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案1 刘某，女，62岁。初诊日期：2015年12月1日。 因“反复腹泻10余年伴腹痛”就诊。患者10余年来反复无原因出现腹泻，大便日行3～5次，色黄不成形，腹痛，以脐周疼痛为主，便后痛缓，无黏液脓血便，无里急后重，肠镜检查无异常，伴口干口苦，神疲失眠，潮热、足底热，舌红，苔薄白腻，脉细。 中医诊断：泄泻；辨证分型：脾虚湿阻兼阴虚内热。 西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。 治以健脾化湿，滋阴清热。 处方：藿香6g，苏梗6g，炒白术15g，炒白芍15g，茯苓15g，黄连3g，木香12g，生姜3g，赤石脂30g，红藤15g，枳壳12g，败酱草15g，防风9g，黄芩15g，砂仁（后下）3g，生地黄12g，党参12g，北沙参12g。每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊（2015年12月15日）：经治疗后，大便日行3～4次、不成形，腹痛仍有。上方去党参、北沙参，加熟地黄9g、柴胡9g、延胡索9g、青陈皮各6g。 三诊（2015年12月29日）：腹泻腹痛有所改善，大便仍不成形，仍失眠潮热、足底热。上方加白头翁12g、秦皮12g、炒知柏各9g。 四诊（2016年1月12日）：上述症状均有改善，大便日行2～3次、较前成形，无腹痛，口干口苦。上方去柴胡、延胡索、白头翁、秦皮，加北沙参30g、山药15g、葛根15g、麦冬9g。 五诊（2016年1月26日）：大便每天1～2次、成形，腹痛基本消失，潮热、足底热、口干口苦、失眠改善。上方去葛根、麦冬，加豆蔻3g、龟甲12g、牡丹皮9g。连续服药30剂。 经治疗后，诸症皆除，且症状未复发。 按：本案属腹泻型肠易激综合征（IBS）病例，病程日久，脾土失运，湿邪停滞不化，肠腑传导失司，清浊不分，故见腹泻，即《素问·阴阳应象大论》所载“清气在下，则生飧泄”“湿胜则濡泻”。腑气通降不利，不通则痛，故见腹痛；日久失治，耗伤阴液，阴虚内热，故见舌红、口干口苦、潮热、足底热等阴虚火旺之象。朱师认为，本病的基本病机在于脾虚湿阻，属虚实夹杂之证，故治疗中注意兼顾虚实两方面。前三次拟方时，在补益脾土基础上分次加用藿香、黄连、黄芩、红藤、败酱草、砂仁、白头翁、秦皮等以清肠化湿，赤石脂涩肠止泻，以解决患者首要苦恼，增强患者信心。四诊始，患者腹泻腹痛均有改善，予酌情删减苦寒性药物以免伤及脾阳，并分次添加葛根、麦冬、知母、黄柏、龟甲、牡丹皮等以滋阴降火。 同时，朱师认为脾虚治疗的关键还要处理好肝与脾的关系。脾之运化依赖肝木的疏泄，肝气条达依赖中土滋养。脾虚则易受肝侮，影响脾之升清。正如《医方考》所说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”因此，在拟方中除健脾化湿外，还选用白芍、柴胡、枳壳、木香、苏梗、防风等疏肝理气、柔肝之品，从而使肝木得疏，脾土健运。同时，肝的疏泄功能具有调畅情志的作用，肝气得疏，则患者失眠焦虑改善，对疾病愈后也极为重要。 案2 唐某，男，39岁。初诊日期：2017年6月29日。 患者反复腹痛腹泻3个月余。3个月前无明显诱因出现腹痛腹泻，泻后痛减，大便2～5次/d，质稀不成形。于上海市某医院行胃镜检查示慢性胃炎伴胆汁反流（轻度），病理报告示非萎缩性胃炎；肠镜检查示全结肠未见明显异常；腹部超声未见异常。该院诊断为“肠易激综合征”，经服用得舒特（匹维溴铵片）、思密达等西药常规治疗2个月无明显好转，遂求医于朱师。 刻诊：患者左下腹隐痛，偶有泛酸口苦，自诉平时工作压力较大，腹痛即泻，泻后痛减，大便2～5次/d，质稀不成形，小便尚调，胃纳可，夜寐欠安，舌淡胖，苔薄腻，脉弦。经相关检查排除肝、胆、胰腺、甲状腺等器质性疾病，肾功能、血糖及B超正常。 中医诊断：泄泻；辨证分型：肝郁脾虚证。 西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。 治以疏肝理气，健脾止泻。 处方：藿梗6g，苏梗6g，半夏9g，白术15g，白芍15g，茯苓15g，黄连3g，吴茱萸3g，生姜3g，赤石脂30g，柴胡9g，延胡索9g，香附12g，黄芩15g，红藤15g，枳壳12g，木香12，黄精15g，防风10g，陈皮6g，白扁豆9g。每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊（2017年7月13日）：服上方14剂后，腹泻较前缓解，大便每日1～2次、偏稀，左下腹隐痛仍有，泛酸口苦减轻，偶有咽部梗阻感，舌、脉象无明显改善。原方基础上加苏叶12g、煅瓦楞子30g，增强行气利咽、制酸止痛之效，续服中药14剂。 三诊（2017年7月27日）：患者腹泻情况明显好转，大便每日1～2次、质软成形，左下腹隐痛偶发。继续服药巩固治疗1个月，精神可，未再诉腹泻、腹隐痛等不适。 随访2个月，症状未发。 按：朱师根据本案患者就诊时左下腹疼痛、泻后痛减、脉弦等征象，辨证为肝郁脾虚之候，治以抑木扶土，调和肝脾。方以调肝理脾为主调，其中调肝药予柴胡、枳壳、木香、白芍、陈皮，理脾药予白术、白扁豆、茯苓。肝郁日久易从阳而化热，耗气伤阴，故予黄连、吴茱萸，取左金丸之义，一寒一热，一阴一阳，既清热解郁又降气逆，配黄芩增强清热燥湿之功，配黄精益气养阴生津，以求寒热并调。藿梗、苏梗行气畅中、醒脾快胃，健运中州；半夏、生姜取小半夏汤之义，肃肺和胃、开痞散结；香附、延胡索，一入血分，一入气分，行气解郁，活血止痛；红藤、赤石脂，一利一收，涩肠和血以止泻；防风散肝舒脾。二诊中，患者咽喉梗阻不适，左下腹隐痛仍在，予苏叶，配苏梗、黄连取苏叶黄连汤之义，增强行气利咽之功；予煅瓦楞子，配延胡索、白芍，增强制酸止痛之力。纵观全方，朱师针对腹泻型肠易激综合征的发病特点，结合五脏六腑生理病理特征及药物寒热性质，既体现了辨证论治之法，而审证加减用药，又寓辨病论治之义，辨证辨病相结合，从而达到控制腹痛、腹泻等相关症状的目的。 特别提示： 由于公众号平台更改了文章分发机制，不按时间推送，而是按权重随机推送，为了保证您能看到我们的推送，不错过每一篇好文章和每一次福利活动，请将我们的公众号设为星标，让我们每天与好文章相遇，在文章中与国医大师攀谈！ END |
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