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李东垣 “阳升阴降” 与朱丹溪 “阴升阳降”之比较研究 许 芸 王芙蓉 阴阳升降理论乃阴阳学说的重要内容， 通过历代医家的不断完善而被广泛应用于临床。 笔者通过仔细研读李东垣及朱丹溪医家的著述， 发现二人对于阴阳升降的研究各有特色。 补土派的李东垣， 提出脾胃 为精气升降之枢纽， 开创了其独到的脾胃 内伤学说， 并在此基础上强调 “ 阳升阴降” 论。 滋阴派的朱丹溪， 擅治杂病， 提出 阳有余阴不足论以及相火论。 其接受了东垣 “ 阳升阴降” 的观点， 并提出了以肾肝之阴升、 心肺之阳降为主的 “ 阴升阳降” 论。 故笔者将两者 “ 阴阳升降” 理论的异同探讨如下， 请诸专家指正。 １ 李东垣阳升阴降理论 １ １ 《 内 经》 自 然之理为阳升阴降论之滥觞 《内经》 作为中医学理论的奠基之作， 早就对阴阳之间的运动有所阐述， 如 《素问· 天元正纪大论》云 “天以阳生阴长， 地以阳杀阴藏……”， 即春升夏浮， 秋降冬沉， 升极则降， 降极则升， 循环往复， 这便是自 然界中所蕴含的阳升阴降之理， 而东垣之理论， 多源自 《黄帝内经》， 其 《脾胃 论》一书， 便援引 诸多 《内经》 原文， 其 《 天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》 开篇便以 “ 天以阳生阴长， 地以 阳 杀阴 藏…… ” 展开， 由 此看出，《内经》 中的四时气机升降实为李氏阳升阴降理论的本源， 此理论后被东垣用以阐明人体的生理变化规律， 认为人体的气机升降运动与自 然界是相通的， 人身之气亦是阳主升阴主降， 并将其具体到脏腑生理功能方面。 １ ２ 阳升阴降运动重在脾胃 李东垣根据 “ 天人相应” 之理， 认为人身心肺在上， 肝肾居下， 强调脾胃为元气之本， 更是将 “ 阳升阴降” 说建立在脾胃升降的基础上， 认为脾胃 的升降乃是一身阴阳之气升降的关键， 精气的升降都依赖于脾胃居中的枢纽作用， 遂提出其具有特定内涵的 “ 脾升胃降” 说。 其云： “ 胃为水谷之海， 饮食入胃，而精气先输脾归肺， 上行春夏之令， 以滋养周身，乃清气为天者也； 升已而下输膀胱， 行秋冬之令，为传化糟粕， 转味而出， 乃浊阴为地者也。”［１］由此可见， 脾主运化， 胃 主收纳， 二者同为仓廪之官， 共奏水谷精微运化之功。 清阳为天， 浊阴为地， 脾为土脏， 主升清， 虽体阴 实为阳 之用 也，将水谷精气上奉于心肺， 心肺又把营养物质如雾露般灌溉四周， 即 表现为脾之 “ 清阳上升”； 同时， 胃主降浊， 将受纳过程中所产的糟粕向 下传递， 终排出体外， 是为 “浊阴下降”。 在这整个过程中， 脾胃 居于主导地位， 有升而后有降， 脾之阳气的升发显得尤为重要， 倘无脾阳之升发， 水谷精气则无从化生气血， 精气正常的升降运行亦无从谈起。 故而， 东垣 “ 阳升阴降” 理论认为， 阴阳升降运动主要是依靠脾胃 化生和传输水谷精微物质来进行调节的。 脾胃 功能的正常与否直接决定了人体脏腑阴阳升降是否正常， 从而影响到他脏的气机变化， 如脾主升的功能正常则肝气主升的功能正常， 胃主降的功能正常则心肺胆主降的功能亦正常 ［２］ 。 “ 阴 精所奉其人寿， 阳 精所降其人夭”［３］， 人体只有顺应四时阳升阴降的生长规律，各脏腑升降适宜， 各司其职， 自 身方能长寿。 １ ３ 升降不当， 则阴火内生 《素问· 四神调气大论》 云： “阳气者闭塞， 地气者冒明， 云雾不精……白露不下， 则菀藁不荣。” 这句话用取象比类的方法表明， 人体之中阳气闭塞、 阴阳失衡交错，两者的交感运动被破坏， 就会极易导致疾病的产生 ［４］ 。 而东垣以 脾胃 升降为核心的 “ 阳升阴 降”说亦说明了相同的道理， 他认为若脾胃升降有序，则元气以养， 生气以长； 反之， 若人体气机升降之枢纽的脾胃 不能斡旋， 则人体升降浮沉的气化活动易发生障碍或被破坏， 导致清阳不升， 浊阴不降， 营养物质不能正常输注于下焦， 终使得精气失滋、 元气受损， 百患丛生 ［５］ 。 其中， 李东垣便提出 了火与元气不能同时并存， 阴火内生， 则易生内热的相关理论， 并据于此， 创阴火学说， 使其脾胃 阴阳升降学说更趋于完善。 而细究此火热邪气的产生， 又无外乎脾胃之气被伤， 阴阳升降失常所致。 如脾虚而清阳不升者， 或 “胃虚则胆与小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中， 为热病”， 又如脾胃之气下行而不升浮者， 或 “ 脾胃 之气下流， 使谷气不得升浮， 是春生之令不行， 则无阳以护其荣卫， 则不任风寒， 乃生寒热”， 亦或 “ 脾胃气虚则下流于肾”［６］， “ 肾间受脾胃下流的湿气， 闭塞其下致阴火上冲”［７］等， 如此这般， 皆可致阴 火。 阴 火上升， 清阳下陷， 不循 “ 阳升阴降” 之理， 使得元气受损， 反更难制阴火， 阴火太盛， 又复乘阳气，阴火与清阳互相牵制， 屡次这般， 终会导致清气不升， 浊气不降， 气机郁滞而生内热之诸证。 １ ４ 阳升阴降论之见于临床证治 李东垣在 《脾胃论· 饮食劳倦所伤始为热中论》 中所云： “ 盖阴火上冲， 则 气高 而喘， 身 烦热， 为 头 痛， 为 渴，而脉洪大。 脾胃 之气下流， 使谷气不得升浮， 是生长之令不行， 则无阳 以 护其荣卫， 不任风寒，乃生寒热， 皆脾胃之气不足所致也。” 这段话所描述的即为脾胃内伤病的首见之证 “ 热中证” 及其主要病机 “ 阴 火”［８］。 可见， 内 伤热中 之证的产生， 离不开阴火， 那么自 然与阴阳之气升降失常有着密切的联系， 阴火上冲， 不循于下， 而生内热； 清气下行， 不得升浮， 无阳固表， 则发寒热。故东垣认为 “ 惟当以辛甘温之剂， 补其中而升其阳， 甘寒以泻其火则愈也”， 并针对内伤热中证之病因病机， 提出 了甘温除热、 升阳泻火的治疗大法。 在 《脾胃 论· 气运衰旺图说》 中也具体阐述了初受热中的常治之法， 即运用 “ 四时阴阳升降浮沉” 进行补泻的用药方法， 并据此创立了补中益气汤， 方中黄芪、 人参、 炙甘草为甘温之阳药也， 大补脾胃 元气； 升麻、 柴胡载药上行， 使下陷之清阳还于脾胃； 白术苦甘温， 助除胃中湿热；橘皮理化， 升清化浊； 当归调血补血， 以通补地气 ［ ９］ 。 此方甘可补益， 温以升清， 二者结合， 使得脾胃之气升发， 运化输布功能得以恢复， 元气充养， 阴阳自和， 阴火下行而热自 退矣。 同时东垣用药， 并不一味独用甘温之品， 其根据阴火旺的病理特点， 也适当的佐以少许甘寒之药以敛阴火。 ２ 朱丹溪阴升阳降理论 ２ １ 易、 理学思想为朱丹溪阴升阳降理论之源 与东垣之理论大多循于 《 内经》 不同的是， 丹溪虽通读 《 内 经》 而有所得， 但在其三十六岁 时，师从朱熹 四 传弟 子许文懿， 并在许氏 的 启 发下“忍焚弃向所习举子业， 一于医致力焉”， 而后明于理， 更精于医。 其诸多理论思想中， 理学的影子也经常可见， 如 《格致余论· 夏月 浮阴在内论》云： “ 天地以一元之气化生万物， 根于中者曰 神机， 根于外者曰 气血， 万物同此一气…… 人与天地同一橐钥。” 可见朱氏所看之天地万物， 尽显其气一元论和天人相应的观点［１０］。 加之丹溪也深受宋代易学的影响， 援易入医， 从坎离两卦的角 度出发， 运用 《周易》 中的意象思维， 将理、 易二学紧密的结合起来， 总结探索出了人身之气 “ 阳往而阴来， 阴往而阳来， 一升一降， 无有穷已”［１１］的 “阴升阳降” 变化规律 ［１２］ ， 并用五脏、 水火、阴阳交感加以释述。 ２ ２ 阴升阳降运动重在心肾 若详论其 “ 阴升阳 降” 运动， 在 《格致余论· 鼓胀论》 中 便有云：“心肺， 阳也， 居上； 肝肾， 阴也， 居下……心肺之阳降， 肾肝之阴升， 亦成天地交之泰， 是为无病之人。” 可见丹溪认为肾肝之阴升， 心肺之阳清肃下降， 才是维持脏腑阴阳平衡的关键之处。 《格致余论· 房中补益论》 云： “ 人之有生，心为火居上， 肾为水居下， 水能升而火能降， 一升一降， 无有穷已， 故生意存焉。” 即丹溪以水火升降而喻心肾之气机变化， 从心火和肾水的关系来阐述升降有序对于人体生命活动的重要性。 心属阳为火脏， 位居于上， 在上者以降下为宜， 故心阳宜降， 以温煦照拂他脏。 肾属阴为水脏， 位居于下， 在下者以上升为当， 故肾阴宜升， 以约束限制他脏。 二者之间， 心火下降于肾以温肾水，可使肾水不寒； 肾水上升以养心火， 可使心火不亢， 心肾之间的这种调和关系被丹溪论作 “ 心肾相交” 或 “水火既济”。 然丹溪虽重心肾， 但亦没有忽视脾胃 在阴升阳降过程中的桥梁作用， 如丹溪曾在 《格致余论· 鼓胀论》 中叙述阴升阳降时言： “ 脾具坤静之德， 而亦有干健之运。 故能使心肺之阳降， 肾肝之阴升……”， 可见其对于阴阳升降， 亦强调只有中焦脾胃气机通畅无阻， 才能使得上下交通、 阴阳主从相和， 这与李东垣对于脾胃 在阴阳升降过程中所起作用的认识不谋而合 ［１３］ 。 这些， 足以说明在丹溪眼中， 人体阴平阳秘的根本是保持以脾胃为中心的心肾二脏的升降适宜。 ２ ３ 升降失衡， 则相火妄动 丹溪认为自 然界中的阴阳本就不平衡， 处于阳常有余， 阴常不足的状态， 而人体与自 然界一样， 遂提出 了 “ 阳有余而阴不足” 论。 其另 一独特学说———相火论， 早在 《素问· 天元纪大论》 “ 君火以明， 相火以位”中便有所提及， 有学者认为， 相火本定位始于下焦， 为下 焦 之火， 却 自 下 僭越于上 ［１４］ 。 丹溪之“相火” 同样如此， 因人体之阴本不足， 若在此基础上， 加之六欲七情、 房劳、 饮食厚味等伤， 会直接煽动相火， 相火不安于下， 动而无制， 一直炎上， 易耗损阴精， 伤人元气， 最终造成气机升降失调， 阴阳更失平衡， 轻者病， 重者死的严重后果。 就脏腑之中的气机升降失常而论， 若肾阴亏虚， 肾水不能上济于心， 而 “ 心， 君火也， 为物所感而心动， 心动则相火亦动”， “ 火之体动， 动易而静难”［１５］， 心火一旦丧失肾水的制约则会无节制的上炎， 此乃上有心火亢盛， 下有肾水虚损，水火不相交感， 遂形成心肾不交的病证。 且相火主要寄存于肝肾， 故肝肾之升降主要通过相火的动静表现出 来， 心肾不交， 相火妄动， 则肝肺气机运动亦会受到牵连， 升降乖戾， 从而影响正常脏腑功能的发挥， 变生他患。 ２ ４ 阴升阳降论之见于临床证治 丹溪在治疗血 症时曾说： “夫口 鼻出血， 皆是阳盛阴虚， 有升无降， 血随气上， 越出上窍。” 可见丹溪强调阴阳各安其位， 补阴抑阳对于临床诊治的重要性， 这也为其预防摄生思想提供一定的理论基础。 其实不单就气血而言， 脏腑之间的气机升降亦是如此。倘若肝肾之相火妄动， 灼烧精血， 精血为阴，导致阴虚， 阴虚则火更盛， 便极易形成阴虚火旺之证。 丹溪针对此证， 认为阴能涵阳， 虚火宜补，补阴而火自 降， 故治当以滋肝肾之阴为本， 降火为辅， 从而创立了滋阴降火之法， 这在其代表方大补阴丸的组方中也有所体现。 方中黄柏与知母等苦寒药物合用， 泻肝肾之相火， 保肺肾之阴精，以清其虚热； 熟地养肾滋阴， 生津填髓； 龟板既可补养肝肾之阴， 又能潜浮越之阳； 且龟板、 猪髓同为血肉 有情之品， 合用更添养精填髓之力。 全方泻相火与坚肾阴合用， 阳中求阴， 阴得阳升，共奏滋阴补肾， 养血填精之效。 除此之外， 朱丹溪还借鉴了李东垣用补中益气汤治疗内伤热中证的方法， 利用生甘草缓急的作用， 补气以治虚火，治疗火甚重者 ［１６］ 。 ３ 李东垣 “阳升阴降” 与朱丹溪 “阴升阳降” 的比较 气机升降理论早在 《内经》 中便有详细论述，是中医理论体系中不可或缺的一部分， 是中医阴阳学说在气机的消长转化过程中的具体应用， 甚至从动态角 度出 发， 其可以为脏腑特性、 气化功能以及整个人体生命活动的高度概括。 李东垣与朱丹溪穷极一生， 不断探求， 在阴阳升降理论上都有着颇多建树。 李东垣的 “阳升阴降” 说实为以脾胃 为核心脏腑， 以精气之升与浊气之降为具体内容的脏腑气机理论， 但他同 时亦阐述了 若阳 不升阴 不降，则易生阴火， 终致内热。 故而， 东垣倡导调理脾胃治法用药应懂得升降浮沉， 并在此基础上， 提出甘温除热、 升阳散火法， 创补中益气汤。 后清代著名医家叶天士亦受李东垣的影响， 对其升降理论深以为然， 首次明确提出 了脾胃 分治———脾宜升则健， 胃宜降则和。 而恰与之相对应的丹溪之 “ 阴 升阳 降” 说，乃是以心肾为核心脏腑， 在阳气有余阴精不足状态下则易生相火的脏腑气机理论。 故丹溪提出 了滋阴降火的治疗大法， 创大补阴丸， 旨在强调抑制相火， 保护肝肾之阴精， 为 “ 阴升阳降” 失衡所致的 “阴虚火动” 证提供了诊疗思路， 也为其预防摄生思想奠定了实践基础。 两说看似截然不同， 然溯其本质， 实由 两者生活的时代背景、 生活经历差异， 以及对于早期《内经》 中气机升降理论的不同理解所致。 但关于脾胃升降方面， 丹溪对于东垣之升降理论， 亦有着颇多的借鉴， 亦有人对金元四大家使用的高频药物进行统计， 其中高频药物脾胃 归经率李东垣最高， 为 ４２ ７％ ， 其次便是朱丹溪， 为 ４１ ９％ ，可知， 除李东垣外， 丹溪最重视脾胃用药 ［１７］ 。 “ 阳升阴降” 与 “ 阴升阳降” 两说虽有争鸣， 但不失为一种在阴阳升降关系上的辩证统一， 对于后世疾病的辨证皆有着启示意义。 如有现代学者通过脏腑气机升降观探讨冠心病的病机， 认为当以心肾相交为之根本， 脾胃升降相因为枢纽， 倘若其中任一脏腑气机升降失常， 都会影响心之血脉的畅达 ［１８］ 。 ４ 小结 一言以蔽之， 朱、 李二人之说因侧重于不同内容， 具体指代之脏腑不同， 故其所论之升降似有抵牾， 但二者都强调自 然界和人体之中阴阳升降应协调统一， 对脏腑生理病理状态下气机理论的丰富， 有着极大的理论和实践指导意义。 故笔者认为若要达到阴平阳秘， 和谐统一的健康状态，既要追求 “ 清阳 为天， 浊阴 为地” 的阳升阴 降，也要有 “天气下为雨， 地气上为云” 般的阴升阳降， 这样才能维持自 然界的平衡以及人体正常的生命活动 ［１９］ 。 |
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