明明切了息肉，为什么病理写的是管状腺瘤呢？   医生麻烦看哈，这病理报告的腺瘤是个啥子意思？  医森，我切了肠息肉，病理写得腺瘤，这严重吗？  #@……&**……@#%%#@……&**……@#%%  如果是做过几年内镜的医生听到这些，可能会露出一丝不可描述的笑容，第一，这类问题听到太多次了；第二；内心早已有了成熟的答案。 
图1 腺瘤切除后复查患者与医生的对话 然而，内镜医生是否足够了解“腺瘤”？ 而“腺瘤”患者是否得到了最优的诊断、治疗和随访建议呢？？ 我们不得而知。 我们知道的是，消化界流传着一句话：发现一例早癌，拯救一条生命，幸福一个家庭。 某种意义上来说，腺瘤就是早癌，正因如此，一位内镜医生每次切除肠腺瘤后都自豪地说，“我又拯救了一条生命，幸福了一个家庭！” 有趣的是这句话被讲出的频率，是每天不止一次。 CASE 1 一位70岁女患者，曾经因直肠绒毛状腺瘤并癌变做了外科手术，手术很顺利，患者恢复后也一直定期复查，一年前复查结肠镜发现回盲瓣息肉（病理活检为管状腺瘤），患者虽然咨询了医生，但种种原因下并未及时治疗，今年复查时回盲瓣息肉已经从10mm长到25mm了（图2）。
图2 回盲瓣腺瘤前后对比 对于这个病例，我们要回答好以下几个问题： 1. 之前直肠发现的是绒毛状腺瘤并癌变，再复查发现回盲瓣是管状腺瘤，这两个都是腺瘤吗？应该怎么区分？ 2. 为什么长这么多息肉，长这么多息肉是一种病吗？ 3. 当时的种种原因是什么？是不是说有些腺瘤可以不切除的？ 4. 管状腺瘤已经25mm大了，什么时候变成癌？ 绒毛状腺瘤、管状腺瘤怎么区分？ 结直肠腺瘤又称为普通型腺瘤，指与结直肠癌的发生关系密切的癌前病变，经由经典的“腺瘤—腺癌”途径癌变。 按照病理类型可分为管状腺瘤（绒毛结构成分少于25%）、绒毛状腺瘤（绒毛结构成分超过 75%）和管状绒毛状腺瘤（绒毛状成分在 25%~75%之间），以绒毛状腺瘤癌变率最高，管状腺瘤最低。 在低危人群中管状腺瘤占比为64.9%，而高危人群管状腺瘤仅占37.6%！（高危人群指有以下之一者：①≥5个腺瘤；②至少1个≥20mm的腺瘤；③≥2个腺瘤，其中至少1个为≥10mm或高级别异型增生或锯齿状病变。） 与普通型腺瘤相对的，进展期腺瘤有确切的癌变风险，多用于结直肠癌筛查项目中比较筛查效能，后者需要满足以下1条或多条特征：①长径≥10mm；②绒毛状或管状绒毛状腺瘤；③有高级别异型增生。 为什么长息肉？多发息肉是病吗？ 好长息肉其实是遗传因素和环境共同作用的结果，其中的环境既包括了所处的生活环境还包括了个人的生活习惯。 如果结直肠腺瘤性息肉超过100枚则称为腺瘤病，常以家族性腺瘤性息肉病（FAP）最为典型，其为常染色体显性遗传病，由APC抑癌基因突变所致，其中的息肉在组织学上几乎均为腺瘤，发展为结直肠癌的风险几乎为100%。 实际上，FAP隶属于遗传性结直肠癌，而遗传性结直肠癌分为非息肉病性结直肠癌（林奇综合征和家族性结直肠癌X型林奇样综合征）和息肉病性结直肠癌（FAP、MUTYH基因相关息肉病、遗传性色素沉着消化道息肉病综合征Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉综合征、锯齿状息肉综合征），由于伴有突变基因，其发病和进展特征各有特点。 腺瘤是不是都要切除？ 恶性肿瘤的发生往往带来不佳的预后，而结肠镜下切除息肉正是从良性腺瘤到恶性腺癌的发展过程中的重要阻断方式。1982年全国结直肠癌协作组病理专业会议提出了统一的息肉分类，虽然几经改良，但核心分类方法仍为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。 非肿瘤性息肉如炎性息肉、增生性息肉（其实归属于良性锯齿状病变）并不是我们切除的目标。此类息肉不切除可以节约医疗负担，也能避免并发症出现的风险；而切除此类息肉后丢弃标本，也能节约病理医生的工作负担。但是临床医生面临的问题在于，病理诊断才是金标准，如何在切除取得病理前得到准确识别。虽然有电子染色、放大内镜、细胞内镜、人工智能等更精细的辅助识别手段，但仍缺少共识性意见。 肿瘤性息肉，包括结直肠腺瘤、进展期腺瘤、腺瘤病等，基于腺瘤-腺癌癌变途径的认识与结直肠癌分期及生存率的关系，我们知道越早处理肿瘤性息肉，患者生存率越高；而越晚处理肿瘤性息肉，则越可能影响患者生存率（图3）。早期处理腺瘤成为结直肠癌的重要预防策略，结肠镜筛查及早期处理也是获得更优生存率的最佳武器。
图3 腺瘤-腺癌的癌变途径及其与生存率的关系（图片来源于网络） 腺瘤什么时候变成癌？ 这涉及到结直肠癌发病机制，但凡没有消灭的疾病，其机制一定是非常复杂且不完全明了的。而我们已知的确切途径也是有限的： 经典的“腺瘤——腺癌”途径：占腺癌发展的85%以上，也就是从腺瘤发展为异型增生到癌变，这个过程平均5-20年不等的疾病发展期。 锯齿状病变指一组以上皮锯齿状结构为特征的病变，包括增生性息肉、增生性息肉病、广基无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）、传统锯齿状腺瘤（TSA）。一般认为SSA/P和TSA可通过锯齿状途径癌变，需要强调的是，锯齿状途径进展为癌变的速度比“腺瘤—腺癌”途径更快。 炎症性肠病IBD相关异型增生，是评估IBD患者恶变危险度的标志。结肠镜遗漏或未处理的低级别异型增生5年内进展为高级别异型增生或癌的风险高达54%，而相应的高级别异型增生5年内癌变率高达40%~90%。而与散发性结直肠癌相比，其具有年轻起病、多灶性病变的特点。
CASE 2 另一位60岁患者，四年前曾行直肠息肉切除，病理为管状绒毛状腺瘤，但是患者一直没有复查追踪，直到大便出血，直肠刺激症状明显才来就诊，结肠镜发现上次切除后瘢痕周边已经长了30mm以上的新生物（图6）。 对于这个病例，我们要回答好以下问题： 医生，我的结直肠息肉切除以后就万事大吉了吗？ 答案肯定是否定的。 那么我还需要做什么呢？ 需要定期复查肠镜呀~ 腺瘤切除后什么时候复查？ 太早复查结肠镜增加医疗资源的浪费和患者的痛苦，但太晚复查可能增加风险，什么时机是合适的呢？我们首先要认识以下两点： 第二点，腺瘤、腺癌和时间有什么关系？随着时间的延长，腺瘤及各种途径下癌变的风险会随着监测时间显著增加。 在上述两点认识的基础上，我们在之前的文章里已经详细提供了管状腺瘤切除后复查监测和随访时间，请点击移步详读：美国总统大肠息肉证实为管状腺瘤！切除以后还会再发吗？这几点一定要知道！ 2022年4月，英国一项大规模的研究给了我们新的警示，即高危人群腺瘤切除术后3年、4年和5年复查结肠镜，发现结肠癌的风险分别为术后1年半复查的1.54倍、4.44倍和5.80倍！ 参考文献 5.中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识. 2022年 中华消化内镜杂志. 6.中国结直肠肿瘤综合预防共识意见(2021 年,上海) 胃肠病学. 7.中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京） 中国肿瘤. 8.中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）中华医学杂志. END |
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