【衡道丨笔记】「肺」你莫属，乘风破浪的RET学习笔记（一）上

上海瑞金医院

主治医师 硕士

陈晓炎

肺癌活检诊断目的：

1. 肺癌是发病率和病死率最高的恶性肿瘤。75%的肺癌患者在初诊时已是中晚期。大部分中晚期肺癌患者均是通过小样本活检组织来确诊。

2. 已确诊的肺癌患者需再次或多部位活检，以明确其病情演变及分子学特征。

3. 肺癌治疗已进入精准治疗时代，方案及药物的选择是根据其组织学亚型和分子学检测结果共同制定的。

肺活检的意义：

1. 精确病理诊断；

2. 病理分期；

3. 分子分型。

• 获得足量、优质的样本，对准确的病理诊断和分子分型非常必要。

第一部分 肺活检标本病理诊断

肺癌诊断常见的活检技术：

• Sputum cytology

• Bronchial brushings and washings

• Fluids

• FNA cytology

• Transbronchial biopsy

• Bronchial biopsy

• Core biopsy

• Mediastinoscopy

• Lymph node excision

• VATS biopsy/resection

• Thoracotomy tumour excision

自上而下，不同的活检技术所获取的细胞或组织量呈增多趋势

肺活检标本类型：

1、组织学标本：

（1）标本类型：支气管镜活检标本、细针穿刺活检标本；

（2）处理流程：标本接收、固定——组织处理、石蜡包埋——切片及HE染色——组织学观察；

（3）标本特点：标本较小；通常是福尔马林固定、石蜡包埋处理；

2、细胞学标本：

（1）标本类型及处理流程：

• A、胸水或支气管刷片——涂片、染色——病理诊断；

• B、液基细胞学——细胞病理诊断；

• C、细胞蜡块——切片染色——组织病理诊断；

（2）标本特点：

• 细胞学标本中通常肿瘤细胞数目较少。

（3）两点建议：

• A、有条件的病理科进行ROSE(rapidly on-site evaluation)，以确定是否穿到病变；是否是癌；以及是否有足够量样本能够进行病理诊断及分子分型。

• B、建议有条件的病理科制备细胞蜡块：

  制备细胞蜡块的流程：细胞学标本经离心处理后，常规福尔马林固定、处理及石蜡包埋。

  制备细胞蜡块的好处：便于长期保存；方便用于免疫组化、基因／融合突变的检测及其他分子生物学标记物的检测。

肺活检标本诊断原则：

（一）细胞学标本：

NSCLC细胞学标本诊断原则（2020年CSCO指南）

（1）福尔马林固定、石蜡包埋的细胞学蜡块：

对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本，均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的福尔马林固定、石蜡包埋的细胞学蜡块。

（2）尽量减少使用NSCC-NOS的诊断：

根据细胞学标本形态特点及免疫细胞化学（ICC）染色结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源判断，与组织标本诊断原则类似，此类标本应尽量减少使用非小细胞肺癌－非特指型（NSCC-NOS)的诊断。细胞学标本分型及来源判断所采用的ICC染色指标及结果判读同组织学标本。

（3）细胞学分型不宜过于细化：

细胞学标本准确分型需结合免疫细胞化学染色，建议非小细胞肺癌细胞学标本病理分型不宜过于细化，仅作腺癌、鳞癌、神经内分泌癌或NSCLC-NOS 等诊断，目前无需在此基础上进一步分型及进行分化判断。在细胞学标本不进行大细胞癌诊断。

（4）「可见异型细胞」病理诊断：

细胞学标本可以接受“可见异型细胞”病理诊断，并建议再次获取标本以明确诊断，但应尽量减少此类诊断。

（5）经病理质控后，均可进行相关驱动基因改变检测：

各种细胞学制片及FFPE细胞学蜡块标本经病理质控后，均可进行相关驱动基因改变检测。

（二）组织学标本：

1、NSCLC活检标本诊断原则（2020年CSCO指南）

（1）2015版WHO肺癌分类标准：活检小标本诊断术语依据2015版WHO肺癌分类标准。

（2）如果同时有细胞学标本及活检标本时，应结合两者观察，综合做出更恰当诊断。

（3）腺鳞癌：腺鳞癌诊断标准为具有鳞癌及腺癌形态学表现或免疫组化标记显示有两种肿瘤类型成分，每种类型至少占10%以上。小标本及细胞学标本不能做出此诊断。

（4）小标本活检病理诊断尽量避免使用组织类型之间转化的诊断：同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断尽量避免使用组织类型之间转化的诊断，如小细胞癌，治疗后转化为非小细胞癌。此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能全面反映原肿瘤组织学类型，有可能原肿瘤是复合性小细胞癌，化疗后其中非小细胞癌成分残留所致。

（5）节省标本：对于晚期NSCLC患者小标本，尽可能少地使用免疫组化指标（TTF-1，P40)以节省标本用于后续分子检测。

NSCLC活检标本诊断原则（2020年CSCO指南）

2、WHO小活检诊断其他类型肺癌所做的规定

（1）形态上鳞癌和腺癌两种成分明确，或免疫组化显示不同细胞分别具有鳞癌和腺癌分化。备注：鳞癌和腺癌两种成分，可能为腺鳞癌。

（2）若非小细胞癌伴有梭形细胞和／或巨细胞癌，应借助于免疫组织化学尽可能分为倾向腺癌或倾向鳞状细胞癌，并描述为伴有梭形细胞和／或巨细胞癌。

（3）若形态学及免疫组化均不支持腺癌，鳞癌及神经内分泌癌，诊断为非小细胞癌，非特指性。

（4）活检标本不诊断大细胞癌。

3、NSCLC组织学标本诊断原则及示例

（1）原位腺癌（AIS）及微小浸润性腺癌（MIA）的诊断不能在小标本及细胞学标本完成。如果在小标本中没有看到浸润，应归为肿瘤的贴壁生长方式，可诊断为腺癌，并备注不除外AIS、MIA或贴壁生长方式的浸润性腺癌。

（2）小活检标本的组织学类型能预测早期肺腺癌SBRT疗效：

研究显示，立体定向放射治疗（SBRT)对于早期肺腺癌的治疗疗效与组织学亚型高度相关，具有微乳头和实性亚型的肿瘤具有更高的局部及远处转移进展速度。

（3）对于呈实体生长方式的低分化癌，需要进行免疫组化检测，进一步判断其组织学类型：如，TTF-1阳性时可诊断为腺癌；TTF-1与P40在不同的细胞群分别阳性，提示存在腺癌与鳞状细胞癌两种成分，可能为腺鳞癌，但是活检标本不能直接诊断腺鳞癌。

4、神经内分泌肿瘤诊断：

（1）神经内分泌肿瘤分类：

• 典型类癌（TC）

• 不典型类癌（AC）

• 小细胞癌（SCLC）

• 大细胞神经内分泌癌（LCNEC）

• 肺的神经内分泌肿瘤暂时尚不能按胃肠神经内分泌肿瘤进行分类。

（2）如何识别神经内分泌分化：HE形态具有神经内分泌特征

• 瘤细胞排列呈器官样、小梁状、栅状、巢状或菊形团样、肿瘤的间质少，富于血管。瘤细胞小、一致，核染色质细颗粒状，胞浆中等量，嗜伊红色。瘤细胞也可以透明、嗜酸性、含黑色素，呈梭形。

（3）小活检可以直接诊断小细胞癌

• A、典型的HE形态：瘤细胞小，胞浆少，细胞边界不清。核圆形或短梭形、染色质细，核仁不明显，核之间可相互嵌合成铸模形。常有广泛坏死，小血管壁可见来自坏死癌细胞的嗜碱性物质沉积。

• B、免疫表型：

  90%病例表达TTF-1，TTF-1不能区分肺内或肺外SCLC。

  弱表达CgA和SYN

  CD56是肺小细胞癌中最敏感的神经内分泌标记物，大约25%SCLC的CgA和SYN均阴性，此时CD56仍可阳性

  10% SCLC病例CgA、SYN和CD56三种神经内分泌标记物均阴性；

  ki67指数70-90%。

（4）小活检诊断流程

（5）小活检组织学诊断陷阱

• 固定差、HE制片差（太厚），染色差；

• 活检小标本，挤压严重；

• 常常坏死明显；

• 细胞数量少；

• 免疫组化染色的边缘效应。

以上原因导致HE组织结构及细胞形态难以辨认。

（6）辅助手段应用：

• 小细胞癌、类癌、炎症等活检标本均可出现挤压伤，当形态学不能做出明确区分时，可借助于免疫组化和电镜辅助诊断，当标本挤压变形显著而难以明确诊断时，应重取活检。

举例：

Case1：

小细胞形态，P40阳性，诊断：鳞状细胞癌

Case2：

小细胞形态，TTF-1阳性，诊断：腺癌

Case3：

小细胞形态，CD56、SYN、TTF-1阳性，诊断：小细胞癌

Case4：

小细胞形态，CD20、MUM-1、Ki67均弥漫阳性，诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤

第二部分 病理分期

肺癌的TNM分期

• 肺癌是中国和世界范围内发病率和病死率最高的肿瘤，确诊时多数患者分期较晚是影响肺癌预后的重要原因；

• 根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转移情况（ N ）和远处转移情况（M），可将肺癌分为I-IV期。

AJCC/IASLC第八版TNM分期

AJCC/IASLC第八版TNM分期——NSCLC最佳分期对应5年生存率

NSCLC的分期诊断概览（CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，2020）

NSCLC的分期诊断——有创性检查

• 有创分期手段：经皮穿刺、胸腔镜、超声支气管镜、纵隔镜、淋巴结或浅表肿物活检；

• 当纵隔淋巴结是否转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时，推荐采用纵隔镜或超声支气管镜检查（EBUS / EUS）等有创分期手段明确纵隔淋巴结状态。

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