抢救哮喘大发作：4 项推荐，3 项不推荐 | 2022 GINA 指南更新

哮喘急性发作是临床上较为常见的一种呼吸系统急症，每年都会夺走众多患者的宝贵生命。合理有效的急诊处理，不仅有助于此类患者的病情改善，还能显著减少其死亡风险。那么，怎样的急诊处理才算合理呢？让我们来看看 2022 年 5 月发布的最新版《全球哮喘防治倡议》（GINA 2022）的新观点。

一、优选措施：为迅速改善患者病情，推荐同时或序贯采取以下措施（见图 1）。

1. 氧疗：推荐用鼻导管或面罩吸氧，以维持动脉血氧饱和度在 93% ~ 95% 之间（6 ~ 11 岁儿童维持在 94% ~ 98%）。

注意事项：

① 与高浓度（100%）氧疗相比较，病情严重患者使用脉搏血氧仪进行控制性低流量氧疗，以维持 93% ~ 95% 的氧饱和度，可以取得更好的生理结果（证据 B）。但不能因为没有脉搏血氧仪而停止氧疗（证据 D）。

② 病情稳定后，可以考虑停止氧疗，并使用脉搏血氧仪指导其持续氧疗需求。

2. 吸入短效 β2 受体激动剂（SABA）：急性哮喘发作患者可反复应用 SABA 吸入治疗（前 1 小时内可每 20 分钟吸入 1 次）。

注意事项：

① 最具性价比且疗效最好的吸入装置是带储雾罐的定量雾化器（证据 A）。

② 该疗法在重症哮喘和致命性哮喘中的应用证据尚不充分。

③ 使用雾化器可以传播气溶胶，并可能促进呼吸道病毒感染的扩散。

④ 可吸入沙丁胺醇是目前急性哮喘治疗中常用的支气管扩张剂。相关急诊研究已经报告福莫特罗和布地奈德-福莫特罗（后者仅有一项研究）与其有类似的疗效和安全性。但 ICS-福莫特罗在急诊患者中的应用仍需有更多的研究。

⑤ 目前的证据不支持严重哮喘急性加重患者常规经静脉使用 β2 受体激动剂（证据 A）。

3. 肌注肾上腺素（用于过敏反应）：除了标准治疗以外，与过敏反应和血管神经性水肿相关的急性哮喘发作可肌注肾上腺素，但其他哮喘急性加重不推荐常规应用。

4. 全身性糖皮质激素应用：全身性糖皮质激素应用可加快哮喘急性加重缓解并预防其复发。除成人、青少年、6 ~ 11 岁儿童中的轻症急性加重以外，所有急诊的哮喘患者均应使用（证据 A）；且应尽可能在其就诊 1 小时内应用。

注意事项：

① 该疗法对于以下急诊哮喘患者尤其重要：

-最初的 SABA 治疗没有取得持久性症状改善。

-在服用口服糖皮质激素（OCS）期间出现急性加重。

-有需要 OCS 的既往急性加重史。

② 推荐首选口服给药。因为口服和静脉注射同样有效，且使用更快捷，侵入性更小，费用也更低。成人 OCS 的常用量为 50 mg 泼尼松龙或等效药物，早晨单次口服；或 200 mg 氢化可的松分次口服。儿童 OCS 的建议剂量为 1 ~ 2 mg/kg，最大量 40 mg/d。

③ 对于儿童患者，液体剂型优于片剂。

④ OCS 至少需要 4 小时才能产生临床改善。

⑤ 对于存在以下状况的患者可静脉用药：呼吸困难导致难以吞咽；呕吐；需要无创通气或插管等。

⑥ 疗程：成人 5 ~ 7 天与 10 ~ 14 天疗程同样有效（证据 B）。对于大多数儿童患者，一般 3 ~ 5 天的疗程已足够。

⑦ 有小型研究显示，地塞米松 0.6 mg/kg，每天 1 次口服，持续 1 ~ 2 天，与泼尼松龙治疗 3 ~ 5 天患者的复发率相似，且呕吐风险较低。但地塞米松代谢副作用较大，口服疗程不应超过 2 天。如果治疗未能缓解病情或症状复发时，推荐改用泼尼松龙。

图 1

二、可选措施：以下措施对哮喘急性加重有一定益处，但其应用存在一些问题，对部分特定患者可酌情选用。

1. 吸入糖皮质激素（ICS）：对于急诊室内的患者：急诊患者在就诊后第 1 小时内给予高剂量 ICS，可减少未接受全身性糖皮质激素治疗患者住院需求（证据 A）。但对于已经接受全身性糖皮质激素治疗的成人患者，其研究结论却相互矛盾（证据 B）。对儿童患者，在其到达急诊室后的最初几个小时内，联合使用全身性糖皮质激素和 ICS 治疗，可能会降低其住院风险。

注意事项：

总体而言，ICS 治疗具有良好耐受性，但花费可能是一个重要考虑因素。此外，在哮喘急诊处理时所需 ICS 的具体药物、剂量及疗程等仍未明确。

2. 异丙托溴铵：与单纯 SABA 治疗相比较，中、重度急性加重的急诊患者联用 SABA 和异丙托溴铵治疗，可以减少其住院率（对成人/青少年的证据级别为 A；儿童的级别为 B），并取得更大的 PEF 及 FEV1 改善（对成人/青少年的证据级别为 A）。

3. 镁剂：对于就诊时 FEV1 ＜ 25% ~ 30% 预计值的成人；初始治疗失败，且有持续低氧血症的成人和儿童；以及在治疗 1 小时后 FEV1 仍 ＜ 60% 预计值的儿童患者，在 20 分钟内单剂输注 2 g 硫酸镁，可以减少其入院率（证据 A）。

注意事项：

① 静脉注射硫酸镁不推荐用于哮喘急性加重的常规治疗。

② 排除了更严重哮喘的随机、对照研究证实，对于各年龄段患者而言，在哮喘急性加重常规治疗基础上添加静脉或雾化使用镁剂，与安慰剂治疗相比无获益（证据 B）。

4. 氦氧疗法：系统回顾研究表明，这种干预在常规背景下没有作用（证据 B），但对于标准治疗无效的患者可以考虑；而且其可用性、成本和技术问题等都要想到。

三、不推荐选用的措施：

1. 氨茶碱和茶碱：静脉注射氨茶碱和茶碱不应用于哮喘急性加重的治疗，因为其疗效和安全性较差，而 SABA 相对更为有效和安全。

注意事项：

① 氨茶碱容易引起恶心、呕吐，且静脉注射使用与严重或潜在的致命性副作用相关，这对已经使用缓释茶碱治疗的患者尤其如此。

② 对于严重哮喘急性加重发作的成年患者，与单用 SABA 相比，添加氨茶碱并不能改善预后。

2. 抗生素：证据不支持常规使用抗生素治疗哮喘急性加重，除非有肺部感染的强力证据（如发热或脓性痰或肺炎的放射学证据）。

3. 镇静剂：哮喘加重期间应严格避免镇静。因为抗焦虑药和催眠药均有呼吸抑制作用。而且，已有研究发现，使用这些药物与可避免的哮喘死亡之间存在关联。

四、有待进一步研究的措施：

此类措施在哮喘急性加重治疗中的证据有限，或研究结果相互矛盾，需要进一步研究，目前不作为常规选项。其中包括白三烯受体拮抗剂（LTRAs）：ICS-LABA 组合药物：以及无创通气（NIV）等。

注意事项：

① ICS-LABA 组合药物在急诊或住院背景下的地位尚不清楚。一项研究表明，高剂量布地奈德-福莫特罗在已接受泼尼松龙治疗的急诊患者中的疗效及安全性均与 SABA 相似，但还需有更多的研究来证实。另一项研究评估了在 OCS 基础上添加沙美特罗对住院患者的效果，但其不足以促成推荐建议。

② 如果尝试 NIV，应对患者密切监测（证据 D）。不应在焦虑不安的患者中尝试使用，也不应为了 NIV 而给患者加用镇静剂（证据 D）。

五、其它处理措施：主要是评估患者的治疗反应并作出适时调整。包括经常重新评估患者的临床状况和血氧饱和度。建议在就诊 1 小时后，也就是前 3 次支气管扩张剂治疗后测量肺功能。

对于尽管经强化支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，病情仍然恶化的患者，应及时重新评估，以便转移到重症监护病房。

编辑：美超