最常见的腱鞘炎，该如何诊断治疗？

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎又叫「扳机指」「弹响指」，是由于屈肌腱通过相对狭窄的腱鞘时出现卡锁，屈伸受限，伴有弹响，患者疼痛，生活质量也受到影响。

发病机制

图源：DOI: 10.1016/j.jhsa.2005.10.013

手指狭窄性腱鞘炎的发生，主要因为 A1 滑车的纤维软骨化生使得腱鞘变窄。不断的机械性撞击导致肌腱嵌顿，屈伸功能受限。

临床表现

扳机指患者最初主诉一个或多个手指在屈曲时发生无痛性弹响、卡锁或交锁。疼痛局限在掌指（metacarpophalangeal，MCP）关节掌侧并放射至手掌或手指远端。描述病情时，患者可能会摩擦手掌肌腱处或展示绞索现象。

患者因疼痛或交锁长期不愿意完全屈伸手指，最终会导致近端指间 (proximal interphalangeal，PIP) 关节出现继发性挛缩。

诊断标准

①起病缓慢，有手部劳损病史，以拇指、中指、环指多见；

②有局部疼痛、活动受限、弹响或交锁现象；

③抗阻实验阳性。

严重程度

Ⅰ 度：疼痛、A1 滑车处有压痛，既往手指有嵌顿史，现已缓解；

Ⅱ 度：嵌顿，但患者能够主动伸直手指；

Ⅲ 度：嵌顿，需要被动伸直手指（ⅢA），或者需要被动屈曲手指（ⅢB）；

Ⅳ 度：嵌顿，近侧指间关节（PIP）有屈曲挛缩。

非手术治疗

1、药物治疗：

口服药物主要以非甾体抗炎药为主，短期较快速的缓解疼痛效果尚可，但无法缓解功能受限。

2、夹板固定：

A、MCP 阻断夹板；B、远端指间夹板。图源：Doi:10.1197/j.jht.2008.05.001

夹板固定是一种常用的保守治疗方法，旨在限制肌腱滑动，为炎症缓解提供时间。

将掌指关节固定在略微屈曲位，一般需要 3 ~ 6 周。病情较轻时，可将患指与毗邻的正常手指固定在一起限制屈曲。

3、封闭治疗：

图源：Doi:10.12788/jfp.0239

经 4 ~ 6 周的保守治疗 (如夹板固定) 症状仍未缓解的，可以采用激素、利多卡因联合封闭治疗。建议在肌腱隆起处呈 45° 注射于腱鞘内。

最多可注射 3 次，绝大多数患者注射一次即有显著缓解，50% 的患者预期可持续缓解 12 个月以上。

4、体外冲击波疗法（ESWT）：

ESWT 旨在刺激人体的自愈机制，为拒绝手术、注射的患者提供一种选择。

手术治疗

1、切开松解

A、图示显示手术暴露的解剖和表面标志；B、三种用于松开扳机指的切口技术: 纵向 (左)、斜向 (中) 和横向 (右)。图源：DOI:10.5435/jaaos-d-19-00614

切开松解是扳机指的手术金标准。

图源：DOI：10.12788/jfp.0239

在距患指基部最近的掌横纹处 A1 滑车上方或近端切开一个 1 ~ 2 cm 小切口，钝性剥离至屈肌腱水平。

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图源：DOI:10.1016/j.jhsa.2005.10.013

开放入路能够最大限度避免指神经血管束损伤，还可以直观地探查肌腱活动情况，以确定 A1 松解是否成功。

2、经皮松解

保持切割针在屈肌腱鞘的中心位置，在 A1 滑车的近端，由近及远（或由远及近）松解滑车，避免损伤神经血管结构。

经皮松解进针点：

图源：DOI：10.1016/j.jhsa.2005.10.013

• 示指: 豆状骨桡侧缘与食指近侧指横纹中心连线，该线条与近侧掌横纹的交点处。

• 中指: 指腹中轴线远侧掌横纹交点。

• 环指: 指腹中轴线远侧掌横纹处。

• 小指: 舟状结节尺侧缘与小指近侧指横纹中心连线，该线条与远侧掌横纹交点处。

• 拇指: 在拇指中轴近侧指横纹处。

小结

A1 滑车的经皮松解和开放性手术松解均有效，复发率仅为 3% 左右，具体术式的选择则需要根据病情的严重程度、患者的接受度、视具体情况个体化治疗。