咯血治疗后患者血钾低至 2.42 mmol/L！究竟什么原因？

垂体后叶素是治疗咯血最常药物之一，尚无可替代药物，由其引起的低钠血症国内外均有较多文献报道，大家耳熟能详，而关于其导致的低钾血症却多被忽视，但低钾不及时处置，易导致灾难性后果。近期笔者巧遇「奇案」，现在一起来「探案」吧，看看发生了什么……

一

「案件」重演

女，76 岁，主因「反复咳嗽、咳痰、咯血 10 余年，再发 1 天」就诊。患者 10 余年来反复出现咳嗽、咳痰、咯血，曾诊断为「支气管扩张症」，经对症处理后症状可缓解。

入院前 1 天无明显诱因出现咯血数次，色鲜红，总量约 100 mL，遂以「支气管扩张症并咯血」收入院。

查体：生命体征平稳，神志清，急性面容，口唇稍发绀，气管居中。胸廓正常，肋间隙正常，双肺呼吸音粗并可闻及散在湿性啰音，双下肢无浮肿，余查体无特殊。

辅助检查：血气分析：氧分压 63 mmHg、二氧化碳分压 50 mmHg；电解质：血钾 3.55 mmol/L，血钠 136 mmol/L，其余血常规、凝血功能、PCT、D-dimer、肝肾功能和心功能指标未见明显异常；胸部 CT 提示右肺支气管扩张。

入院诊断：支气管扩张症并咯血。

入院后要求患者绝对卧床休息，保持呼吸道通畅。治疗上给予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，垂体后叶注射液静推 6 U 后，再予以 24 U + 50 mL NS，以 5 mL/h 的速度静脉泵入，同时辅以祛痰、补液等其他治疗。

入院第 6 天患者咯血症状有所缓解，但查房时发现患者反应迟钝、目光呆滞，认知力下降伴恶心、呕吐，呕吐物为少许胃内容物，急查电解质示 K⁺ 2.42 mmol/L，Na⁺ 137 mmol/L，余正常。

初步考虑该患者电解质紊乱可能为垂体后叶素不良反应，即刻停用垂体，同时给予静脉补钾治疗。3 d 后复查电解质示 K⁺ 3.34 mmol/L，Na⁺ 141 mmol/L，患者神志恢复，亦未再出现恶心、呕吐等不适，多次复查电解质均正常。

上下滚动查看更多

二

「案件」剖析

1. 为何锁定「元凶」是垂体

这是鉴别诊断的问题。发生低钾原因有：钾摄入不足；钾丢失过多；钾在体内分布异常。

该患者入院时电解质正常，胃纳可，亦不存在长期禁食、消化道梗阻等其他导致钾摄入不足的原因；无呕吐、腹泻等导致钾丢失过多的原因；完善促肾上腺皮质激素、醛固酮、游离 / 总三碘甲状腺原氨酸、游离 / 总甲状腺素、促甲状腺激素、肾功能等相关检查均正常，血浆皮质醇昼夜节律亦正常，无法用肾脏疾病或代谢性疾病解释低钾，因此不能除外药源性低钾。

另外，从时间相关性上考虑：使用垂体后 6 天后患者出现目光呆滞，认知力下降伴有恶心、呕吐等症状，急查血钾明显偏低，而使用的其他药物：哌拉西林他唑吧坦钠、氨溴索针、氨甲环酸，白眉蛇毒血凝酶等在既往文献中极少报道会出现电解质紊乱。予以停用垂体后叶素后，给予补钾治疗 3 天血钾逐渐上升，而后血钾一直维持在正常范围，时间上存在相关性。

2. 垂体为何会导致低钾？

1) 垂体后叶素导致低钾血症的机理尚不十分明确，现普遍认为是垂体后叶素的有效成分抗利尿激素的作用，其增加远曲小管和集合管对水的重吸收，减少水的排出，体液总量明显增加导致稀释性低钾；

2）垂体后叶素对内脏血管有收缩作用，可导致恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，亦可引起患者食欲减退，造成血钾进一步降低。

3. 如何预防低钾？

1）严重不良反应的发生时常是在于药物的大剂量应用。因此严格把握适应证的同时，需按说明书剂量规范使用，遗憾的是说明书并没告诉我们咯血时垂体的具体用法。看看我国 2020「咯血诊治专家共识」是怎么推荐垂体后叶素用法的：5 ~ 10 U + 25% GS 20 ~ 40 mL 静推，随后以 10 ~ 20 U + 5% GS 250 ~ 500 mL 静滴，咯血停止 1 ~ 2 d 后停用。

具体用法清楚了，但共识并没有给出日限量的建议，那是不是可以不限量？显然不是！已有文献报道当垂体后叶素 24 h 累积量超过 30 ~ 40 U 时，即可出现不良反应，且随累积量的增加，不良反应的发生率同步增加。

本例患者垂体后叶素的用法为：静推 6 U 后，再予以 24 U + 50 mL NS，以 5 mL/h 静脉泵入，24 h 总量近 60 U，导致患者出现重度低钾血症！因此，建议垂体后叶素具体用法调整为：先静推 6 U 负荷量，随后给予 12 U q12 h 维持，这样用 24 h 总剂量不超过 30 U。

如果这个剂量还是咯血呢？剂量要不要往上加？此时垂体剂量调整的空间已非常有限，即使再咯血也不建议再加，可联合其他止血药物：如酚妥拉明、氨基己酸、白眉蛇毒血凝酶、卡络磺钠等不同作用机制的药物。如仍有咯血可考虑行介入治疗。

2）垂体后叶素使用时，建议适当限制水摄入量，Martin 等 ^[1]提出启动治疗后即开始监测 24 小时出入量，有助于早期发现包括低钾在内的电解质紊乱，建议摄水不超过 800 ~ 1500 mL/d，并根据尿量适当补钾。

3）肌力减退是低钾血症最早出现且较突出的症状，表现为全身乏力，精神萎靡等，同时也可表现为腹胀、肠鸣音减弱 / 消失等消化系统症状以及心律不齐，心动过速、房颤等心血管系统症状；本例患者出现中度低钾血症，其表现目光呆滞，辨别力下降伴恶心、呕吐等胃肠道不适。因此，使用垂体后叶素时需密切关注患者是否出现上述症状，一旦发现，立即复查血钾。

4）曾有文章报道垂体致电解质紊乱，通常发生在第 2 ~ 5 d。本例患者虽是使用垂体后的第 6 天才发现（这里用的词汇是发现，而不是出现）重度低钾血症，但也可能早已出现，只是因患者出现了症状才被我们发现。因此建议使用垂体后建议第 3 天起密切监测电解质变化，

4. 如何应对使用垂体后叶素后出现的低钾血症？

根据低钾的严重程度交代病情，予以持续心电监护，同时：

1）首先是三七二一先把钾补上再说吧，补钾方案：

据《内科学》第 8 版推荐：轻度缺钾 (血钾 3.0 ~ 3.5 mmol/L) 需补钾 100 mmol (相当于氯化钾 8 g)；中度缺钾 (血钾 2.5 ~ 3.0 mmol/L) 需补钾 300 mmol (相当于氯化钾 24 g)；重度缺钾 (血钾 2.0 ~ 2.5 mmol/L) 需补钾 500 mmol (相当于氯化钾 40 g)，分 3 ~ 4 d 补足。

补钾浓度及速度: 据《实用内科学》第 14 版推荐: 外周静脉补钾浓度通常为 0.15% ~ 0.3% 氯化钾，补钾速度通常不超过 0.75 ~ 1.5 g/h。

2）静脉补钾时，钾离子经上腔静脉进入体内均匀分布约 1 h，故建议静脉补钾后 2 h 复查，希望在尽可能相对较短时间内将血钾浓度恢复到安全范围；

3）紧接着是做鉴别诊断（上文已提及，请往上划），针对低钾血症常见病因进行筛查，排除相关疾病之后，才能诊断药物相关性低钾血症，同时视患者咯血情况及时停药，因一旦出现致死性低钾血症，其危急度不亚于咯血，所以应尽可能解除所有可疑因素；

4）记 24 h 出入量，尿量不仅有助于肾功能的监测，还能指导补钾；

5）动态复查血气，防止 pH 值升高导致钾离子转移至细胞内，使得血钾进一步降低。

三

「案件」小结

垂体后叶素可引起多种电解质紊乱，但以往报道大多为低钠血症，低钾报道少见，易被大家忽视。因此，使用垂体时除关注低钠之外，还需密切监测血钾浓度，若出现低钾血症，及时停用垂体，并根据咯血及缺钾程度，重新制定可替代方案。

编辑：美超

投稿：[e-mail]

[1] Martin í ma，Miroslav Pokorn，Frantiek Paour，et al.Terlipr-essin induced severe hyponatremia[J].Prague Medical Repor-t，2016，117（1）：68-72.