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一起来看看个体化治疗高血压的新趋势~
高血压是常见的心血管疾病之一，高血压患者常常合并有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。目前任何药物均不可能彻底治愈高血压，患者需要长期服用降压药物维持血压处于正常水平，才能最大程度减少高血压相关的靶器官损害，以达到最好的生活状态。
但是在临床工作中我们也会发现，降压药物林林总总，患者的降压药物搭配方案也各不相同，那么如何选择药物才能最大程度地控制好患者的血压呢？在2022东方心脏病学会年会上，唐都医院赵连友教授就《个体化联合用药治疗高血压的临床价值》进行了讲解，一起来学习吧！
为什么高血压的控制率低？
调查数据显示，中国高血压控制率低于世界水平。那么中国的高血压控制率为什么低呢？这是一个值得思索的问题。
这固然是社会、医生、患者三方面因素共同造成的，但有一个突出的问题就是：中国高血压患者在药物治疗上应用联合用药比例很低！
图1 中国高血压控制率仅为11.1%，远远落后于发达国家
《2018年中国高血压防治指南》指出：联合应用降压药物是治疗高血压基本方法。目前认为：联合用药是血压达标的基石。同时多篇指南指出:为达到目标血压值绝大部分患者需要2种或以上降压药物联合治疗。
目前国内外均提倡联合用药治疗，其降压目标如下：
高血压一般患者:BP<140/90mmHg；
高血压伴冠心病:BP<130/80mmHg；
高血压伴糖尿病:BP<130/80mmHg；
高血压伴肾脏病:BP<130/80mmHg；
老年人高血压病:BP<150/90mmHg。
降压是硬道理，达标是硬任务，控制率是关键！
联合用药个体化治疗高血压的优势
1、有效的控制高血压，提高血压达标率
联合用药疗效大于单药，增强降压效果30%以上；单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。
单药治疗只能干预一种升压机制，而联合用药治疗高血压可干预多种降压机制。我们可以发现单药治疗药物剂量加倍，血压降幅增加不明显，而每增加一种作用机制不同的药物，血压降幅增加10/5mmHg。
美国北加州凯撒医疗集团（KPNC）高血压登记研究显示：联合用药(或单片复方)可提高血压控制率。美国KPNC高血压计划的结果显示，从2001-2009年近十年间，SPC处方的百分比从不到1%增加到27.2%，血压达标率相应的从44%升高>80%。
2、有效减少不良反应，提高了服药依从性
图2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
+噻嗪型利尿剂（HCTZ）发生
任何与药物相关不良反应的病人百分比
钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂（CCB）联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降低下肢水肿发生率的安全性研究和CCB联合ACEI减少干咳发生率的安全性研究结果均显示联合用药时与药物相关不良反应的发生率有所下降。
3、有效保护靶器官，减少心血管并发症
联合用药比单用药逆转左室肥厚效果好。相比于氨氯地平或贝那普利单药治疗，两者联合能更有效控制患者24h血压，左心室质量指数降低的幅度也更为明显，更好地逆转左心室肥厚，动脉的扩张性能增加更多。
联合用药增强了服药依从性，保护了脏器，与降低心血管事件密切相关。小剂量2.5mg/10mg氨氯地平/贝那普利治疗8周，降压效果和血压控制率较单药效果好，血压控制率高达83.8%。
联合用药增强了服药依从性，保护心脑肾等脏器，最终降低心血管事件发生率，减少冠心病、心肌梗死及脑卒中致残率和死亡率。
4、有效提前血压达标，缩短血压达标时间
美国180个研究中心文献报道：观察106621例患者，自由联合治疗组269天血压达标，单片复方制剂（SPC）治疗组195天血压达标，SPC治疗组比自由联合治疗组达标缩短了74天。
单药联合和SPC用药达标率和时间比较：881例研究结果显示治疗不同月份SPC达标率明显提高，治疗6个月后节省血压达标时间20%。
5、有效降低药物成本 减少患者医疗费用
单片固定复方制剂费用比自由联合费用明显减少。
联合用药个体化治疗高血压的原则
1、不同作用机制药物的联合
高血压发病机制极其复杂，有多种途径引起高血压。一种药物只能解决一个机制，所以降压效果不好。采用二种以上的作用机制不同的药物才能达到有效的控制血压的目的。
图3 高血压发病机制
2、相互减轻或抵消副作用的药联合应用
3、增加降压疗效的药物联合
两种联合药物能起到相互增加降压效果即1+1>2的疗效，并能抵消相互间副作用。
ACEI联合HCTZ:ACEI抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）系统，降低外周血管阻力，HCTZ能减少血容量，二者疗效互补，提高了降压效果。
CCB联合ACEI:减少外周阻力，还有排钠作用，CCB与ACEI联合应用具有排钠、减少血容量，降压效果叠加作用。
联合用药个体化治疗高血压的选择
1、SPC个体化治疗高血压方案(1)：CCB+ACEI/ARB。
适应症：高血压伴心梗后心绞痛；高血压伴高血脂症患者；高血压伴有糖尿病患者；高血压伴左室肥厚患者；高血压伴肾功不全患者。
作用机制：二者均减少血管阻力，协同降压作用；CCB引起交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消;且二者对脂糖代谢无影响。
方案评价：为广谱的抗高血压药物组合，适应症广，降压效果确切，达标率高。适用于高血压合并糖尿病及高血脂患者、高血压合并肾功不全患者。但ACEI类药物咳嗽发生率不一。
2、SPC个体化治疗高血压方案(2)：ACEI/ARB+HCTZ。
适应症：高血压合并心功能不全者、老年高血压、难治性高血压、高血压合并脑血管病。
作用机制：ACEI/ARB抑制RAS，降低外周阻力，HCTZ可减少血容量，二者疗效互补。HCTZ引起RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被ACEI/ARB抵消。
方案评价：HCTZ长期使用会引起脂糖代谢紊乱；降压效果肯定，能减少心血管事件；高血压合并心功能不全者适用。
3、SPC个体化治疗高血压方案(3)：CCB+HCTZ。
适应症：高血压合并心功能不全者、盐敏感性高血压患者、高血压合并脑血管病患者、老年高血压患者。
作用机制：CCB减少外周阻力，还有排钠作用，CCB与HCTZ联合排钠，减少血容量降压具有叠加作用。
方案评价：DHP类CCB和HCTZ均可激活交感神经和RAS，血压可能有反跳现象，不是最好方案。且需注意电解质的变化，及时纠正电解质失衡。需密切观察病情的变化，及时调整治疗方案。
4、SPC个体化治疗高血压方案(4)：CCB+β-RB。
适应症：高血压合并冠心病、心绞痛患者；高血压合并心率增快患者；中青年高血压患者。
作用机制：CCB扩张小动脉，降低血管阻力，排钠和减少血容量；β-RB具有负性心率和负性肌力作用，减少心输出量，能抵消CCB引起交感神经兴奋作用。
方案评价：降压效果肯定；影响血糖代谢，高血压合并脂糖代谢异常者慎用；β-RB能消除CCB引起的交感兴奋的作用。
5、SPC个体化治疗高血压方案(5)：CCB+ACEI/ARB+HCTZ/+β-RB。
适应症：重度高血压患者、顽固性高血压患者。
作用机制：CCB阻滞钙离子内流，扩张动脉；ACEI抑制RAS活性；HCTZ减少血容量，具有排钠作用；β-RB减慢心率，抑制交感神经活性。
方案评价：多种降压机制药物组合，有较强降压效果。能减轻或抵消相互之间的副作用。
药物联合应用需注意的问题
1、不宜联合应用的药物
同类不同品种药物不联合应用，因为其疗效不互补。相同作用机制不同种类药物联合后疗效增加不明显，而副作用反而增加。如尼群地平+硝苯地平、依那普利+卡托普利。
2、副作用叠加的药物不能联合应用
β-RB+NDHP-CCB(倍他乐克+硫氮卓酮)，二者均具有负肌力作用，影响心脏功能；保钾利尿剂和ACEI(氨苯喋啶+依那普利)二者均具有增高血钾的作用，影响电解质的代谢。
3、联合用药体现个体化需评估患者病情：
① 合并其他危险因素？
② 有无靶器官的损害？
③ 有无相关疾病发生？
④ 高血压类型及程度？
总
结
唐都医院赵连友教授指出：SPC降压药物是个体化治疗高血压的新趋势。因为高血压个体化应用SPC治疗是提高高血压控制率重要的方法，也是保护脏器重要的措施，更是降低心血管疾病致残率及死亡率的重要对策。如何应用好SPC需要熟知高血压的病理机制，还应明确各类降压药物的药理作用，你学会了吗？
