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导语：免疫治疗在晚期肺癌中一战成名，目前在这类患者中的应用也最为广泛。其实，其在早期肺癌中的应用方兴未艾。只是，辅助还是新辅助更优，尚有争议。优医迈特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重医学科主任王孟昭教授，就“irAE中国真实世界研究与肺癌免疫治疗新进展”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——早期肺癌围术期患者 免疫治疗新辅助或能发挥更大潜能。后续将推送第4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。  免疫治疗用于肺癌，在晚期肺癌中应用最广泛。事实上，局部晚期（肺癌）同步放化疗之后免疫维持，疗效也非常好，提示我们免疫治疗应用到更早期的患者，可能效果更好。为什么呢？因为更早期患者肿瘤负荷小，机体免疫力好，免疫治疗可能能更好调动机体的免疫力，把肿瘤杀死。 我们都知道，肺癌，尤其是早期肺癌，主要治疗方法仍然是手术。但是，即使手术，即使是IA期病人，5年生存率只有70%左右。也就是说，即使是非常早期的病人进行了手术，仍然没有达到长期生存或者是治愈的目的。所以，即使是很早期的病人，仍然需要手术之外的其他治疗，免疫治疗在其中可能就大有可为。 在围手术期（的应用），免疫治疗主要分为两种。一种（是）现在国外和国内已经批准的作为辅助治疗。也就是说，手术已经做完，术后的辅助化疗也做完了，然后再用免疫（治疗）来维持。现在，已经有两项大型的研究证实，这种情况下，免疫治疗能够延长患者的无疾病进展生存时间。也就是说，病人复发得晚了。但病人复发得晚了是否能够延长病人的总生存时间，仍需要等待数据进一步完善。但是确实提醒我们，在手术之后，辅助化疗之后给予免疫治疗，对于病人是有帮助的。 另外一种方式叫新辅助治疗，也就是说，先做完化疗和免疫治疗之后，再去做手术。我个人觉得，这种模式可能比辅助治疗模式更优。手术对病人毕竟是一个打击，而且要清除相关淋巴结。在这种情况下，我个人认为术后病人的免疫是受到抑制的。而在术前就应用免疫治疗，甚至免疫联合化疗，能够更加有效地让病人在免疫力比较好的时候，动员起机体的免疫力。而且，这时候肿瘤本身也存在于机体内。我们都知道，免疫治疗需要肿瘤的抗原来激活免疫，术后肿瘤已被手术切除干净，怎么样来激活针对肿瘤的免疫，也存在一些问题。 新辅助治疗还有一个好处，是化疗和免疫治疗之后，再去做手术，能够非常地清楚（了解）化疗和免疫治疗的疗效如何。而辅助（治疗），很难去评价它的疗效如何，只有复发了才能够知道。 所以，我个人认为（免疫）新辅助的方法，新辅助加上化疗和化疗之后（免疫）巩固这种治疗，要比辅助治疗优势明显很多。 到底是新辅助还是辅助，能够更好地延长病人的生存时间，很多相关临床实验都在开展中，需要等结果出来之后，才能够知道。新辅助（治疗）最有名的实验是CheckMate-816实验，结果显示，跟单纯化疗相比，化疗联合免疫治疗能够使病理完全缓解率从2%提高至24%左右，提高了将近10倍。没有免疫治疗，完全缓解率几乎不可能达到20%多。 我们（科室）跟我们（医院）胸外科联合，也做了一个前瞻性新辅助治疗临床实验，纳入了八十多例患者，包括鳞癌、非鳞癌，主要都是三期以上病人，就是可能能手术也可能手术不了，这种边界上的偏晚期病人。化疗联合帕博利珠单抗治疗之后，大概80%的病人都能够接受手术治疗，而且手术之后，三分之一的病人能够得到病理缓解，而且这部分病人在术后将继续维持免疫治疗一年。从目前来看，大部分患者都能够完成治疗，但最终患者生存情况如何，仍在随访中。 此外，我们也在做很多基础方面的研究，刚才我提到的这部分病人，我们（怎么）能够知道哪些病人效果特别好，哪些病人效果没有那么好，我们也在去分析为什么这些病人能够达到完全缓解，而另外一些病人为何没有达到完全缓解，希望给新辅助找到一条更精准的治疗策略。
王孟昭 北京协和医院呼吸与危重医学科主任 主任医师 教授 博士生导师。 毕业于中国协和医科大学，多年从事肺癌的多学科综合治疗。目前为北京肿瘤防治研究会副会长、中国医药教育协会胸部肿瘤专委会副主任委员、中华医学会呼吸分会肺癌学组副组长、中国医师协会肿瘤分会副主任委员、Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology, editor in chief、Clinical Respir J Associate Editor,中华结核和呼吸杂志编委 中国肺癌杂志编委、国际呼吸杂志编委,国际肿瘤杂志编委。 |
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