阿富汗战争院前急救干预措施统计分析

钦牧/编译

知远战略与防务研究所后勤中心

【导读】本文介绍了2009年11月至2014年3月，美军在阿富汗战争中院前急救干预措施的开展情况。1.目的。在院前战斗环境中为伤员提供的医疗救治,可能会影响后续的医疗活动及伤员预后。因此，我们旨在描述实施伤员救治和转运后送期间所进行院前急救干预措施（LifesavingInterventions , LSIs 救治干预措施）的开展情况。2.方法。我们针对2009年11月至2014年3月期间院前急救干预措施开展情况进行了一项前瞻性观察研究，并得到了伦理审查委员会（IRB）的批准。美国的9个军队医疗机构记录了对阿富汗战争期间伤亡人员开展救治的情况，数据是使用标准化表格收集的，由伤员收治机构的医务人员来判定院前急救干预措施是否正确以及干预措施正确时是否进行了执行。3.结果。共有2106名伤员符合纳入标准，平均年龄为25岁，98%为男性。最常见的受伤机制是爆炸伤（57%）。共实施过236次气道干预、183次胸部手术、1673次出血控制、1698次血管通路、1066次低体温预防，其中有142项错误的干预措施，360项未执行。4.结论。研究发现，在战场环境下最常见的院前急救干预措施是建立血管通路和出血控制，最常见的错误和未执行的干预措施分别是气道管理和胸部手术。

一、引  言

在院前战斗环境中为伤员提供的医疗救治可能会影响后续的医疗活动及伤员预后。历史和最近公布的数据显示，大多数与战斗相关的死亡发生在伤员到达手术室之前的院前转运过程。伤员复苏期间的早期干预可能会影响患者的整体预后。Eastridge等人在一项以战场死亡为重点的研究中确定，24%的院前死亡可能是可以幸存的非致命伤害，其中大多数与出血（90.9%）和气道损伤（8.0%）有关。研究还强调了院前急救干预措施对伤员生存的直接影响，其中四肢出血死亡情况从引入止血带之前的23.3人/年下降到止血带全面普及后的3.5人/年。

战场伤员救治效果改善的一个关键因素是院前急救干预措施的评估，特别是在战场环境下。这需要对所执行的干预措施进行数据分析，评估干预措施是否正确执行，以及确定是否错过了现场执行干预措施的时机。不幸的是，关于在战场环境下开展院前急救干预的研究有限，很少有研究评估干预措施是否正确，或者干预措施是否错过了有效时机，以及是否应该进行大胆尝试。所以收集战场环境下的院前急救数据一直是重要难题。

2012年，我们发布了一项前两年数据的中期分析，其中包括战术战伤救治（Tactical Combat Casualty Care , TCCC）增长趋势的时间框架。这份手稿公布了我们对另外1103名伤员的研究成果。研究时间是自2011年国防卫生委员会颁布备忘录之后，该备忘录建议向所有已部署的战斗人员和各部门的医务人员提供标准化的、全面的战术战伤救治培训。自成立以来，战术战伤救治委员会已制定了一套实践效果最佳的院前创伤救治指南，重点是在战场上开展救治。实施战术战伤救治比较成功的案例式是美陆军第75突击团，该突击团所有成员都接受了战术战伤救治培训，死亡率实现了历史最低。其他几个盟国也采用了这些准则，并建议将战术战伤救治作为战场伤员救治的标准急救培训内容。

我们研究目的是旨在描述特定院前急救干预措施的开展情况，包括执行错误或错过最佳院前急救干预时机的次数。

二、方  法

布鲁克陆军医疗中心伦理审查委员会批准了我们开展的这项前瞻性观察研究。2009年11月至2014年3月，位于阿富汗的9个美军医疗机构记录了开展伤员救治的情况，包括从战现场转运后送到本级的伤员，但不包括从其他医疗机构转诊来的伤员和被俘虏者。

联合战伤研究小组（Joint Combat Casualty Research Team, JC2RT）使用标准化表格进行了主要数据的收集，其中包括描述性数据和特定的院前急救干预措施。联合战伤研究小组是一个多学科专业团队，由陆军、空军和海军的临床研究人员组成，主要任务是在伊拉克和阿富汗开展人群行为研究。当伤员到达本级医疗机构时，由伤员收治机构的医务人员来判定（1）院前急救干预措施是否正确，（2）干预措施正确时是否进行了执行。

描述性数据主要包括：伤亡的年龄和性别、受伤机制、气道管理干预措施、胸部手术和出血控制干预措施。2010年4月，该研究项目进行了调整，以确定是否在现场建立了外周通路、是否进行了静脉输液以及是否采用了低体温预防措施。调整方案增加了以下几项数据的采集：血管通路、输液和低体温预防。具体的院前急救干预分为气道干预、胸部手术、出血控制、血管通路和低体温预防（详见表1）。

我们使用Excel整理研究数据，使用JMP 13进行描述性分析，数据的形式为频率或百分比。干预措施正确但错过执行时机的百分比计算方法为：错过执行时机的干预次数除以已实施干预的次数与错过执行时机的干预次数之和，并使用卡方分析（合适时选择Fisher确切检验）对分类变量进行比较分析。统计学意义设置为p<0.05。

三、结 果

共有2106名伤员纳入研究，这些伤员大多数（98%）是男性，平均年龄为25岁（SD±8.8）。受伤机制是1191人（57%）爆炸伤，614人（29%）穿透伤，284人（13%）钝器伤，27人（1%）单纯烧伤。伤亡人员接受气道管理干预情况如下：鼻咽通气道（4%，n =81）；气管插管（5%，n =114）；环甲膜切开术（2%，n =41）。胸部手术干预包括：69例（3%）胸腔穿刺减压，27例（1%）胸腔闭式引流和87例（4%）使用胸腔密封贴。在评估出血控制干预措施时：515名伤员（24%）总共使用了805条止血带，783人（37%）接受了不含止血剂的压力敷料，85人（4%）使用含止血剂的压力敷料。在对包括血管通路进行研究调整后，总共包括1849名伤员，其中1463人（79%）完成建立了血管通路。总共有1698次尝试建立血管通路，其中一些伤员曾多次进行尝试，包括静脉通路和骨内入路。记录在案的血管通路尝试总数包括1413次外周静脉注射和285次骨内入路。关于输液，记录了1722名伤员的数据，其中656人（33%）接受了静脉输液或骨内输液，给药的液体类型包括平衡液591例（90%）、胶体58例（9%）和7例（1%）未知（或未记录）。平衡液给药类型包括正常生理盐水533例（90%）、乳酸林格氏液56例（9.5%）、高渗盐水1例和复合乳酸钠1例。在接受胶体溶液的58名伤员中，57人（98%）接受了羟乙基淀粉类代血浆，1人接受了戊聚糖。1066名（58%）伤员进行了院前低体温预防。血管通路和出血控制是最常见的干预措施（详见图1）。

在院前环境中实施不正确的干预措施包括：21次气道管理、10次胸部手术、35次出血控制（其中28次是止血带放置位置不正确）、70次血管通路和6次低体温预防。实施不正确的干预措施占比最高的是气道管理（8.9%）和胸部手术（5.5%），而实施不正确的干预措施占比最低的为低体温预防（0.6%）和出血控制（2.1%）（表2）。与2012年临时手稿中的第一组1003名伤员相比，第二组1103名伤员建立血管通路具有显著差异（p<0.0001）（表3）。

各级医疗机构共发生660次院前急救干预措施未及时执行并错过时机的情况，其中包括56次气道管理、24次胸部手术、57次出血控制（其中6次是使用止血带）、160次血管通路和63次低体温预防，所占比例最高的是气道管理（19.2%）和胸部手术（11.6%），最低的是出血控制（3.3%）（表4）。与2012年临时手稿中的第一组1003名伤员相比，第二组伤员在实施气道管理（p<0.0001）、胸部手术（p =0.0013）、血管通路（p<0.0001）和出血控制（p <0.0001）均具有显著性差异（表5）。

四、讨 论

我们研究发现，最常见的院前干预措施为血管通路和出血控制，最不常见的干预措施为胸部和气道手术（图1）。直接的相关性可以看出，不经常开展的救治措施通常出错率更高，而经常实施的救治措施通常出错率较低（表2）。

我们的研究还聚焦了院前急救的另一个重要领域，即干预措施正确但因未及时执行而错过救治时机的情况。研究数据表明，因未及时执行而错过救治时机所占比例最好的措施也与不经常开展相关（表4）。这一发现可能说明，由于需要这种干预措施的病例较少导致的技能退化。这一假设得到了以下研究发现的支持：对于那些需要进行出血控制的伤员来说，错过救治时机的比例最低，同时这也是我们的救治团队开展次数最多的干预措施之一（表4）。

当我们将2012年发布的中期分析结果（第二组）与临时分析研究小组研究结果（第一组）进行比较时，我们发现胸部手术的成功率有增长的趋势。建立血管通路在统计学上有了显著改善（p<0.0001），第二组伤员中建立血管通路存在错误操作的数量有所下降。对干预措施正确但因未及时执行而错过救治时机的情况进行比较时，我们发现第二组在气道管理、胸部手术、血管通路和出血控制方面错过救治时机的概率降低，且均具有统计学意义。这些发现可能是由于我们更加注重开展战术战伤救治训练和向院前急救人员提供教育培训。

技能维持和防止技能退化是民间急救系统明确公认的一项重要挑战。一项对医护人员气管插管成功率的评估发现，开展更多的干预往往会有更高的成功率。这种增加干预的机会有助于防止技能退化。有重点和有针对性的继续教育计划也可以提高技能表现。制定有重点的技能维持教育方案是一种缓解策略，可以提高那些不经常开展的干预措施的执行成功率。

在落实继续教育计划时，需要关注技术技能在临床活动中的实际表现，以确保这些促进临床技能提升的医疗培训项目是切实有效的。

作为伤员医疗记录的一部分，院前救治数据获取的困难程度已广为认同。Therien等人发现，在他们的研究人群中，只有24%的伤员医疗记录中记录了院前数据。美陆军第75突击团的院前创伤登记处（Prehospital Trauma Registry）是一个从院前环境中收集数据以提高绩效的成功典型。然而这种形式的局限性在于，它仅侧重于美陆军第75突击团，且没有关注到战场环境中因未及时实施而错过救治时机的干预措施，并且可能不适用于其他常规部队不同级别的训练。为了收集院前数据，国防部联合创伤系统已启动院前创伤登记项目。尽管Schauer等人最近的一项研究明确这种数据获取方式存在局限性，但为了不断提升进步，我们需要继续努力以提高院前环境中所收集到数据的质量，以充分评估我们开展的救治效果。我们的研究结果可能会被各部门的培训工作者利用，以便为医务人员量身定制继续教育计划来维持战救技能。

五、局  限

本研究的主要局限是该研究是一个现成的样本，并不是一项连续性观察研究，因为在战场环境下进行这项研究是具有一定挑战的，但这项研究是前瞻性的，可以更好地收集院前急救干预措施的开展情况。此外，鉴于院前医疗记录数据的局限性，我们无法确认战场环境的总体人数。然而，我们在每个大型医疗机构内都培训了研究人员，并收集了大量样本。另一个局限是本研究是描述性质的，且缺乏所有伤员的结果数据，然而，我们在以前的出版物中报告了大约26名伤者的转归情况。此外，由于医务人员实施医疗干预具有主观性质，我们在确定干预措施是否正确或干预措施是否错过执行时机时，可能与当时的决策者存在判断差别，这也增加了研究的局限性。其他局限还包括这些数据是伤员救治期间收集的，我们的研究没有考虑院前环境下可能遇到的战术情况或院前救治人员的的技能水平。此外，这些是战斗数据，可能不会直接翻译给文职团队或国际人道主义机构。

六、结  论

在我们这项针对院前急救干预措施的前瞻性研究中，战场环境下最常见的院前急救干预措施是建立血管通路和出血控制，最常见的错误干预和未执行的干预措施分别是气道管理和胸部手术。

（平台编辑：黄潇潇）