特发性肺纤维化诊疗指南更新！重点都在这里

特发性肺纤维化（IPF）是一种原因不明的慢性纤维化间质性肺炎，与通常间质性肺炎（UIP）的放射学和组织学特征有关。它主要发生在老年人身上，以呼吸困难和肺功能的逐渐恶化为特征，且预后不良。

近期，美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸学会（JRS）和拉丁美洲Tórax协会（ALAT）在之前指南的基础上，重新更新了特发性肺纤维化诊断和治疗的内容。今天就带大家一起来看看，新版IPF诊疗指南究竟有哪些重要更新？

第一，高分辨率计算机断层扫描（HRCT）在诊断中作用进一步加强！

IPF的标志是出现了间质性肺炎的放射学特征，在2018年的IPF诊断指南中进行了详细描述。指南委员会认为，有几个放射学特征值得在目前的指南中再次强调，他们重新考虑了高分辨率计算机断层扫描（HRCT）模式的类别。

1）IPF的HRCT发现谱中有哪些重要的表现？

当发现牵引性支气管扩张/支气管反流（图1）和/或蜂窝状（图2）时，肺部纤维化就会被识别出来，尽管蜂窝状必须与隔膜旁气肿（图3）和带有纤维化的空隙扩大（图4）相区别。

1. 牵引性支气管扩张/支气管闭塞（图1）代表了由周围牵拉性纤维化引起的不规则支气管和/或支气管扩张；因此，在网状和/或磨玻璃衰减的背景下，可以识别出扭曲的气道。

图1. 牵引性支气管扩张/支气管闭塞（箭头）。

2. 蜂窝（图2）的定义是集群的、厚壁的、直径相近的囊性空间，尺寸在3~10毫米之间，但最大可达2.5厘米大小。随着疾病的发展，囊肿的大小和数量常常增加。

图2. 蜂窝状（箭头）。

3. 间隔旁肺气肿（图3），主要在上叶。中心肺气肿也是存在的。胸膜下气肿的胸膜下囊肿通常发生在单层，比蜂窝状囊肿大（通常>1厘米）；它们不与其他纤维化的特征相关，如网状结构异常或牵引性支气管扩张。

 图3 间隔旁肺气肿，胸膜下相对较大的囊肿，主要位于上叶

4. 纤维化的空隙扩大（AEF，图4）。AEF不被认为是特发性间质性肺炎的一种独特形式，而是由于存在比经典的肺气肿定义中通常描述的更多的纤维化。

图4. 一名吸烟者的空隙扩大伴纤维化（AEF），也称为吸烟相关的间质纤维化。比典型的蜂窝状囊肿更大、更不规则，没有牵引性支气管扩张或其他纤维化的迹象（箭头）。

尤其关注蜂窝状的HRCT表现！

蜂窝相当于支气管囊肿，是在纤维化的肺泡间隔塌陷和终末气道扩张后形成的。囊肿结构有时可以在整个小叶核心区被追踪到，并且似乎彼此相连，与支气管树连续在一起。蜂窝状囊肿既包括周围肺泡间隔纤维化引起的周围气室的扩张，也包括切向观察的牵引性支气管扩张。HRCT检查结果是UIP的典型特征，HRCT上的蜂窝状结构与支气管扩张的组织学相关性最好。

此外，UIP型是IPF（IPF-UIP）的标志，但它也可见于纤维化过敏性肺炎（HP）（图5）、结缔组织病（CTD）（CTD-UIP）（图6）或暴露相关ILD患者。HP-UIP和CTD-UIP有时可根据影像学表现而被怀疑，但在影像学上往往与IPF-UIP无法区分。6-10%的IPF病例可见到胸膜纤维化（图7）；它可能与肺功能下降更快、气胸和气腹的风险更高、生存率更低有关。

图5. 过敏性肺炎（HP）引起的间质性肺炎（UIP）型的计算机断层扫描（CT）表现。A）深吸气时，显示右下叶的周边部分有蜂窝状的牵引性支气管扩张（短箭头），左下叶有许多高透明的小叶（长箭头）。(B) 呼气性CT证实小叶空气潴留。当纤维化和蜂窝状囊肿在上肺或中肺占优势时，当出现马赛克衰减或三密度征时，或当纤维化在轴向出现弥漫时，应考虑HP-UIP。

图6. 一名皮肌炎/硬皮病重叠患者的结缔组织病（CTD-UIP）导致的普通间质性肺炎（UIP）型。当蜂窝状囊肿很广泛，占据了肺部纤维化部分的70%以上时，应考虑CTD-UIP（旺盛的蜂窝征）；当纤维化异常在冠状图像上与相对正常的上肺有明显的分界时（直角征）；以及当前上叶的纤维化相对增加时（前上叶征）。

图7.合并胸膜纤维化和间质性肺炎型。

2）IPF诊断方法中的可能UIP型

2018年IPF诊断指南中定义了四个HRCT类别：UIP型、可能UIP型、不确定UIP型和替代诊断。曾考虑将UIP和可能UIP型合并为一个类别；然而，指南委员会决定保留这四个类别，并略作修改。

考虑合并UIP型和可能UIP型类别有以下几个原因：

1）越来越多的证据表明，HRCT上可能UIP型和UIP型的病人有类似的症状和临床反应；

2）在可能的间质性肺炎的病人中，组织学确认间质性肺炎的可能性在80%~85%之间；

3）在适当的临床情况下，对于可的UIP型或UIP型的病人，不需要通过组织病理学确认来确定IPF的诊断。

尽管有这些原因，指南委员会还是选择了维持这两种模式的区分，原因有以下几点。

1）有证据表明，间质性肺炎可能患者或许有更好的生存率。

2）可能UIP型CT对组织学UIP的预测价值略低于UIP型CT，表明可能UIP型 CT或许与其他纤维化的肺部疾病如纤维化的HP表现出更多的重叠；

3）有证据表明，可能UIP型对组织学UIP的预测价值在纤维化相对较轻的个体和年轻个体中较低。虽然UIP型和可能UIP型仍然是分开的（图9），但这些实体的诊断方法是相似的（图10），除非临床上有替代诊断的担忧，否则通常没有必要进行组织学确认。

图9. 基于高分辨率计算机断层扫描（HRCT）和活检模式的特发性肺纤维化（IPF）诊断，通过讨论形成共识。

'临床怀疑患有IPF '的定义是胸片或胸部计算机断层扫描中无法解释的双侧肺纤维化模式，双侧吸气性裂纹，以及年龄>60岁。中年人（>40岁和<60岁）很少会出现其他类似的临床特征，尤其是有家族性肺纤维化特征的患者。如果组织病理学评估是基于经支气管肺部冷冻活检，那么诊断信心可能需要降低，因为与外科肺部活检相比，活检尺寸较小，取样误差的可能性较大。

当出现以下任何特征时，‡IPF是可能的诊断：

1）年龄大于50岁的男性或年龄大于60岁的女性的中度至重度牵引性支气管扩张和/或支气管外翻（定义为四个或更多肺叶的轻度牵引性支气管扩张和/或支气管外翻，包括作为一个肺叶的肺泡，或两个或更多肺叶的中度至重度牵引性支气管扩张）。

2）HRCT上有广泛的（>30%）网状结构，年龄>70岁，

3）BAL液中中性粒细胞增加和/或没有淋巴细胞

4）多学科讨论产生IPF的可靠诊断。

当出现以下任何特征时，§不确定的IPF ：

1）没有充分的活检，仍然是不确定的；

2）有充分的活检，经过多学科讨论和/或额外的咨询，可以重新分类为更具体的诊断。

图10. 特发性肺纤维化（IPF）的诊断流程，通过讨论达成共识而制定。

*在适当的临床环境下（如60岁，男性，吸烟者），具有可能间质性肺炎（UIP）型CT的患者可以在多学科讨论（MDD）后获得IPF的诊断，而无需通过肺部活检确认。对于一些可能UIP型的患者，BAL可能是合适的。在一些有经验的中心评估的患者，可在MDD前进行BAL。如文中所述，在具有适当专业知识的中心和/或某些患者群体中，经支气管肺部低温活检（TBLC）可能比外科肺部活检（SLB）更受欢迎。对于一些TBLC无诊断结果的患者，随后可选择SLB。

UIP的组织病理学特征

通过活检对UIP的诊断是：

1）斑块状致密纤维化，伴有建筑变形（即破坏性瘢痕和/或蜂窝状）；

2）偏向于胸膜下和隔膜旁的肺实质；

3）成纤维细胞灶；

4）没有提示其他诊断的特征。

当所有这些特征都存在时，可以有把握地确定UIP型。

对经支气管肺部低温活检标本应用UIP的组织病理学标准更具挑战性，因为：

1）胸膜下的病理变化可能不容易被发现；

2）取样错误的可能性导致排除可能暗示替代诊断的特征的信心不足。与外科肺活检（SLB）相比，鉴于大多数情况下胸膜下肺实质的取样有限，TBLC更有可能显示可能的UIP型，而不是明确的UIP型。然而，结合斑块状纤维化、成纤维细胞病灶，以及没有提示其他诊断的特征，通常足以确定TBLC上可能UIP型。在多学科讨论（MDD）的背景下，结合UIP和可能UIP型，对IPF患者的SLB和TBLC的诊断一致率相当高。

IPF治疗的循证建议（更新）：

1.建议将经支气管肺部低温活检视为外科肺活检的一种可接受的替代方法，在具有TBLC操作经验的医疗中心对未确定类型的纤维化的间质性肺病患者进行组织病理学诊断；

2.建议不要使用抗酸药物治疗 IPF 患者以改善呼吸结果；

3.建议不要将 IPF 患者转诊进行抗反流手术以改善呼吸结果。

除IPF外，纤维化的间质性肺病 (ILD) 中进行性肺纤维化 (PPF)的诊断和治疗

PPF的定义：

对于除IPF以外的已知或未知病因的ILD患者，如果有肺纤维化的放射学证据，PPF被定义为在过去一年内发生以下三个标准中的至少两个，并且没有找到具体原因。

指南委员会强调了四点：

首先，PPF 与 IPF 是分开定义的，IPF 是在之前的指南中定义的。

其次，PPF 不是诊断，PPF 的定义与潜在疾病无关。

第三，PPF 的标准反映了多项临床试验，因为委员会认为任何一项试验都不应该指导抗纤维化治疗。

最后，PPF 的标准仅与预后相关。目前尚不清楚他们是否也能识别出最适合抗纤维化治疗的患者。

更

新

总

结

1. IPF 的更新：有条件的建议在具有适当专业知识的中心将经支气管肺冷冻活检视为外科肺活检的可接受替代方法。有条件的建议反对使用抗酸药物和抗反流手术治疗 IPF。

2.PPF：PPF 被定义为在过去一年内发生的三个标准中的至少两个（症状恶化、放射学进展和生理进展），在除 IPF 以外的 ILD 患者中没有找到具体原因。对尼达尼布提出了有条件的建议，并建议对吡非尼酮进行更多研究。

参考文献：

Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, Thomson CC, Inoue Y, Johkoh T, Kreuter M, Lynch DA, Maher TM, Martinez FJ, Molina-Molina M, Myers JL, Nicholson AG, Ryerson CJ, Strek ME, Troy LK, Wijsenbeek M, Mammen MJ, Hossain T, Bissell BD, Herman DD, Hon SM, Kheir F, Khor YH, Macrea M, Antoniou KM, Bouros D, Buendia-Roldan I, Caro F, Crestani B, Ho L, Morisset J, Olson AL, Podolanczuk A, Poletti V, Selman M, Ewing T, Jones S, Knight SL, Ghazipura M, Wilson KC. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 1;205(9):e18-e47. doi: 10.1164/rccm.202202-0399ST. PMID: 35486072.

撰写 | 刘少飞

编辑 | 爱磕cp的年糕

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