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一般情况：张XX，男，46岁，南阳市人，职工，未发现药物过敏史。2018年10月19日初诊。 主诉：间断头晕、头痛4月余。 现病史：4月前劳累后出现头晕、头痛，头皮搏动干，伴视物模糊，心急，胸闷，偶有心前区疼痛，当地医院诊断为冠心病，诊治后效欠佳，纳可，眠差，入睡困难，大便排解困难，小便正常。 中医诊断：头痛病 证型：肝胆郁热证 治法：清肝利胆 初诊方药：
2018年10月30日复诊：服药后头晕、头痛明显减轻，今下午发作心前区疼痛，呈针刺样，数秒后缓解，午休后觉全身发紧，急躁较前缓解，头脑不清醒，视物模糊减轻，双手足心出冷汗，余无明显不适，纳眠可，大便量少，质溏，3-4次/日，小便可，舌质红，尖红甚，苔薄白，脉沉细。 处理：10.19日方加延胡索12g，炒白芍15g，诃子20g。中药配方颗粒15付，日一剂，水冲服。 按语：患者以“头晕、头痛”为主诉来诊，中医属“头痛”“眩晕”范畴。头痛的辨证“须分内外虚实”，中医认为头为“诸阳之会”“清阳之府”五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头，因其位置高属阳，在内、外因中以风邪和火邪最易引起头痛，所谓巅顶之上唯风可到，火性炎上。该患者头痛为肝郁生热，肝阳上亢，风阳上扰，导致清窍不升，浊阴不降，总属“肝胆郁热”证，治以清肝泻胆，方用大柴胡汤加减。方中柴胡配黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞；枳壳理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止；大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使；患者另有心悸、烦躁、视物不清等症，加栀子、淡豆豉以清心除烦，菊花、谷精草清肝明目，龙骨牡蛎镇静安神。二诊患者诉诸症减轻，偶有胸痛发作，故给予延胡索活血止痛，白芍柔肝缓急止痛，诃子涩肠止泻。 |
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