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镇痛药 撰文 樊碧发 刘波涛 编辑 保健君 最近，孙先生遇到了一件头痛的事情：他的母亲得了带状疱疹后神经痛，医生给老人家开了几种药物控制神经痛，其中有一种是普瑞巴林，需要一天服用2次。但老人家觉得太麻烦，非要改成每晚服用一次，一次把全天的剂量都吃了。 复查时，医生要求孙先生一定要督促老人规范化用药，孙先生苦口婆心地劝阻母亲，可是老人家就是不听，结果疼痛一直控制得不理想。 疼痛总是不好，孙先生只好带着母亲再去疼痛科就诊，医生听了孙先生和他母亲各自的描述之后，详细地给他们讲了中老年人服用镇痛药物的细节问题。 中老年患者服药的特点 1、中老年人肝肾功能逐步减退，导致机体对药物的代谢、排泄能力下降，机体对药物的反应性也是对某些药物增加、对某些药物下降。 2、中老年人常常伴有心脑血管、呼吸系统、肝肾等慢性基础性疾病，故而会服用多种药物，药物之间的相互作用纷繁复杂，导致需要更加谨慎地选择镇痛药物。 3、中老年患者由于记忆力、听力及视力下降、社会适应功能下降等都会导致其依从性较差。 4、中老年患者由于认知功能可能出现不同程度的降低，故而有时无法准确地表达疼痛的情况以及用药后的变化情况。 5、中老年患者对于药物产生的不良反应会更加敏感。 由于这些特点，所以为中老年患者制订镇痛药物的方案时，医生需要细致评估、个性化用药、密切关注疼痛变化及不良反应的发生情况。 中老年患者常用镇痛药物的种类 ●非甾体消炎药 常见的有布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等。 非甾体消炎药对75岁以上的高龄患者、有心脑血管病史的患者、肝肾功能不良的患者以及胃肠道疾病患者存在相当的风险，建议尽量避免使用。 ●对乙酰氨基酚 该药物是中老年患者治疗慢性非癌性疼痛最常用的药物之一。长期使用会对肝肾功能产生影响，特别是对肝功能。虽然推荐的每日最大剂量是4g，但建议不要超过2g，连续服用的时间也不要超过5天。 ●曲马朵 该药物可以在中枢和外周神经系统同时产生镇痛作用， 广泛用于中重度的非癌性疼痛和癌性疼痛。虽然推荐的每日最大剂量是400mg，但对于75岁以上的高龄患者，建议每日最大剂量控制在300mg。 ●阿片类药物 虽然阿片类药物会在中老年患者身上产生恶心、便秘、头晕、尿潴留等不良反应，但这类药物目前还是控制癌性疼痛或其他中重度疼痛最主要的选择。 需要注意的是，可释性的阿片类药物主要用于癌痛爆发痛或者突发性疼痛，避免用于持续性疼痛，而缓释的阿片类药物主要用于癌痛的背景疼痛以及其他中重度慢性疼痛。 ●抗惊厥药物 这类药物主要用于神经病理性疼痛，代表药物是卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林。 卡马西平是治疗三叉神经痛的经典药物，用药期间需要定期复查监测血药浓度、肝肾功能及电解质。 加巴喷丁或者 普瑞巴林多用于治疗带状疱疹后神经痛、痛性糖尿病性周围神经病变、纤维肌痛、幻肢痛或者残肢痛，需要从小剂量开始，逐步增加剂量。由于这些药物的半衰期都不到24小时，所以需要每天服用2～3次才能维持稳定的血药浓度。 ●抗抑郁药物 这类药物也可用于治疗神经病理性疼痛，可以和抗惊厥药物联合使用。代表药物有 阿米替林、度洛西汀。 需要注意的是，中老年患者对于阿米替林的敏感性较高，需要警惕该药物的心脏毒性作用，尽量避免长期或大量使用。 而度洛西汀可以用于痛性糖尿病性周围神经病变的治疗以及癌性疼痛的辅助治疗。近年来的研究也表明，慢性的膝关节骨性关节炎疼痛患者由于存在神经病理性疼痛的成分，可以考虑加用度洛西汀来控制疼痛。 ●其他药物 有很多复方制剂广泛用于临床，比如氨酚曲马朵、洛芬待因、氨酚羟考酮、氨酚双氢可待因等，鉴于这些药物多为两种不同类型药物的联用，一定要在临床医生或者临床药师的指导下使用。 此外，多种外用贴剂也广泛用于临床，如利多卡因凝胶贴膏、丁丙诺啡透皮贴剂、芬太尼透皮贴剂、洛索洛芬钠贴剂，这些药物改变了给药途径，避免了经过消化道给药所产生的一些不良反应，越来越得到临床医生的重视。 听到这里，孙先生和老人家都恍然大悟，原来中老年人服用镇痛药物有这么多的讲究。孙先生的母亲也总算明白了为什么之前医生要求她每天分两次服用普瑞巴林了。 医生为两人讲解了中老年患者规范化使用镇痛药物的若干细节后，做了如下总结—— ●药物治疗是目前中老年患者控制疼痛的基本治疗方法，选择给药途径应该尽量考虑非侵入性的方式，而口服用药是最常用的方式，但如果患者存在吞咽困难、肠梗阻等影响口服用药的情况，就需要考虑透皮贴剂、直肠给药或者舌下给药等途径，对于癌性疼痛以及慢性重度疼痛的患者，为了控制疼痛，也要适时地考虑鞘内给药等侵入性方式。 ●对于突发性疼痛，可以考虑即刻释放的药物或者静脉注射或者肌肉注射。对于持续性疼痛，则优先考虑长效或者缓释、控释的药物。 ●对于75岁以上的中度、重度慢性疼痛患者，非甾体消炎药并不是最理想的长期使用的药物，应该考虑阿片类药物。特别是对于75岁以上的患者，不建议使用非甾体消炎药来控制慢性疼痛。 ●中老年患者服用镇痛药物一定要注意循序渐进，从低剂量开始给药，根据疼痛控制的情况逐步增加剂量，尽量减少或者避免药物的不良反应。如果有条件，最好可以定期监测血药浓度，以此来更精准地调整给药剂量。
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