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成都中医药大学附属医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周六。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。 上一期栏目回顾了心力衰竭定义的历史演变，其中，舒张功能不全与LVEF降低在心衰诊断及分类中起最为重要的作用。但实际上，相对于LVEF下降，左心室舒张功能不全的认识相对不足，对射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊治研究也相对缺乏。笔者认为，目前对于舒张功能不全的认识，实处于'不足、不规范及过度并存'这样一个尴尬境地。准确借助超声对舒张功能进行评估，是正确诊治舒张功能不全的前提。 一、舒张功能不全评估存在的问题 1、部分超声诊断医生评估舒张功能不全所使用的指标过于简单，这与缺乏规范化的超声心动图培训有关。比如，部分医生会将二尖瓣前向血流的E峰/A峰比值作为舒张功能评估的单一参考指标，凡遇E峰＜A峰者即在报告中描述'左室舒张功能降低'，忽视了E峰、A峰实际测值大小与组织多普勒的使用。对于年龄大于50岁者，E峰＜A峰者并不在少数，其比值的变化可能是随年龄增加的一种'退行性变'，是'生理性衰老'，未见得一定有病理意义。 正是对舒张功能不全的临床价值及诊断指标缺乏全面了解，才导致'左心室舒张功能降低'的诊断过于泛滥。 2、临床医师不能正确解读舒张功能不全的意义，对左心室充盈压、顺应性等指标的理解过于含糊，对诊断过于泛滥的'舒张功能降低'理解也不够透彻。实际上，临床中'HFpEF''射血分数中间值的心衰（HFmrEF）'并不少见，但此二类心衰的临床诊断却鲜见，能根据超声报告将心衰进行分门别类者，现阶段仍不多见。多数'HFpEF''HFmrEF'仍按照'HFrEF'的诊断方案来治疗。 二、如何分门别类地评估舒张功能 1评估指标 前面已经提到，部分超声医师在评估舒张功能时所采用的指标过于简单，甚至仅了解二尖瓣E峰、A峰，对于其他超声指标的原理、优劣均不甚了解。下图列举了当前超声指南所提到的有关舒张功能评估的各项指标及其临床应用。 ASE指南中推荐用于识别舒张功能不全的四个指标及其临界值分别是：二尖瓣瓣环的e'速度（室间隔e'＜7 cm/s，侧壁e'＜10 cm/s）、平均E/e'＞14、左房容积指数＞34 mL/m2 、三尖瓣反流（TR）峰值流速＞2.8 m/s。若两者以上均未达到临界值，提示左室舒张功能正常；而两者以上均超过临界值，提示左室舒张功能异常；如果恰好两者未达到临界值，则结论不可确定。
（点击查看大图） 图1. 用于舒张功能评估的超声指标 2评估流程 对于HFrEF患者而言，往往同时合并舒张功能不全，其临床诊断和治疗相对成熟。对于射血分数正常者而言，若要确定是否心衰，其舒张功能便是重要参考指标。图2列举了对射血分数正常者，舒张功能评估的超声流程。综合考虑临床和二维图像数据之后，在左室射血分数降低和正常的心肌疾病患者中，评估左室充盈压以及左室舒张功能分级的流程见图3。
图2. 射血分数正常者舒张功能评估的超声流程
图3. 综合考虑临床和二维图像数据的左室舒张功能分级流程 3舒张功能不全的常见分级 舒张功能的评估是临床热点也是难点，有关舒张功能分级或分型的报道在不同文章中大同小异。图4为ASE指南所列举的根据不同左室舒张功能所得的左室松弛、充盈压和二维及多普勒结果，该指南将舒张功能分为正常与I-III级。既往文献（图5）也曾将其描述为正常、舒张受损、假性正常化、限制性充盈障碍（又分为可逆及不可逆）。描述略有不同，但均非常细致，体现了各种舒张功能不全的血流动力学变化。但遗憾的是，在超声报告中很难见到类似描述，而是笼统地描述为'舒张功能降低'。
图4. ASE指南关于舒张功能的分级
图5. 舒张功能不全的另一种常见描述方法 4不同常见疾病舒张功能不全如何定义 （1）肥厚型心肌病：推荐采用评估舒张功能的指标为平均的E/e'比值（＞14）、左房容积指数（＞34 mL/m2） 、肺静脉心房逆向流速（Ar-A波持续时间的差值≥30 ms）和CW测得的TR峰值流速（＞2.8 m/s）。这些指标在有无血流动力学梗阻的情况下均适用，但若合并中度及以上的二尖瓣反流（MR），则只有Ar-A波持续时间的差值和TR峰值流速可以用来评估左室舒张功能。 若上述指标一半以上达到临界值，则提示左房压（LAP）增高，左室舒张功能不全Ⅱ级；若上述指标一半以下达到临界值，则提示LAP正常，左室舒张功能不全Ⅰ级；若上述指标中恰好一半未达到临界值，则不能评估LAP；若只有1个指标可获取，不建议评估LAP；若二尖瓣血流模式为限制性充盈，且二尖瓣瓣环速度显著减低（室间隔e'＜7 cm/s，侧壁e'＜10 cm/s），则提示左室舒张功不全Ⅲ级。 （2）限制型心肌病：早期患者，左室舒张功能不全通常为Ⅰ级，随着疾病进展，左室舒张功能不全进展为Ⅱ级；晚期患者，左室舒张功能不全可为Ⅲ级，其特征性表现为二尖瓣流入道血流E/A值＞2.5，E峰DT＜150 ms，IVRT＜50 ms，室间隔和侧壁e'速度减低（3-4 cm/s）。缩窄性心包炎患者室间隔e'速度通常大于左室侧壁e'速度，或称为瓣环倒置，故对于缩窄性心包炎患者，不应采用E/e'评估左室充盈压。 （3）瓣膜性心脏病：二尖瓣狭窄使左室充盈压的评估更具挑战性，但IVRT、 TE-e'和二尖瓣流入道在舒张早期和舒张晚期的峰值流速（E峰和A峰）在平均LAP的半定量估测中有一定价值。对于LVEF正常的中重度MR患者，Ar-A时间差和IVRT/ TE-e'比值可以用于左室充盈压的评估，而E/e'仅适用于LVEF降低的中重度MR患者的舒张功能评估。对于不合并严重二尖瓣钙化的主动脉瓣狭窄患者，该指南推荐的左室舒张功能评估的常规指标均适用。对于急性或慢性重度AR患者，二尖瓣提前关闭、舒张期MR、左房扩大、平均E/e'＞14和TR峰值流速＞2.8 m/s，可提示左室充盈压增高。 三、小结 （1）超声检查中应常规评估左室舒张功能，尤其对存在呼吸困难症状或诊断为'心力衰竭'的患者。但现阶段评估指标不应过于'简单粗暴'，应参考二维及多普勒等多种超声指标。 （2） 临床报告应该进行左室充盈压评估和左室舒张功能不全分级，不能简单描述为'舒张功能下降'。 （3） 不同疾病者舒张功能评估流程类似，但具体参考指标却存在差异，因此，在舒张功能评估中，应尽可能做到分门别类、个体化、规范化。 下一期节目，孔医生将和大家分享“瓣膜狭窄超声报告解读的常见误区”这一话题，敬请期待！
孔令秋医生
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