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文章来源：《中国现代手术学杂志》 作者：王振，明晓锋，杨生民，李西要，刘青，冯彦江，赵栋，俞光荣 参考格式：王振,明晓锋,杨生民,等. 跟骨L形切口的应用技巧[J]. 中国现代手术学杂志,2021,25(2):156-159. DOI:10.16260/j.cnki.1009-2188.2021.02.015. 跟骨骨折是创伤骨科常见疾病，约占全身骨折的2%，约60%的跗骨骨折为跟骨骨折[1-3]。跟骨骨折主要采用手术治疗。 1931年Bohler倡导切开复位治疗跟骨骨折，1948年Palmmer采用手术治疗新鲜关节内骨折，应用足外侧Kocher切口治疗跟骨骨折，Buckley对跟骨外侧扩大L形切口(extensile Lshape approach, ELA)进行了详细描述[4]。 然而，跟骨L形切口的并发症仍令很多创伤科医生困扰，由于其切口并发症风险，目前被其他切口所挑战。随着临床医师对跟骨L形切口熟练程度的增加，近年来其切口并发症有下降趋势。目前跟骨外侧L形切口仍是治疗跟骨关节内骨折的金标准。 为了降低跟骨切口并发症的发生率，笔者从术前软组织评估、术中精细化操作、术后个体化管理三方面分别阐述跟骨L形切口的应用技巧。  01 跟骨L形切口术前准备  1.1 全身准备 ①糖尿病；血糖应控制在8mmol/L以下； ②禁烟；吸烟会增加跟骨伤口感染概率，建议戒烟2周以上再进行手术，一般至少控烟1周后手术； ③排除周围血管疾病：对于患肢慢性肿胀或者疼痛，要警惕静脉炎或者深静脉血栓，故术前应行下肢静脉彩超检查。 1.2 皮肤准备 1.2.2 术前消肿 总体遵循RICE原则： ①Rest（休息），尽量减少关节活动； ②Ice（冰敷），伤后48h内进行局部冰敷，10～30min/d，>3次/d； ③Compression（加压），用适当压力的弹性绷带包裹以减轻肿胀； ④Elevation（抬高），抬高患肢，应高于心脏位置，以促进静脉回流，利于消肿，待皮肤皱褶征(+)时考虑手术，一般在伤后7～10d。
1.2.3 跟骨内侧开放性伤口 原则上跟骨内侧<6cm的清洁伤口可以一期行ORIF，术前常规换药，待伤口完全干燥后行外侧L形切口手术治疗，术毕在内侧开放伤口行VSD负压吸引，可大大减少切口并发症的发生。 02 跟骨切口术中操作技巧
切口设计应注意: 切口横线宁低不高，纵线宁后不前，如需暴露跟骰关节，切口远端则应向上弧，在深层分离时要避免损伤腓肠神经。 2.2 跟骨L形切口皮切技巧 皮切时注意横线刀垂直，避免损伤小趾展肌（图6），转角应切至骨膜，角度大于95°（图7），纵线不应太高，宁后不前（图8）。
2.3 跟骨L形切口皮瓣掀起技巧 应以转角为中心全层暴露（图9），注意保护腓骨肌腱，紧贴骨膜暴露（图10），腓骨肌腱远端用反向刀向远端切开（图11），沿关节间隙向后切开关节囊（图12）。
2.5 跟骨L形切口的缝合 尽可能皮下无张力原位缝合（图17），褥式缝合法，线结应留在足底以保护皮瓣血运（图18）。术后5d跟骨伤口完全干燥，转角处皮肤无发黑及渗出。
 03 跟骨L形切口术后管理技巧 良好的术后管理可改善跟骨L形切口的转归。临床上首先应具备敏锐的切口观察能力，及时发现切口问题，随后才是解决问题。
04 讨论 4.1 跟骨外侧皮瓣的应用解剖[6] 重要血管：跟骨外侧有踝管外侧动脉，跟外侧动脉和跗外侧动脉，这些动脉相互贯通，共同营养跟骨外侧的血运。重要的神经有腓肠神经和腓肠皮神经。手术者应熟悉这些血管的走向和神经的分布，以减少术后切口并发症的发生。 4.2 不接触技术的运用 应用不接触技术的目的是更好地保护跟骨皮瓣的血运。克氏针不接触跟骨皮缘，确有必要且无法避免克氏针接触皮缘时，可在克氏针和皮缘接触处套上橡胶套以保护皮缘血供，在掀起皮肤时克氏针和皮肤接触的时间超过20min则需要调整一下克氏针和皮缘接触的位置。 4.3 跟骨L形切口手术时机的选择 手术时机的选择十分重要，但目前仍存在争议。Buckley不推荐早期手术，Abidi认为创伤5d后手术并发症将明显增加。目前可采用皱褶试验(+)指导手术时机的选择，一般于伤后10～14d手术，建议在3周内进行。
4.5 术后外固定 关于术后外固定，传统运用石膏托或支具固定，防止跟腱挛缩和伤口并发症。也有学者[8]不建议石膏固定，因石膏会压迫切口皮肤。笔者建议术后应用支具固定，将跟骨悬空垫起来，可避免压迫跟骨外侧伤口。 4.6 腓肠神经损伤 Weber[9]研究表明腓肠神经损伤的发生率约为7.7%。为避免损伤腓肠皮神经，切口纵线应宁后不前，切口横线宁低勿高，纵线在外踝上不高于5cm，皮瓣应全层游离，不建议解剖腓肠神经。如需要解剖腓肠神经，需具备娴熟的外科基本功并对腓肠神经的解剖十分熟悉。 总之，尽管以上操作可减少跟骨L形切口的并发症，但并不全面，笔者仅单纯从切口的角度进行探讨，其并发症的发生还与术者的熟练程度、微创理念、手术操作时间、止血带的运用、电刀的使用、无菌观念等相关。临床操作时若能认识并重视这些问题，则可大大降低切口并发症的发生率。 05 参考文献 略。 |
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