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第一节概述 脾胃肠病是指在感受外邪、内伤饮食、情志不遂、脏腑失调等病因的作用下，发生在食管、脾胃、肠道的一类内科病证。常见病有胃痛、腹痛、呕吐、泄泻、便秘等。脾、胃、肠的生理功能：脾主运化、主生血、主统血、主思虑，其运化功能包括运化水谷精微物质，灌溉五脏及四肢百骸，运化水液，促进水液的吸收及运转。胃主受纳腐熟水谷，与脾共同参与饮食的消吸收、代谢，传入大肠进一步消化，泌别清浊，水谷精微在脾的作用下，升清上输于肺，由心肺布散全身，食物残渣转输下传至大肠，吸收水分，形成糟粕，排出粪便。脾、胃、肠如出现病变，功能失调，主要表现为运化、腐熟水谷、传导三方面的损伤，出现胃痛、纳呆、呃逆、腹痛、呕吐、泄泻、便秘等证。 一、病因病机 （一）病因 1.外感邪毒 感受寒邪，或脘腹受凉，寒邪内客于胃，或过服寒凉药物，或恣食生冷，寒邪伤中，胃腑受寒，而成胃痛、腹痛、呕吐、泄泻。 2.湿邪困脾 冒雨涉水，或久卧湿地，或恣食生冷肥甘厚味，致湿邪内阻，湿郁困脾，脾失健运，而成泄泻。 3.食滞肠胃 暴饮暴食或饮食不节，食滞肠胃，损伤脾胃，运化失职，发为呕吐、泄泻等证。 4脾胃虚弱 素体脾胃虚弱或病久、饮食劳倦，损伤脾胃，脾胃虚弱，中气不足，失于濡养致胃痛、腹痛、呕吐、泄泻。 5.脾阳虚衰 素体阳虚或脾病日久伤阳，或过服寒冷伤中，或肾阳不足，不能温煦脾胃，中脏虚寒，脾阳不足，而成泄泻、胃痛、腹痛、呕吐等证。 6.胃阴不足 素体阴虚或热病日久，损伤津液，或久泻久痢，或吐下太过，津液耗伤，或过食辛辣香燥，损伤胃阴，胃失濡养而成胃痛、呕吐等。 7.肝气犯胃 忧思恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄条达，横逆犯胃，致胃痛、泄泻等病证。 （二）病机 脾胃为后天之本，胃为气血水谷之海。脾胃同居中焦，脾主运化，主升清，脾为湿土，喜燥恶湿，为阳；胃主受纳腐熟，通降为顺，胃为燥土，喜润恶燥，为阴。气血生化、水精之输布，皆赖于此。脾胃互为表里，生理相互联系，脏腑合和，润燥相济，升降协调，阴平阳秘，气血生化源源不绝；病理相互影响，若脾胃运化功能失调，气血精微无以生成，脏腑四肢百骸失于濡养，清浊不分，升降失调。清气不能上输头面，布散全身，则头晕乏力，中气下陷则久泻脱肛，内脏下垂，浊阴不降，上逆致呕吐、恶心、嗳腐吞酸、呃逆、嗳气、食少、腹胀、泄泻。 阳气是人体生长、发育、繁殖之根源，阳气充盛则机体生机旺盛，阳气虚衰，人体生机亦随之而衰。五脏六腑生理功能活动的发挥正常，有赖于阳气的温煦、气化、蒸腾作用才得以生生不息；十二经脉运行、阴血津液的布散均有赖于阳气的激发、推动才得以循环往复，周而复始。 卢崇汉认为：“阳气乃人体生命的活力，人体阳气存则生，失之则死。”脾、胃、肠功能也如此。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾运化功能包括运化水谷精微物质，脾的运化功能越强健，脾之阳气越旺盛，精微物质生成得以保证，机体营养充足，有足够的物质基础，而如果脾气虚，脾阳木足，中脏虚寒，运化失调，则精微物质的生成、布散失调，消化吸收功能障碍，水液代谢异常，聚生水湿，生痰生瘀，发生腹胀、腹泻、纳呆食消瘦、肥胖、水肿等诸多证候。脾主气血，《灵枢·决气》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”脾气旺，则精微上输布于肺，达心化赤而成血，气血丰沛，濡养脏腑则目能视，耳能听，鼻能嗅，脑能思维；脾气旺，方能统摄血流，使血行于脉道之中而不外溢出脉外而出血，避兔吐血、便血、崩漏等证的发生。如脾气郁结，脾运失常，气血生化乏源，心失所养，导致头目昏眩、健忘、心悸气短。胃为六腑之一，与脾胃同居中焦，为表里络属关系，胃主受纳，为“水谷气血之海”，是机体营养之源泉。胃之受纳功能强健，胃气盛则机体的气血化源充足，脾胃功能正常发挥，脾胃运化受纳功能协调有序，脾之清气能升，浊阴能降，共同完成饮食受纳、腐熟、消化、吸收功能。二者任何个方面出现失调则易相互累灸，影响正常生理功能，出现纳呆不思食，呕、泻或多食善饥、食后作胀、消瘦、乏力等症。肠（大、小肠）接受胃之传递食物，泌别清浊，使精微、水液、糟粕各行其道，使二便正常。阳气虚衰，肠之“受盛”功能失调，不能分辨“清浊”，影响脾输布精微，二便的传送与排泄失常，则出现便秘或泄泻或小便异常。另外，脾胃肠阳气健旺还有赖于肾气“少火”温煦，方能发挥正常生理功能，如肾阳虚衰，则生脾胃肠诸病。 李中梓《内经知要》中说：“阴主内守，阳主外护，阳密于外，则邪不能相侵，而阴得以固于内也。”阴精能在内营养内脏，有赖于阳气的固密卫外功能，阳气不能固密，不能御邪于外，则外邪可入侵机体，损害脏腑，致脏腑气机紊乱而致病。人体阳气，自生命开始之时起，贯穿生、长、壮、老、已的全过程，脾胃肠病的发生也与阳气虚衰息息相关。当然如阴阳失衡，阳气偏盛，耗伤阴液（胃阴、肠阴），胃失濡养，肠失濡润，可致胃脘灼热疼痛，腹痛绵绵，口干口苦，呃逆干呕，反酸嘈杂，呕血便血，大便干结等病。 二、治疗方法 （一）扶阳法治疗脾胃肠病的原则 温阳扶正，治病求本。郑钦安认为阳虚有上、中、下三焦之分，真阳或不足于上，真阴之气即盛于上而成病，用药即当扶上之阳以协于和平；真阳或不足于中，真阴之气即盛于中而成病，用药即当扶中之阳以协于和平；真阳或不足于甲，真阴之气即盛于下而成病，用药即当扶下之阳以协于和平（《医理真传·卷二》）。治疗以扶阳温中为法则，张仲景《伤寒论》所选之方，在上者，用桂枝汤（桂枝汤或桂枝加味汤）以扶心附；在中者，仲景用建中（大、小建中汤）、理中（理中汤或附子理中汤等以扶脾阳；在下者，仲景用四逆（四逆汤或大、小回阳饮等）、白通（白通汤或白通加味汤等）以救肾阳（《医理真传·卷四》）。脾胃居于中焦，是人体气机升降出入运动的枢纽，脾之清阳升与胃之浊阴降，二者是对立统一的，清阳升，有利于浊阴降；反过来，浊阴降，有益于清阳的升发。脾清气升，胃浊阴降，二者协调正常，则中焦气机转输畅达，平衡无虞。如升降失常，脾阳不升，脾虚气陷侧致久泻、便血、脱肛，治当补气升阳；如脾胃内伤，浊阴不降，而呕吐、嗳气、呃逆，水津不布，肠失润泽而大便秘结，治当以降浊为主，佐以升阳，调节升降；气滞中焦，气机壅滞，清浊不别，上下升降失调则胃痛、呕吐、泄泻、脘痞，治当和胃通腑，降气泄浊，使清升浊降，恢复气机枢纽职能。若久病脾胃气虚，升降失调，致水火不济，心肾不交，惊悸、失眠、梦遗等，治疗以甘温扶阳，调节升降，使水火相济，心肾相交。脾胃升降失常，常常以脾阳不升为主，故治疗以升清阳为主，辅助以降浊阴。 （二）扶阳法治疗脾胃肠病的辨证要点 1.注意辨别主症，把握本质 在诸多临床表现中，主症能反映疾病病性的本质，对病情发展起主导作用，均具有特征性的临床症状表现，有助于准确认识疾病特征，把握疾病本质及转化规律。如泄泻，黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，为脾阳虚；形寒肢冷，腰膝酸软，为肾阳虚；晨起腹痛即泻，腹部冷痛，得温痛减，形寒肢冷，腰膝酸软，不思饮食，为脾肾阳虚。 2.结合四诊，全面分析 辨证过程中要注意尽可能全面收集病史、症状、体征、舌脉变化，了解疾病发生的来龙去脉，有利于全面系统认识疾病，准确辨证，从而正确治疗。如泄泻中之久泻，说明病程长。泻下清稀、完谷不化、腹部畏寒、喜温喜按、乏力、形寒肢冷为脾肾阳虚之泄泻，治疗重在温肾健脾，涩肠止泻。而如果泄泻清稀，甚则如水样，兼见腹痛肠鸣，脘闷食少，舌淡，苔白腻，脉濡缓，为外感寒湿困脾之泄泻，治疗重在淡渗利湿，佐以疏风散寒。 3.辨别疾病病性，虚实寒热 如久泻不止，泄泻清稀，完谷不化，舌淡，脉沉迟，多属于寒证，宜温中健脾止泻。如泻下急迫，泻而不爽，臭秽，口干渴，肛门灼热为湿热泄泻，属于实证，宜清热燥湿止泻。辨明寒热虚实本质，为辨证施治奠定基础。 4·确定病位 在疾病辨证治疗过程中，诊断疾病、判断疾病虚证的同时还要确定病位之所在，在脏在腑，有无累及其他脏腑。只有正确认识了疾病是如何发生、如何演变，深浅、发展趋势如何，拟定治则、治法、方药时才具有针对性，做到事半功倍，防止失治、误治。 第二节 胃痛 【概述】胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要症状的疾病。胃痛病因可由于饮食劳倦损伤脾胃之气、外邪犯胃（寒、暑湿）、忧思郁怒、肝木横逆犯胃所致；脏腑虚损，或禀赋不足，脾胃虚弱导致脾胃受纳运化失调，胃气阻滞，胃失和降，不通则痛；或胃阴不足，脾胃虚寒，胃腑失于濡养、温煦，不荣则胃脘疼痛。本病病位在胃，与肝、脾关系密切。西医学急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃神经官能症、胃痉挛、胃黏膜脱垂等当以上腹胃脘疼痛为主要表现时可参考治疗。 【从扶阳理论释因】胃痛病位在胃，位居中焦，属阳明，为多气多血之腑，胃主受纳，腐熟水谷，喜燥恶湿，燥不胜湿则寒湿内生，气血内虚则胃腑不能行受纳水谷之功能，出人转输失职，或胃虚外感寒湿之邪，或过食生寒积胃脘或久病中阳虚寒，胃失于温养，胃痛发作。《景岳全书·心腹痛》：“惟食滞、寒凝、气滞最多。”“因寒者常居八九，因热者十惟一二。强调寒、气滞是重要的致病因素。《临证指南医案·胃痛》篇指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”《杂病源流犀烛·胃痛》说：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病。”病邪之所以能犯胃，胃腑虚弱必在先，正虚不御邪，邪方能侵犯胃腑致病。以上论述说明“虚”和“寒”是胃痛发病的重要因素。修改至此 【用扶阳法论治】郑钦安认为，阳虚有上、中、下三焦之分，故认为：真阳或不足于上，真阴之气即盛于上而成病，用药即当扶上之阳以协于和平；真阳或不足于中，真阴之气即盛于中而成病，用药即当扶中之阳以协于和平；真阳或不足于下，真阴之气即盛于下而成病，用药即当扶下之阳以协于和平（《医理真传·卷二》）。针对胃痛阳虚者，分为三个层次，一是因寒冷伤中，二是中阳虚弱，三是真阳亏虚。但究其原因，“阳虚─阳虚阴盛”是根本，治疗以扶阳温中为法则。火神派诸多医家吴佩衡、范中林、吴生元、吴荣祖等遣方用药多以理中汤为基础，擅长应用附子、肉桂、干姜温补脾肾之阳。吴生元治慢性胃炎强调养胃健脾、温化寒湿为先，在此治则治法基础上，据不同证型进行加减调整。如慢性胃炎脾胃虚弱型，寒象不甚，以六君汤为底加肉桂、公丁香、木香、砂仁、山楂、麦芽、生姜，寒象明显用桂附理中汤或大建中汤加木香、炒小茴香、菖蒲，治疗肝胃不和，小柴胡汤加公丁香、肉桂、佛手、香附、台乌药、炒小茴香，寒热错杂型以乌梅丸加吴茱萸、荜茇、炒小茴香、台乌药，调整脾胃阴阳，“补偏救弊”，固护后天之本。 一、寒邪客胃 症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，遇寒加重，得温痛减，口不渴，或喜热饮，舌淡，苔薄白，脉弦紧。 病机分析：外感寒邪，损伤中阳，胃腑气机凝滞不畅，胃气不和，收引作痛。 治法：温胃散寒，理气止痛。 方药：良附丸加减（《良方集腋》）。药用高良姜、香附、吴茱萸、陈皮、生姜、炙甘草。寒重加干姜，气滞加木香，兼脾胃虚弱加党参、白术、茯苓补中益气。兼恶寒身痛表寒证加苏叶、桂枝、防风，疏风散寒。兼见呕吐，加半夏、砂仁，温胃降逆止呕。兼胃脘痞闷不食、嗳气、呕吐、食滞者，加枳壳、神曲、麦芽、鸡内金，消食导滞。 临证参考：临证需注意邪实者，以驱邪为主，正虚者应以扶正为先，虚实夹杂应祛邪扶正兼顾。胃寒较轻者可胃脘局部温熨、腹部热敷、服用生姜红糖汤止痛散寒。辛香理气之品，应中病即止，不可太过久服，以防伤津耗气。 二、寒凝血瘀 症状：胃脘刺痛、冷痛发作，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，人夜尤甚，遇寒加重，或呕血、黑便，舌质紫暗或瘀斑，脉涩。 病机分析：寒凝阻滞气机，血行不畅，瘀阻胃络，不通则痛。 治法：散寒活血化疲，通络止痛。 方药：失笑散（《太平惠民和剂局方》）合丹参饮（《医宗金鉴》）加附子、干姜、桂枝。药用蒲黄、五灵脂、丹参、当归、桃仁、延胡索、檀香、砂仁、香附、附子、桂枝、干姜、炙甘草。气虚者加黄芪、党参补中益气。痛甚加三棱、莪术并加枳壳、木香、郁金理气。伴呕血、黑便加三七、大蓟化瘀止血。 临证参考：实寒证，寒甚急当散寒，防止损失阳气，故用辛温大热之附子、干姜，大热除大寒。当出现呕血、黑便时要注意辨别虚实，要注意鉴别出血量大小，区分远血、近血，配合止血，以防失治、误治。 三、脾胃虚寒 症状：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，泛吐清水，神疲乏力，劳累或受凉加重或发作，手足不温，大便溏薄，舌淡，苔白，脉虚弱或迟缓。 病机分析：脾胃虚寒，胃失于温养，不荣则痛。 治法：温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤（《金匮要略》）加减。黄芪、饴糖、白芍、桂枝、高良姜、生姜、大枣、甘草。泛吐清水较重，加半夏、陈皮、干姜、吴茱萸，温胃化饮。寒甚可用大建中汤（《金匮要略》）（蜀椒、干姜、人参、饴糖），或附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）温中散寒。若脾虚气陷，脘腹坠胀，加柴胡、升麻、党参升阳益气。若兼见腰膝酸软、头晕目眩、形寒肢冷肾阳虚衰症候，加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或用肾气丸、右归丸温补脾肾，和胃止痛。 临证参考：脾胃虚寒，中阳不运，导致水液代谢及脾胃升降功能失调，常常并见气虚气滞、痰湿内阻、寒食阻滞、寒凝血瘀等症，导致虚实夹杂，以脾胃虚寒为本，气滞、痰湿、食积、血瘀等为标的复杂证候。治疗要分清主次，在脾、在肾，虚寒程度，辨别病势急缓，据气滞、痰湿、食积、血瘀不同兼证，配合行气、化痰、消食、化瘀等治法。 【用药分析】温中健脾法是用于脾胃虚寒之胃痛的常用治法，《伤寒后条辨》云：“胃阳虚，即中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。”常选用干姜、高良姜、吴茱萸、蜀椒温中散寒，人参、党参、黄芪、白术补气健脾，温补脾胃，扶阳散寒，代表方如理中汤、小建中汤、大建中汤。气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，故气虚为主时以补气健脾为主，常用黄芪、党参、人参、白术、扁豆、山药、大枣、甘草，常用方四君子汤、保元汤、异功散。气虚及阳，兼虚寒之象加干姜、肉桂，以温中扶阳。阳虚阴盛，聚生水湿常用桂枝、茯苓、半夏温化水湿，胃阳虚加公丁香、吴茱萸、肉桂、高良姜、荜茇之类，脾阳虚加白术、苍术、砂仁、炮姜。久病及肾，脾肾阳虚，虚寒甚，常用附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿培补肾阳，从而恢复中焦阳气。 【临证验案】 案例一：徐XX，男，年四旬余，云南省大姚县人，住滇南个旧市。1923年10月来昆明治病，就诊于余。询及由来，悉知患心胃痛证已二十余年，经中西药物屡治未效，近则病情日见增剧，形体消瘦，面容不展。胸膈痞胀作痛，两胁满闷不舒，脘腹灼痛，痛极则彻于胸背，固定不移，从心下至脐腹窿起板硬如石，按之亦痛，腰背如负薄冰，懔懔而寒。时而泛酸上冲咽喉，呕吐黄绿酸苦涎水，心中嘈杂，知饥而不能食，唯喜烫饮，饮而不多。大便干结难解、小便短涩，手足不温，少气无力，入夜难寐。舌淡苔白滑腻，脉来沉迟，息间仅两至半，且短而弱。良由病久阳虚，真火内衰，阴寒内结，脾阳不运，无力以制水邪，肝郁不舒，挟寒水上逆犯胃凌心。阳虚为病之本，寒水泛溢为病之标，乃本虚标实之证，法当扶阳温散寒水之邪治之，先拟乌梅丸方一剂。 附片100g，干姜30g，桂尖30g，细辛10g，黄连10g，焦柏10g，当归25g，川椒3g（炒去汗），党参3g，乌梅2枚。 服上方，痛稍减，呕吐酸苦水已少。此病历经二十余载，根深蒂固，邪实而证顽矣，欲除病根，非大剂辛温连进，方能奏效。以余多年临床体验，此证每于服药之后，或见脘腹增痛，或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象，可一时有所表露，此乃药与病相攻，驱邪之兆，若药能胜病，犹兵能胜敌，倘畏惧不专，虽欲善其事，而器不利也，何以g服!古云：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”。余将此理告病者，务期早除痛苦，渠则严然信守，遂以吴萸四逆汤加味治之。 附片150g，吴萸18g，干姜60g，上肉桂18g（研末，泡水兑入），公丁5g，茯苓30g，白胡椒3g（研束，兑服），甘草15g。 服药后果如余言，一剂则痛反较增，二剂则腹中气动雷鸣。三剂则涌吐大作，吐出黄绿苦水盈盂，吐后胸胃痞胀舒缓，白滑苔渐退。更照原方附片量增至200g，每日一剂，连进十剂，愈服越见吐，痛不减反有所增之势，小便色赤，但较长，已十余日不大便，诊视则白滑苔已退尽，但舌本透白而无血色，脉转缓和稍有神，仍喜滚饮而畏寒，正邪交作，势均力敌。仍照前法，再进不怠。拟方白通汤加上肉桂。 白附片300g，生盐附子150g，干姜150g，葱白9茎，上肉桂10g（研末，泡水兑入）。 连服二剂，大便始通，色黑如漆，腹痛，痞硬稍减，能略进饮食。再服数剂，大便则畅泻，色黑绿，臭不可当，脘腹疼痛及痞硬顿失其半，胃逆作酸已减少。此阴寒溃退，元阳渐复。照原方去葱白加茯苓30g，砂仁15g，白术30g，甘草18g。连进数剂，大便由稀而溏，色渐转黄，饮食渐增，舌质已略显红润之色，脉沉细一息已四至，腹中痞硬已消去八、九，唯胃脘中仍感灼辣疼痛，时而吐酸水一、二口，复主以乌梅丸方。服三剂，吐止痛减，食量增加，背寒肢厥已回温。唯形体枯瘦，正气未充，精神尚差，胃中尚时而隐痛，继以桂附理中汤加口芪，并兼服乌梅丸，每日三丸。每服均见好，连服十数余剂而愈，体健如常（《吴佩衡医案》）。 按：胃病不食，其病之关键就是其阳气不足。虽然开始用治疗厥阴病的乌梅汤，但治疗后有效却不能触动其本质，因此二诊以后改为大剂吴萸四逆汤加味而治，而且逐渐加用附子之量，病情得以迅速改变。由于是三阴同病的状态，治疗上吴氏也是交替变换方剂，三阴相兼而调治，最终顽疾得以治愈。不管其方剂如何调整，但扶助阳气之桂附始终如一，吴附子之雅号可略见一斑（《火神派扶阳临证备要》）。 案例二：顾XX，男，年四旬，云南省鲁甸县人，住上海马斯南路息庐三号。肾气虚，脾湿素重，时值酷暑炎热季节，常食西瓜凉饮，夜卧贪凉，复受冷风所袭，遂致脘腹疼痛不止，痛极则彻及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，辗转反侧睡卧不安，时时呻吟。余诊之，颜面青黯，舌苔白滑质含青色，脉来一息两至半，沉迟无力，手足厥冷。此乃肝肾之阴夹寒水脾湿凝聚三焦，凌心犯胃，阳不足以运行，而成是状。先以上肉桂10g研末泡水与服之。服后旋即呕吐涎沫碗许，此为寒湿外除佳兆，继以吴萸四逆汤加味治之。 附片100g，干姜30g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），公丁6g，白胡椒6g（捣末，分次吞服），吴萸10g，甘草10g。 服一剂，涌吐酸苦涎水两大碗、痛减其半。再服一剂，又吐涎水两大碗，其痛大减，遂得安卧。次晚续诊，脉已一息四至，汗止厥回，诸痛俱瘥。继以桂附理中汤二剂调理而愈。 按：肾气虚，脾湿素重，脾肾阳虚，常食西瓜凉饮，脾阳愈伤，复感风寒，内外合邪，寒凝经脉，肝肾之阴夹寒水，脾湿凝聚三焦，凌心犯胃，不通则痛，故脘腹疼痛不止，痛极则彻及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，辗转反侧，睡卧不安，时时呻吟。病急当峻猛之剂荡涤中焦阴寒之邪，所用药物皆为辛热之品，阳气来复，经脉得以温养，痛止病愈。 案例三：周某，男，61岁，1970年4月初诊。患者胃脘痛20余年，时吐酸，呃逆。开始几年，服药后可缓解；后10年渐重，饥则时疼。病情进行性加剧，持续疼痛，纳呆，体虚，大便色黑。急送某医院治疗，诊为“胃溃疡”“胃癌待查”。建议手术，但考虑血红蛋白仅45g/L，年老体衰，商定改由中医保守治疗。 初诊，患者按腹弯腰，呻吟不已；呕吐酸水，时时呃逆，食不下，恶寒肢冷；舌淡、苔白腻浊。证属太阴虚寒邪盛。法宜温中散寒，消淤止痛，以四逆汤加味主之。 处方一：炙甘草30g，炮姜30g，制附片30g（久煎），上肉桂10g，公丁香6g。 处方二：回生丹，日服2次，每次3粒，痛止停服。 二诊：1周后来诊，疼痛大减，便血止，反酸、呃逆明显减轻。以甘草干姜汤加味缓服。 处方：炙甘草30g，炮姜30g，上肉桂10g，砂仁10g，白蔻仁10g，茯苓20g，白术26g。 三诊：服药调养月余，疼痛消失，饮食正常。 追访（1979年7月20日）：数年来，曾轻度复发1次，服甘草干姜汤加味后愈，未再复发。现已七旬，尚可做一些轻活。 按：《素问·金匮真言论篇》云： “人身之阴阳，则背为阳，腹为阴”。腹部之病，按其部位，分属太、少，厥阴。太阴为三阴之里，其脉从足入腹，属脾络胃。脾为湿土，阴中之至阴，凡伤于寒湿，则脾先受之。且与阳明胃相表里，脾虚胃亦虚，即所谓胃家不实，便是太阴病。此证显系属太阴虚寒邪盛。始终抓住太阴主证；而太阴温里宜四逆辈，故首投四逆汤加味，兼以行气通络，散滞化淤为治，而病获愈（《范中林六经辨证医案选》《火神派扶阳临证备要》）。 案例四：张某，男，37岁，汽车驾驶员，1973年4月6日初诊。 患胃脘痛已十余年，在某医院作钡餐检查，提示胃下垂7cm。其症上腹胀满，胃脘隐隐作痛，周身不适，肢酸乏力，二便尚正常，脉缓，右关弦，舌苔白厚腻。思患者系汽车驾驶员，起居寒热失调，饮食饥饱无常，以致脾胃运化功能受损，湿食互滞，阻碍气血运行，不通则痛，故选用具有温寒化湿、理气和血、消食健胃作用之五积散方治之。方如下：麻黄二钱，苍术三钱，吴白芷二钱，杭芍三钱，当归四钱，川芎三钱，枳壳三钱，桔梗三钱，桂枝三钱，炮姜三钱，茯苓五钱，甘草一钱，厚朴三钱，陈皮三钱，法半夏四钱，生姜三片。 上方连服三剂后，痛止胀消，脉息和缓，苔转薄白而润，此为积滞渐消，还当以舒肝和胃，理气活血之剂继续调治。 方用：丹参五钱，檀香二钱（后下)，砂仁三钱（捣，后下)，百合五钱，台乌三钱，川楝子二钱（炒)，元胡三钱（捣)，白术五钱，法半夏四钱。 上方共服十余剂，胃脘胀痛至今未发（《李继昌医案》） 按：久病体虚，饮食不调，损伤脾胃，胃体失养，不荣则痛，脾虚运化失职，气机阻滞，出现寒湿、气滞、血瘀兼夹，本虚标实互见，治疗宜补中寓行，散寒、行气、活血。 【文献摘要】 《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。” 《景岳全书·心腹痛》：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。” 《证治汇补·心痛》：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛。” 第三节 腹痛 【概述】腹痛指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛的病证。病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹。《症因脉治》云：“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛。” 腹痛病因病机：由于腹内包括肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠、胞宫等脏腑，冲脉、任脉、带脉。手足三阴经、足少阳、足阳明经脉均循行于腹部，病变涉及多个脏腑。因此，凡外感六淫时邪、饮食不节、情志失调、脾肾阳气素虚或跌仆损伤均可导致脏腑气机不利，经脉气血阻滞，脏腑经络失养而引起腹痛。外感六淫，寒邪为主，外感风寒或寒冷积滞胃肠，中阳受损，气机不利，发为腹痛。饮食不节（洁），过食伤中，或过食肥甘厚味，酿生湿热，或过食生冷损伤脾胃，腑气壅滞，阻滞气机，导致腹痛。情志不遂，恼怒抑郁，肝气不舒，失于条达，肝气横逆犯胃，肝胃不和，脉络郁滞而腹痛。素体阳虚，或病后中阳虚寒，或阴血不足，脉络失于温煦、濡养，发作腹痛。病理性质分寒、热、虚、实。四者往往相互错杂，或寒热交错、或虚实夹杂；或为虚寒，或为实热。西医学如急慢性肠炎、胃肠痉挛、功能性胃肠病、消化不良，以腹痛为主要表现者，可参照本病辨证治疗。 【从扶阳理论释因】腹痛病因复杂，涉及脏腑多，但因寒致痛、气滞致痛、食积腹痛为最多见。《灵枢·五邪》：“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”提出阳虚、寒邪客于肠胃是引起腹痛的原因。“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泻腹痛矣。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后……膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得。”讨论强调阳虚阴盛、寒邪腹痛的病理特点，同时指出腹痛与大小肠、膀胱之间的病理联系。至宋代，对腹痛病因病机的认识更为全面，有较大提高。“虚”“寒”既是导致腹痛的重要原因，也是腹痛病机转化的始动因素。与后世医家提出的扶阳学说，用扶阳法治疗虚寒病证不谋而合。 【用扶阳法论治】《金匮要略》以腹痛按之疼痛与否来鉴别腹痛的虚实，开创了虚实辨证方法先河，创立了如小建中汤、黄芪建中汤、附子粳米汤治疗虚寒腹痛行之有效的方药，初步建立起腹痛病辨证论治体系，也为临床扶阳温中治疗腹痛奠定了基础。《景岳全书》详细记载了腹痛虚、实的鉴别辨证方法，“当察其可按者为虚，拒按者多实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚定不移者为实”。《医宗必读》提出补法治疗腹痛，是对“痛无补法”的反驳，也是对腹痛治疗的发展补充，是扶阳法治疗腹痛的理论依据之一。根据辨证的虚实寒热、在气在血确立治法。实则泻之，虚则补之，寒者热之，热者寒之，滞者通之，瘀者散之。散寒温中代表方：藿香正气散、正气天香散、良附丸、乌头桂枝汤。健脾温中代表方：理中汤、小建中汤、大建中汤。温补脾肾代表方：附桂理中汤、附子理中汤、温脾汤。 一、寒邪内积 症状：腹痛急暴，疼痛剧烈，得温痛减，遇冷更甚，兼见恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡，苔薄白，脉弦紧。 病机分析：寒邪内侵，阳气不通，气血阻滞。 治法：温中散寒止痛。 方药：正气天香散（《证治准绳》引刘河间方）加减。药用干姜、苏叶、乌药、陈皮、香附。或附子理中汤（《太平惠民和剂局方》）、温脾汤（《备急千金要方》）加减。寒气上逆，用附子粳米汤（《金匮要略》）温中降逆。腹痛甚加木香、延胡索、高良姜温中止痛；恶寒身痛，夹表寒，加桂枝温经散寒解表；少腹拘急冷痛，寒凝肝脉，加炒小茴香、吴茱萸暖肝散寒。腹痛拘急，大便不通，寒实积聚，用大黄附子汤（《金匮要略》）（大黄、附子、细辛）通下寒积。兼四肢厥逆者，加附子、肉桂温肾通阳；若蛔虫攻痛伴见吐蛔或便蛔，用乌梅丸安蛔止痛。 临证参考：此型为实证寒痛。起病急骤，疼痛剧烈，若腹壁拘紧，压之痛甚，要注意鉴别排除外科腹痛，如为妇女小腹疼痛，要注意经、带、胎、产情况，应排除妇科腹痛，防止误治。寒最易伤阳，故应散寒祛邪，固护阳气，以免寒邪长驱直入，由实致虚。 二、血瘀腹痛 症状：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，固定不移，或尿血经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。 病机分析：瘀血停滞，气机不畅，脉络痹阻不通。 治法：活血化瘀。 方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。药用小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。跌仆损伤，瘀血疼痛，可加酒口服或外敷三七粉、云南白药，或加用丹参、王不留行散瘀止痛。术后局部瘀血疼痛，加红花、桃仁。如下焦蓄血，黑便，以桃核承气汤加减。胁下结块，疼痛拒按，以膈下逐瘀汤软坚散结。 临证参考：气为血帅，血为气母，气滞则血瘀。寒凝也可导致血瘀，非气不行，非温不散，故在辨证基础上加用益气药，增加行血的动力，温经活血药减轻行血的阻力，扶阳气，补正气，有利于活血化瘀，阳生阴消，瘀去新生。调畅气血，气血平和，机体即能早日恢复生机。 三、中脏虚寒 症状：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶寒，痛时喜温喜按，兼见饥饿劳累后更甚，得食或休息后稍减，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色少华，大便稀溏，舌淡，苔白，脉沉细。 病机分析：中脏虚寒，失于温养，气血不畅，脉络失于温胞、儒养。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤（《伤寒论》）加减。药用桂枝、饴糖、生姜、大枣、芍药、炙甘草。若气虚乏力气短，加黄芪、党参、白术、干姜益气健脾。若腹中冷痛剧，呕吐，四肢怕冷，阴寒内盛，可用大建中汤（《金匮要降》）温中补虚，散寒止痛，降逆止呕。腹冷痛，肠鸣下痢不止，四肢逆冷，脉微，脾肾阳虚，可用附子理中汤《《太平惠民和剂局方》）加减，振奋中阳。腹冷痛大便难解，大肠虚寒，冷积便秘，可用温脾汤温中散寒，温散胁下冷积。 临证参考：病属虚寒，久病病程长，阳气虚衰，最易感寒，而寒邪易伤阳气，互为因果，反复难愈。治疗要辨明阳虚的程度，累及脏腑，病重药重，当热则热。《医法圆通·卷一》：“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜，无奈今人之不讲理何……总要探求阴阳盈缩机关，与夫用药之从阴从阳变化法窍，而能明白了然，经方时方，俱无拘执。久之法活圆通，理精艺熟，头头是道，随拈二三味，皆是妙法奇方。” 【用药分析】腹痛辨证治疗用药：健脾益气常用人参、党参、黄芪、白术，温经理气常用陈皮、制香附、乌药、木香、小茴香，行气用炒枳壳、炒枳实、炒厚朴，温中散寒用桂枝、肉桂、干姜、蜀椒、高良姜、吴茱萸，温肾用附子、肉桂，活血用桃仁、红花、蒲黄、五灵脂、没药、丹参、三七。 【临证验案】 案例一：张XX之妻，年三十余岁，四川省会理县人。1924年6月患病，请西医治疗，病情日剧，就诊于余。余视之，舌苔白滑兼灰黑色，脉细迟欲绝，十余日来饮食不进，微喜滚饮，虽恶寒但不见发热，心痛彻背。时时感觉腹中有气上冲心胸，心中慌跳，复见呕吐，触之，腹内有癥坚痞块，痛不可当。缘由前医曾于腹部注射某药一针，其后针处硬结突起，继而扩展大如碗口。此乃肝肾阴邪为患，复因针处被寒，阴寒挟水邪上逆，凌心犯胃，如不急为驱除，缓则必殆无救。遂拟四逆苓桂丁椒汤治之。 处方：附片130g，干姜60g，茯苓26g，公丁13g，上肉桂13g（研末，泡水兑入），白胡椒6g（捣末，分次冲服），甘草6g。 服一剂则痛减其半，再剂则诸证渐退，痛止七、八，稍进饮食。唯呕吐未止，此乃肝肾阴寒之邪未净，拟乌梅丸方治之。 处方：附片130g，干姜60g，当归26g，上肉桂13g（研末，泡水兑入），黄连13g，黄柏13g，北细辛6g，潞党参16g，川椒6g（炒去汗），乌梅3枚。 服一剂后，呕吐止。服二剂后，腹痛全瘳，腹内痞块渐散。继以回阳饮（即四逆汤加肉桂），兼吞服乌梅丸十余剂，始奏全功。（《吴佩衡医案》） 案例二：张某，男，41岁。于1992年3月9日来诊。 主诉：腹痛5日。 病史：5日前不明原因出现脐腹隐痛，绵绵不断，喜热喜按，得温得按痛减，两天后出现大便稀溏，日行2〜3次，饮食减少，食后腹胀。面色萎黄，形体消瘦，身倦神疲，短气乏力。舌体胖大，舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细无力。 中医诊断：腹痛（脾胃虚寒）。 西医诊断：慢性肠炎。 治法：益气健脾，温中和胃。 处方：温中汤加减（李振华经验方）：党参10g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，桂枝6g，白芍15g，砂仁8g，薏苡仁30g，煨肉豆蔻10g，诃子肉10g，炙甘草6g，干姜10g，生姜三片，大枣5枚为剂，水煎服。 医嘱：忌食生冷、油腻之品。 二诊：1992年3月16日.痛减泻止，食欲好转；腹中仍胀，身困无力、舌体胖大、舌淡，苔白，脉沉细。湿邪渐祛，脾胃运化渐复，但气滞腹胀仍在，故原方去补气收涩之药，加以理气和胃之品，使气行胃和而胀消。 处方：香砂温中汤加减（李振华经验方）。药用：白术10g，茯苓15g，橘红10g，砂仁8g，香附10g，厚朴10g，枳壳10g，乌药10g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麦芽12g，炙甘草6g，干姜1Og。5剂水煎服。 三诊：1992年3月23日。各种症状消失，食欲转好，腹中不胀，体力和精神较前明显好转，舌淡，苔薄白，脉沉缓。病已初愈，謹以丸药巩固之。 处方：香砂养胃丸。每服6g，日3次。（《李振华医案医论集》）。 按：腹痛一病，可由感受六淫之邪、饮食伤中、情志不遂、外伤导致脏腑气机郁滞，血脉搏阻不畅，“不通则痛”，属实证。也有素体阳虚，脏腑经络失于气血温养而致“不荣则痛”，属虚证。虚实常常相互转化，相兼为病。本病起病5日，表现脐腹隐痛，绵绵不断，喜热喜按，得温得按痛减，两天后出现大便稀溏，日行2〜3次，饮食减少，食后腹胀。面色萎黄，形体消瘦，身倦神疲，短气乏力。结合舌体胖大，舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细无力。一派中阳不足、脾胃虚寒之象，可知患者素体脾胃虚寒，治以益气健脾、温中和胃。方拟温中汤加减（李老经验方）。党参、白术、茯苓，健脾益气，扶正补虚，桂枝、干姜、生姜，温中补虚，白芍、炙甘草，缓急止痛，泽泻淡渗利湿，薏苡仁、煨肉豆蔻，健脾燥湿，诃子肉止泻固涩。二诊，泻止腹胀，气机阻滞，去收涩药，防止留邪，健脾时不可过于滋腻，注意理脾行气，气运湿化，气机条畅，病情渐愈。
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