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随着“T+A”和“双达”方案的相继获批，靶免联合在肝癌治疗领域已经步入正轨。而局部治疗本身就是指南中用于中晚期治疗的常见方案。那么靶免系统性治疗联合局部治疗会有怎样的效果呢？此次，来自福建省肿瘤医院介入治疗科的胡育斌副主任医师给大家分享了一例在接受了多纳非尼+PD-1联合HAIC治疗后，一个疗程即达部分缓解（PR）的晚期肝癌病例。 专家简介  患者入院经过和整体情况 患者男性，73岁，2021-12-21因“发现肝占位8天”就诊本院。当地县医院肝脏MRI示：肝内多发占位，考虑恶性肿瘤；腹腔积液双侧胸腔少量积液。查体：ECOG 1分。 既往史： 高血压3级病史10余年，规律口服降压药，血压控制尚可。2021-12-13因“左上肢无力2天”，当地MRI示“左侧额叶急性脑梗死”，经药物治疗后症状好转。 实验室检查： 血常规PLT 79g/L；肝功能Child-Pugh B级、7分；肿瘤标志物AFP 222.9ng/ml、PIVKA-II>75000mAU/ml；HBsAg+、HBsAb+、HBeAb+、HBcAb+；HBV-DNA 1.3x10^5 compies/ml。 影像学检查： 2021-12-23 CT：1. 考虑双肺多发转移，最大直径约1.2cm；2.左锁骨上及纵隔淋巴结肿大，大者约1.6cm×1.1cm；3. 双侧胸腔少量积液；4. 双肺肺气肿伴肺大泡。  2021-12-27 CT：1. 肝内多发肿物（9.5x8.1cm）并肝中静脉-下腔静脉癌栓，考虑肝细胞癌伴肝内多发转移或多中心肝癌；2. 考虑肝硬化，脾稍大，门脉高压；3. 少量腹腔积液。  诊断： 原发性肝癌伴肝中静脉、下腔静脉癌栓、双肺及多发淋巴结转移(CNLC IIIb期、BCLC C期)；乙型肝炎后肝硬化；高血压病；右侧额叶急性脑梗死治疗后；双肺气肿。 抗肿瘤治疗经过 考虑到本例患者肝癌伴下腔静脉癌栓、肝中静脉癌栓、双肺多发转移、多发淋巴结转移，CNLC IIIb期，应首选系统抗肿瘤治疗；其次患者为巨块型肝癌，且靠近肝包膜，发生破裂出血风险大，应联合局部介入治疗，同时降低肿瘤负荷，为系统抗肿瘤治疗创造机会。最后确定治疗方案为经动脉灌注化疗（HAIC）+多纳非尼+信迪利单抗。 2021年12月28日，患者接受HAIC（雷替曲塞4.0mg/㎡ 泵2h，奥沙利铂100mg/㎡ 泵2h），2022年1月17日复查显示，肿瘤标志物显著下降。  1月18 日，患者再次接受HAIC（雷替曲塞4.0mg/㎡ 泵2h，奥沙利铂100mg/㎡ 泵2h），术中DSA造影提示肝内病灶较前缩小。并于1月19日开始多纳非尼（0.2g QD）+信迪利单抗（200mg Q3W）免疫治疗。多纳非尼治疗1天后出现声嘶，1周后多纳非尼加量至0.2g BID，口服3天后出现疲乏，CTCAE 2级，遂减量至0.2g QD。 2022年2月21日复查CT显示，双肺转移灶较前缩小；左锁骨上及纵隔淋巴结肿大较前缩小；双肺肺气肿伴肺大泡。疗效评估为部分缓解（PR）。肝内肿块较前缩小，下腔静脉癌栓完全退缩；2. 考虑肝硬化，脾稍大，门脉高压。  患者继续接受多纳非尼+信迪利单抗系统治疗。在安全性方面，仅出现疲劳及掌跖综合征，CTCAE 2级，耐受性良好，未出现严重不良反应。 病例讨论 针对这一病例，我们邀请到了福建省肿瘤医院介入治疗科主任林海澜教授进行了全面的解读： 本例患者确诊为肝癌伴静脉癌栓，全身多发转移（IIIb期），印证最新发布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》推荐的治疗方案有系统抗肿瘤治疗、TACE和放疗。 在临床上，肝动脉栓塞化疗（TACE）和肝动脉持续灌注化疗（HAIC）是肝癌介入治疗的常用手段。TACE作为原发性肝癌最常用的治疗方法，应用广泛，但尚存一定的局限性。近几年，肝动脉持续灌注化疗（HAIC）逐渐受到关注与重视，《原发性肝癌诊疗指南(2022版)》把HAIC治疗的推荐适应症归纳为，HAIC治疗对于多次TACE治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、外科术后存在高危复发、肝外转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗(证据等级2，推荐B)，本例患者的肿瘤肿块巨大同时合并肝中静脉-下腔静脉癌栓，在接受过两次HAIC治疗后，肿瘤缩小，癌栓退缩，这也证实了HAIC对这类肿瘤的有效性。 肝癌的治疗除了考虑药物的疗效，还要兼顾其安全性，序贯用药，才能为患者带来OS的获益。值得注意的是，本例患者是高龄老人，同时伴有3级高血压，脑梗塞，再发脑血管意外风险高，因此，无论采取怎样的治疗方式，安全性是不可忽视的一环。从多纳非尼III期注册研究ZGDH3研究来看，多纳非尼作为首个相比索拉非尼优势明显，在总生存、长期疾病稳定性及毒副作用低等方面都表现出非常强劲的实力。此外，多纳非尼兼具良好的药物疗效及安全性和耐受性，安全性数据上，≥3级不良反应分别为57.4% vs 67.5%，(p = 0.0082)。25.2%因毒副停药及减量，相比索拉非尼36.1%的停药率，（p=0.0025），非常可观！ 本例患者在接受HAIC联合多纳非尼+信迪利单抗，在治疗的首个疗程就达到部分缓解，足以说明这一联合方案具有起效快的特点。目前，患者并未出现严重不良反应，安全性得到保障，增加了对方案的认可度。这也证明了多纳非尼联合PD-1及局部治疗三联方案在晚期肝癌一线治疗中的可行性和高效性！总的来说，值得对TACE/HAIC+多纳非尼+免疫检查点抑制剂的综合治疗模式进行更进一步的临床研究。 专家简介  声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。 |
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