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【一般资料】
女性，12岁，学生
【主诉】
咳嗽1周余，加重伴发热2天
【现病史】
患儿1周余前无明显诱因咳嗽，呈阵发性，有痰不易咳出，伴流涕，病初无发热，无喘憋、发绀及呼吸困难，就诊于社区诊所，间断口服药物;具体不详;3-4天及输液治疗（头孢、利巴韦林、清开灵）1天后无明显好转；2天前出现发热，热峰39.3℃，无寒战、抽搐，咳嗽加重，昨日就诊于我院门诊，查血常规+CRP示WBC7.70×109/LN64.7％L26.5％RBC4.36×1012/LHGB119g/LPLT231×109/LCRP2.39mg/L，肺炎支原体抗体阴性，口服药物（复方福尔可定、氨酚麻美、蓝芩口服液）及雾化治疗1天后仍反复发热、咳嗽，今凌晨复诊，复查血常规+CRP示WBC8.84×109/LN76.5％L16.3％RBC4.49×1012/LHGB121g/LPLT208×109/LCRP4.29mg/L，肺炎支原体抗体弱阳性，胸部CT示右肺下叶炎症，部分实变，建议治疗后复查，为进一步诊治，急诊以“大叶性肺炎”收入院，患儿病后精神、饮食尚可，大小便正常。
【既往史】
既往史:平素体健，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史，无输血史，否认有肝炎、结核等传染病史及其接触史，预防接种随当地计划进行。个人史:第1胎，第1产，足月顺产，否认窒息抢救史，母乳喂养，现普食。生长发育正常如同龄儿。无偏食及异食癖。已入学6年级，学习成绩优秀，个性活泼。月经史:初潮年龄12岁，月经量中等,无痛经。家族史:父母均体健，非近亲结婚，2妹，体健，否认家族中遗传性及传染性疾病。
【查体】
T:38.0℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg。营养中等神志清，异常面容无，面色可，表情一般，精神欠佳。皮肤粘膜淋巴结：皮肤弹性正常，全身皮肤无皮疹，全身表浅淋巴结未触及。口腔:口唇红润，咽充血，咽反射存在，出牙正常。气管居中，甲状腺无肿大。胸 部:双侧对称，无隆起，无凹陷，无鸡胸，无桶状胸，无漏斗胸、无串珠、无郝氏沟。双侧呼吸对称，呼吸节律齐，无吸气性三凹征，双侧语颤对称，无摩擦感。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部:触诊：无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无板状腹。肛门及外生殖器:外观无畸形。脊柱四肢:外观无畸形。神经系统:膝腱反射存在，腹壁反射存在，布氏征（-），双侧克氏征（-），双侧巴氏征（-）。
【辅助检查】
血常规、CRP、支原体（06月04日我院门诊）：WBC6.70×109/LN74.7％L21.5％RBC4.36×1012/LHGB120g/LPLT331×109/LCRP6.39mg/L，肺炎支原体抗体阴性； 血常规、CRP、支原体（06月05日我院门诊）：WBC10.8×109/LN78.5％L14.3％RBC4.49×1012/LHGB121g/LPLT308×109/LCRP10.29mg/L，肺炎支原体抗体弱阳性；胸部CT（同上）:右肺下叶炎症，部分实变，建议治疗后复查。
【初步诊断】
肺炎
【诊断依据】
1.患儿以咳嗽1周余，加重伴发热2天为代主诉入院，2.查体：精神欠佳，反应可，无呼吸困难，全身皮肤未见皮疹，面色正常，口周无发绀，咽充血，双侧扁桃体I°大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音中等，未闻及心脏杂音，腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正常，四肢活动可，神经系统体征阴性。3.胸部CT：肺炎。
【鉴别诊断】
1）急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示纹理增多，排序紊乱，若鉴别困难，则按肺炎处理。2）肺结核：一般有结核接触史，结合菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资检鉴别。粟粒性肺结核可有气促和发绀，从而与肺炎极其相似，但肺部啰音不明显可鉴别。
【诊治经过】
入院后完善相关检查:电解质、肝功能、肾功、心肌酶、ASO、血糖未见明显异常；血沉:10mm/h；降钙素原:0.05ng/ml；EB病毒壳抗原IgM抗体:阴性,EB病毒壳抗原IgG抗体:陽性。结核抗体:阴性；肺炎支原体抗体:1:320；血培养:经五天培养无细菌生长。12岁病程一周，右下肺大片炎症，家长心急火燎，另外担心有无恶性病？结合这个年龄患儿以感染为主，先是广覆盖抗感染，予头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素针抗感染，甲泼尼龙抗炎，布地奈德特布他林雾化抗炎止咳祛痰等治疗3天，患儿体温热峰下降，咳嗽减轻，治疗有效。继续原方案治疗一周后复查CT,阴影面积明显减小，仍考虑炎症所致，不支持癌变等。停甲泼尼龙，余继续同前治疗到10天。复查血常规及CRP:正常。患儿无发热，偶咳，无胸痛、气促，无腹泻、腹痛，无皮疹，精神、饮食可，大小便正常。查体：精神可，咽无充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，临床好转出院。
【诊断结果】
肺炎
【分析总结】
儿童肺炎，常常社区获得，常见诱因有肺炎双球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等感染引起的急性肺实质炎症。好发于青少年和壮年，冬春季节多见。典型的X线表现为肺段、叶实变。12岁，学龄期儿童，没有成人典型病症高热、铁锈色痰、胸痛，很容易误诊及漏诊。12岁，病程一周，右下肺炎症，需要与肺实质病变相关的疾病鉴别，有无肺外病变累及？有无恶性病？特别是基层医院遇到这种情况往往犹豫不决，不敢单纯抗感染去搏一把，往往三级医院转诊。结合这个年龄患儿以感染为主，先是广覆盖抗感染，予头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素针抗感染，及时评估。
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