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项艺,孔德润.内镜下硬化治疗在食管胃静脉曲张中的应用及进展[J].中华消化内镜杂志,2022, 39(5): 347-351.[J]. 中华消化内镜杂志, 2022,39(5):347-351. Xiang Yi,Kong Derun. Application and progress of endoscopic injection sclerotherapy for esophageal andgastric varices[J]. Chin J Dig Endosc, 2022,39(5):347-351. DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20210730-00466 项艺 孔德润 安徽医科大学第一附属医院消化内科 通信作者：孔德润 Email：kongderun168@163.com  孔德润 安徽医科大学第一附属医院消化内科主任医师 安徽医科大学第一附属医院消化内科主任医师教授，博士生导师。中华医学会食管胃静脉曲张学组委员，中华医学会介入与微创协作组委员，中国医促会门静脉高压学组委员，安徽省医学会食管与胃静脉曲张学组组长，安徽省学术与技术带头人，安徽省卫健委青年领军人才，安徽省医师协会消化病分会委员。2017年度安徽省转化医学研究院科研基金项目及2018年度安徽省科技厅重点研究与开发计划项目负责人 内镜下硬化剂注射术（EIS）是治疗食管胃静脉曲张出血的重要方法之一。近年来众多学者在注射方法的改良方面进行了大量探索研究，获得了大量有意义的结果。本文结合作者自己的体会就EIS在食管胃静脉曲张的应用及进展做一述评。 【关键词】 食管和胃静脉曲张； 高血压，门静脉； 内镜注射止血术；硬化剂 基金项目：安徽省转化医学研究院科研基金项目（2017zhyx18）；安徽省科技厅重点研究与开发计划项目（1804h08020260） 食管胃静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化的严重并发症之一，占肝硬化相关死亡的30%~40%［1‑4］。食管胃静脉曲张出血的内镜治疗主要包括内镜下硬化剂注射术（EIS）和内镜下静脉曲张套扎术（EVL）［5］。目前，美国肝病研究协会指南推荐EVL作为根除食管静脉曲张的首选内镜下治疗方法［6］。然而，由于EVL不能根除更深的静脉曲张和穿静脉［7‑9］，因此其根除食管静脉曲张后存在一定的复发率，而EIS的化学效应可以到达更深的交通支血管。在日本与我国，EVL与EIS两种方法都是一线方案，EIS可以达到“静脉曲张彻底根除”，而EVL只是达到“功能性根除”，允许残留小的可见曲张静脉，这些残留的血管虽表现为“稳定的曲张静脉”，但却是将来静脉曲张复发的根源［10］。日本肝硬化诊治临床指南更加推荐EIS作为预防静脉曲张复发的首选措施［11］。作为预防食管静脉曲张复发的一种手段，重复EIS比EVL联合治疗更有效［11‑12］。此外，EVL在治疗静脉曲张活动性出血中，由于大量血流充满透明帽，使得吸引有一定困难，此时EIS则是一种可行的方法［2，13‑14］。除EIS和EVL外，其他内镜下微创治疗包括注射组织黏合剂、尼龙绳结扎、钛夹闭合和氩离子凝固术，也被用于一些特殊情况下食管静脉曲张的治疗。然而，与常规的内镜下治疗方法相比，它们的有效性和安全性仍有待进一步验证［15］。 一、EIS概述 EIS治疗静脉曲张出血已有50余年的历史。食管静脉曲张出血的EIS治疗最初由Crafoord和Frenckner于1939年提出［16］，直到20世纪70年代才被广泛采用。软式内镜硬化疗法在20世纪80年代引入到我国，并得到广泛应用，明显提高了患者的生存率和生活质量［7］。一项随机对照试验荟萃分析报告，EIS在控制急性静脉曲张出血方面有效［17］。目前可获得的数据表明，EIS在控制出血和降低再出血率方面可能比三腔二囊管压迫和药物疗法更有效［5］。 EIS治疗常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠、乙醇胺油酸盐、十四烷基硫酸钠和乙醇［2，14，18‑19］。在欧洲，最常用的药剂是5%油酸乙醇胺或乙氧硬化醇（1%~2%），在美国是5%鱼肝油酸钠［18，20‑21］。我国聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）用的最多，部分医院尚有应用5%鱼肝油酸钠［22］。这些硬化剂都已在对照试验中证明有效［5，20］。虽然一些研究试图比较不同硬化剂之间的效果［20，23］，但很难得出最终结论。日本学界认为，乙醇胺油酸酯比乙氧硬化醇效果更好，但应该关注异位栓塞与肾损害［7］。 二、EIS并发症 EIS相关的并发症较少，轻微的并发症如低烧、胸痛和吞咽困难在手术后24~48h内时有发生，一般不需要治疗［7，24‑25］。食管溃疡、溃疡相关出血和食管狭窄等局部并发症也与EIS有关。这些并发症大多是由硬化剂注射黏膜下层或硬化剂注射过多引起，通常用奥美拉唑治疗有效［7］。Hall等［26］研究表明，2%~10%的病例会发生食管狭窄，已有2%的接受硬化治疗患者报告了与硬化治疗相关的死亡，这些死亡病例通常是由并发症引起的，如反复出血、穿孔、脓毒症和呼吸系统疾病。曾有学者质疑溃疡是否应该被视为并发症，或者更确切地说，是硬化治疗的一个过程和理想效果，因为溃疡后瘢痕组织的发展有助于消除静脉曲张［20，27］。尽管血管内注射病例可能存在食管溃疡，但是其发生概率较小且较轻，因而我国现行EIS技术主要推荐血管内注射。 三、EIS技术的发展 早期EIS采用血管旁+血管内联合注射［28］，首先在黏膜下层的静脉曲张旁注射硬化剂，形成皮丘压迫曲张静脉，再给予血管腔内注射硬化剂，使之闭塞。这种联合注射方法的原理是使注射局部黏膜下层和静脉曲张发生化学性炎症，静脉内产生血栓，静脉曲张周围产生炎症，这样不仅可以消除食管静脉曲张，同时可以预防新的静脉曲张产生。这种联合注射技术，对血管旁注射量以及注射深度要求非常严格，应始终局限于黏膜下层，如果过深或者过量注射，易导致局部并发症，这也是早年在使用硬化剂治疗时，并发症过多的原因。 我们尝试通过透明帽辅助技术把控黏膜下注射深度，探索血管内+血管旁小剂量硬化剂联合治疗。结果发现与EVL相比，联合组的静脉曲张复发率显著降低，再出血率也较低，能够更好消除静脉曲张，降低食管静脉曲张再出血的风险，且小剂量硬化剂没有产生食管狭窄或吞咽困难［29］。食管下段近贲门处注射硬化剂，我们曾出现黏膜下层小动脉损伤出血与贲门撕裂的病例，后以电凝及钛夹止血［30］，可能与注射损伤血管或注气过多有关。由于血管内+血管旁注射要求难以把握，如果注射深度不正确或硬化剂注射过多，可能产生溃疡与狭窄的并发症。因此，我国的相关指南已不再推荐血管旁硬化剂注射方法，而是推荐血管内注射方法［31‑32］。 为提高血管内注射硬化剂疗效，减少并发症，近年有研究者提出内镜下精准食管胃静脉曲张断流术（ESVD）概念［33］，主要通过“逐条静脉逐点穿刺”血管的来源支，采用硬化剂+组织胶注射封堵血管，提高硬化剂在血管中滞留时间，以求一次性根治静脉曲张。研究者认为，ESVD一次性治疗食管胃静脉曲张1型（GOV1型），是预防静脉曲张复发及再出血的重要基础。而ESVD的前提是寻找胃内血管来源支作为靶血管，在血管内注射组织胶，阻断食管静脉曲张内血流。由于这项技术既往并无治疗经验，对此我们进行一系列的临床研究，发现ESVD只在部分胃底静脉曲张明显的GOV1型患者疗效较好，并不适用于所有食管胃静脉曲张治疗［34］。因为ESVD要求来源支血管易于注射，稍有偏差就容易将组织胶与硬化剂注射在血管外，疗效不确定。其次，大多数静脉曲张分支呈栅栏样，ESVD并不能阻断食管内所有静脉曲张的来源；最重要的一点，如果硬化剂与组织胶注射在血管外的黏膜下层甚至肌层，会产生大面积的溃疡及难以治疗的出血。此外，盲目探查血管并注射硬化剂，还有栓塞胃壁内动脉导致胃黏膜缺血坏死的可能。 由此进一步说明，血管内注射硬化剂技术是减少EIS术后溃疡与溃疡相关出血的关键，也是我国与日本现行的主流EIS方法［7，11］。为了提高硬化剂血管内注射的准确性，2014年我们尝试透明帽辅助下EIS，可用于固定注射的确切位置和深度，并且还可用透明帽压迫曲张静脉，减少术中出血［35］。这在后续的其他研究中得到应用，与传统EIS相比，具有出血少、治疗时间短及并发症少的优点［29］。一项基于120例病例的随机对照试验初步表明，透明帽辅助EIS提供了清晰的视野，并在内镜注射过程中有助于固定靶静脉，从而简化了血管内注射［36］。此外，透明帽压迫是最好的止血方法之一，由于透明帽固定在胃镜的顶端，如果注射点出血，方便压迫止血。 随着EUS逐步引入食管胃静脉曲张内镜治疗的临床实践中，相关治疗并发症的风险明显降低［2］。除了研究EUS在评估食管胃底静脉曲张血流动力学和预测静脉曲张出血方面的应用［7］，美国肝病研究协会推荐在EUS引导下注射硬化剂或组织黏合剂［6］。EUS可以直接显示胃黏膜下深层静脉曲张的确切位置，这些血管在普通内镜下难以发现，可能与皱襞相似，反复治疗的患者更难发现，EUS引导下硬化剂和组织黏合剂可以直接注射到静脉曲张中，在实现止血和降低并发症风险方面带来了令人振奋的结果。EUS引导下组织黏合剂结合弹簧圈置入治疗活动性静脉曲张出血可达到100%的止血效果，为硬化剂和组织黏合剂的未来带来更多治疗方向［2］。在不久的未来，还会有更多EUS在静脉曲张破裂出血中应用的研究。 除了强调血管内注射外，影响EIS疗效与并发症的另一重要因素是要闭塞曲张静脉的流出道。因为，注射到曲张静脉的硬化剂，会随血流进入引流静脉（通常是奇静脉），硬化剂在曲张静脉内停留时间较短不利于其发挥治疗作用，并可能增加异位栓塞风险。食管静脉曲张呈栅栏样，无法逐条进行血管腔内封堵，只能在食管腔内利用充气球囊压迫，使隆起的曲张静脉完全塌陷，从而阻断曲张静脉流出道。我们前期试验发现在曲张静脉中，硬化剂被阻断在球囊的下方，这样才能发挥硬化剂的治疗作用，同时还能防止异位栓塞发生［37］。这一原理类似于球囊阻塞下逆行曲张静脉栓塞术（BRTO）［38］，不同之处在于，BRTO是在胃-肾分流道的血管腔内用球囊堵塞血流，而食管静脉曲张所用压迫球囊是在血管外压迫，其作用都是阻止注射的硬化剂进入体循环，局部栓塞血管，预防异位栓塞发生。认识到闭塞血流对于EIS的重要性，东京医科大学Kawano等［39］曾设计使用透明外套管+腔内负压的EIS，胃镜外附加上透明外套管，在透明外套管的后端，用球囊封闭外套管，起到类似“三腔二囊管”压迫止血及防止食管内液体反流误吸的作用。随后的研究发现，与直接进行EIS相比，透明外套管+腔内负压的EIS穿刺食管静脉曲张更容易，更安全，且并发症更少。但在这种技术中，患者必须吞咽50cm的透明管，改进后其球囊长度也达6cm。由于该方法手术后的不适和疼痛，以及操作复杂性，我国从未引进这项技术。 四、EIS辅助技术的研究 我们在既往4000余例EIS治疗中发现，EIS注射的硬化剂（1%聚桂醇，加入亚甲蓝示踪为蓝色）会迅速流失，含有蓝色示踪剂的聚桂醇不能停留在曲张静脉中，这是导致EIS疗效降低的原因，此外流失在体循环中的硬化剂还可能产生异位栓塞。因此，我们提出一个设想，如果能阻断食管曲张静脉，将会让EIS疗效极大提高，有望彻底根除静脉曲张及其穿通支与来源支血管，减少静脉曲张复发，也不再担心硬化剂进入体循环的不良反应。为了更充分地挖掘EIS的优点，克服自身缺陷，达到“彻底根除”静脉曲张的目标，我们参照BRTO技术［38］的成功经验，结合我们前期食管静脉曲张气囊测压技术的研究［40］，在食管腔内利用气囊压陷静脉曲张。我们认为，当食管腔内球囊直径超过食管腔内径时，隆起于食管表面的静脉曲张受压塌陷，血流受阻，此时注射硬化剂，会滞留在曲张静脉内，部分硬化剂还可能逆流到贲门下方的来源支血管，以及穿通支血管。因此，我们设计了新型的泳圈形球囊，套于内镜顶端后，未充气时仅透明帽大小，可以轻松进入食管（图1A）；充气时球囊扩张，根据充气量不同，球囊直径可调整，常规充气20mL，球囊直径3.5cm，最大直径达到4.0cm（食管内径为2.5~3.0cm）（图1B）。这种球囊压迫辅助下EIS新技术（bc‑EIS）［37］，在彻底封堵食管静脉曲张回流下，进行硬化剂治疗，有望获得类似BRTO的优良效果，达到内镜下食管胃静脉曲张治疗的理想终点。在我们的初步研究中，对38例食管静脉曲张为主的患者应用上述新技术进行治疗，bc‑EIS术中硬化剂使用量（20.03±7.49）mL （6～40mL），硬化剂注射（4.97±1.83）点（2～10点）。第1次治疗后食管静脉曲张完全消失27例（71%），第2次治疗后食管静脉曲张完全消失7例，第3次治疗后食管静脉曲张完全消失4例。38例患者中，无术后食管静脉曲张相关再出血。初步结果提示，bc‑EIS的硬化剂用量较美国肝病研究协会指南［6］以及我国指南［22，31］推荐量（35~40mL）减少一半，注射点出血少，特别是一次治疗后食管静脉曲张完全消失率达到70%以上。
图1 内镜下硬化治疗辅助球囊组装图 1A:充气前；1B:充气后 此外，我们进一步开展了bc‑EIS与EVL治疗食管静脉曲张的前瞻性随机对照研究，其中bc‑EIS组纳入42例，EVL组42例，比较两组患者在1次、2次和3次治疗后静脉曲张根除率，再出血率以及术后不良反应情况。初步研究显示，bc‑EIS组有37例患者在第1次治疗后食管静脉曲张完全消失，彻底根除率达到88.1%（37/42）；有4例患者经过2次治疗达到静脉曲张完全消失，彻底根除率达到97.62%（41/42）；有1例患者经过3次治疗后静脉曲张完全消失。需要追加治疗的原因可能与部分血管未注射到硬化剂有关，经过3次治疗bc‑EIS的总体根除率为100%（42/42）。相比于EVL重复套扎［6，22］，bc‑EIS治疗的静脉曲张根除率在1次治疗后可达85%以上，1个月复查时血管完全消失。出血在EVL术后偶有发生，EVL组中有2例（4.76%）患者再出血，1例是术后2周出现黑便，胃镜探查示EVL后溃疡出血；另1例患者术后6个月因静脉曲张复发出血。bc‑EIS的再出血率为0，虽然EVL再出血率为4.76%（2/42），但差异无统计学意义（P>0.05）。两组恶心、呕吐、腹胀差异并无统计学意义，两组均未发生感染、吞咽困难、穿孔、食管气管瘘、食管狭窄、异位栓塞等其他不良事件。初步研究发现，与EVL相比，bc‑EIS静脉曲张根除率更高，再出血风险低，无明显术后不良反应。目前相关研究仍正在进行中。 内镜超微创手术目前是食管静脉曲张出血和胃底静脉曲张出血的有效治疗方法之一，其目的是通过阻断静脉曲张来降低静脉曲张的壁张力，减少出血风险［1］。EVL简单易操作，是食管静脉曲张内镜下治疗的常用方法之一［7］。然而，EVL术后静脉曲张的复发率高，不能根除更深的静脉曲张和穿通支静脉［7‑9］。EIS注射的药物可以到达更深的静脉曲张和穿通支静脉，更有效地闭塞这些来源支血管，减少静脉曲张复发。因此，在日本与我国，EVL与EIS两种方法都是主流技术，更强调EIS的重要性。此外，硬化疗法对门静脉高压的潜在病理生理机制没有影响，尽管内镜下根除静脉曲张可以做到极致，但也可能出现静脉曲张复发［1，20］。因此，患者需要接受终生内镜随访以监测静脉曲张复发。在未来，仍然需要更多的研究来改进硬化疗法，减少EIS相关并发症，以获得更好的疗效、更低的成本和更少的不良事件。 参考文献 [1] MarušićM, Klemenčić A, Troskot Perić R, et al. 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