虎门弟子医案·秦传蓉医案·肺癌咳血

      2022年4月24日  星期日  晴

      肺癌咳血扰心神，平息肝火是治本

      2021年12月26日，患者林某，64岁，在儿子儿媳陪伴下来到诊室，患者已确诊肺癌3月，因咳嗽、咳痰，痰中带血起病，深圳市第三人民医院诊断为右肺下叶腺癌（cT4N3M1b Ⅳ A期）、双侧纵膈淋巴结转移、左侧肾上腺转移、双肺多发结节、慢阻肺、肺气肿。刻下：咳嗽、咳痰，白色粘痰，痰中有暗红色血，量不多，无胸闷，爬楼梯到三楼就气喘，气短，无口干、口苦，平素无明显怕冷、怕热不适，冬季全身皮肤干燥、痒，左腹部和左腰部隐痛，揉按舒服。凌晨两点容易醒，醒后不容易复睡。出汗正常，食欲好、大小便正常。精神良好，舌红苔黄腻，有裂纹，双脉弦数偏滑。杵状指，既往有慢阻肺病史，年轻时石匠工作十年余。加油站工作十年余。辅助检查：深圳市第三人民医院诊断为右肺下叶腺癌（cT4N3M1b Ⅳ A期）、双侧纵膈淋巴结转移、左侧肾上腺转移、双肺多发结节、慢阻肺、肺气肿。CT:右肺下叶外基底段见团块状软组织密度影，大小约54*38**78mm，内见散在斑片状低密度坏死区、空洞及钙化灶。两肺各叶见多发大小不等实性结节影，较大者位于左肺下叶背段，长径约7.5mm，边缘光整。左侧肾上腺见团块灶，大小约54*38*56mm，增强呈环状强化。考虑：1.右肺下叶外基底段周围型肺癌，伴纵膈、两肺门及右锁骨上窝多发淋巴结转移待排，伴左侧肾上腺转移。2.两肺多发实性结节（转移？），建议复查。两肺全小叶型肺气肿并肺大疱。3.肝S2囊肿。4.肝内胆管轻度扩张。5.双肾多发囊性病变，符合Bosniak Ⅰ级。

      辨病：肺痿

      辨证：燥湿相混，肝火上炎   

      治法：化湿润燥，清肝泻火

      处方7付：小柴胡汤合黛蛤散合海白冬合汤加减

     柴胡12克，黄芩12克，清半夏12克，天花粉30克，人参10克，炙甘草6克，大枣30克，五味子8克，海浮石30克，白英30克，麦冬30克，百合30克，全瓜蒌30克，厚朴30克，醋鳖甲20克，青黛6克（冲服），海螵蛸30克，枳实20克，白芍90克，防己15克，苦杏仁12克，瞿麦12克，滑石粉12克（包煎）。

      2021年12月30日复诊：服药后咳嗽、咳痰明显减少，痰中带血明显减少，目前以血丝为主，自觉左腹部和左腰部隐痛较前加重，小便不畅，口干加重，睡眠无明显改善，大便次数一天一次。双脉弦数，舌红苔黄腻，舌上裂痕明显，舌下脉络迂曲。患者目前咳嗽咳血较前明显减轻，反应青黛冲服难以下咽，故上方去黛蛤散，加仙鹤草、茜草，为减轻腹痛，枳实加至30克，白芍减至60克，另加生地20克以养阴。

      2022年1月4日复诊：服药后 自觉安静时腰腹部疼痛，使用双氯芬酸钠栓止痛后疼痛能缓解，自诉肚脐左侧、左上腹部、左侧腰部不定时游走性疼痛，揉按舒服，大便次数增多 ，通畅，2-3次/天，痰减少，今早痰中仍有一点血丝，色暗，仍咳嗽，阵发性，干咳为主，胃口可，仍有气短，睡眠较前有改善，皮肤痒、干燥。一直出汗较少，小便通畅。精神良好，双脉弦偏滑，舌红苔黄腻，舌上裂痕明显，舌下脉络迂曲。患者咳嗽仍有少量血丝，故加仙鹤草为40克，患者仍有腹痛，故加元胡30克，另加夏枯草20克，刺蒺藜25克，麻黄10克。

      2022年1月11日复诊：睡眠正常，腰腹疼痛无明显减轻，仍需用双氯芬酸钠栓，集中在左上腹，大便正常，通畅，偶尔咳嗽，偶有痰，量少，且痰中带血丝极少，上楼梯致三楼即出现气短，皮肤痒减轻。双脉弦数，舌红苔白稍腻，较前减轻，舌上裂痕，舌下脉络迂曲明显。处方：柴胡12克，黄芩12克，清半夏12克，天花粉30克，人参10克，炙甘草6克，大枣30克，海浮石30克，白英30克，麦冬30克，百合30克，全瓜蒌30克，厚朴30克，醋鳖甲20克，夏枯草30克，仙鹤草50克，牡蛎20克，玄参12克，生地25克，滑石15克，枳实30克，白芍60克，元胡30克，刺蒺藜25克，麻黄10克，水蛭8克，炙甘草6克。

      患者坚持治疗4次，睡眠、咳嗽、咳痰、咳血情况均有所好转，因是肺癌晚期，且基因检测无合适的靶向药服用，在服用中药后，患者及其儿媳妇认为有效果，可继续治疗，但患者儿子一直较忧虑，多方打听后，坚持放弃中医治疗，而改为参加临床实验。

      小柴胡汤治疗咳嗽是其或然症的一部分，《伤寒论》96条:“伤寒五六日，中风，往来寒热……身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。该患者咳嗽咳血属于肝火犯肺引起，治疗当降肝火、治咳嗽，并合用黛蛤散以止血，海白冬合汤专门针对肺癌燥湿相混者。

      对于癌症的治疗，中西医结合是最好的治疗方式，西医的治疗方式属于中医整体治疗的一部分，患者参加临床实验，我无力干预，但多次劝说同时配合中医治疗，是我作为医生的职责。