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“以前总觉得癌症离我很远，都是别人的故事。等真正发生在自己亲人身上时，才知道原来癌症近在咫尺……”电话那头的吴先生缓缓说道。他声音中有困惑，有无奈，还透着一种劫后余生的释然。吴先生是广东人，家住中山。说起父亲患癌的经历，他至今仍心有余悸：“来得太突然了，让人猝不及防……”肺癌猝然而至，医生告知无法手术 由于病理倾向于腺癌，主管化疗的林医生建议做个基因检测，如果有突变的话就可以吃靶向药，副作用较小，也能长期控制病情。然而遗憾的是，父亲做了全面的基因检测后，并没有发现突变基因，这意味着靶向治疗的路也走不通了。好在天无绝人之路，检测报告显示父亲的PD-L1表达水平比较高，因此林医生判断父亲可能从免疫治疗中获益，建议可以在化疗的同时联合免疫治疗。如果联合治疗能够有效缩小肿瘤的话，就有可能获得手术机会。但是，林医生也提醒免疫治疗的效果是因人而异的，不能确保一定有效，要用了才知道。吴先生听了喜出望外，父亲患了肺癌这样的大病、重病，只要能治好，多花点钱也没关系。他担心的是，免疫治疗作为术前辅助治疗仍是一个新生事物，如果有效当然皆大欢喜，那万一无效呢？如果达不到预期效果，是否反而会给父亲增加不必要的痛苦，耽误治疗的最佳时机呢？为了打消心里的疑虑，吴先生上网查阅了很多资料，了解到免疫治疗是目前最先进的肿瘤治疗手段，在临床上的应用也很普遍。相比传统治疗方法来说，副作用比较小，一旦起效可以长期维持，有很多晚期患者获得了长期生存。而且，目前多个免疫药物也开始进行术前新辅助治疗的探索，患者普遍获益，生活质量得到提高。有了数据和治愈案例作为支撑，在与林医生进一步沟通后，吴先生决定一试。9月初，父亲开始了化疗+替雷利珠单抗的联合治疗。短短两个疗程，父亲右臂的麻木感明显好转，肿瘤也开始缩小，并且获得了手术条件！10月下旬，父亲顺利接受了左下肺楔形切除术、右上肺癌根治术。手术很成功，更令人称奇的是，梁主任对切除的肿块进行病理观察，发现局部病灶坏死，已经没有肿瘤细胞了。手术后，为了进一步清除体内残留的肿瘤细胞，父亲又做了两个疗程的化疗+替雷利珠单抗辅助治疗，目前仍在使用替雷利珠单抗进行单药维持。现在父亲已经打到第9针了，身体恢复得相当好。因为手术后遗症的缘故，他的手臂没以前那么灵活，力量也差了一些，不能抬举太高，也没办法拖拽重物。不过这些都不重要，重要的是，除了定期去医院复查，父亲的生活又恢复到患病前的水平，他偶尔还能自己开车去兜风，日子过得也算悠闲自在。专家点评 目前来讲，对于一些潜在可切除的病人，我们鼓励他做新辅助的免疫治疗。 借此机会，我们有幸采访了为患者制定并实施新辅助免疫治疗方案的林医生，希望可以给患友们带来更多的借鉴。林贵南 问题一：这个患者治疗效果这么好，您觉得主要得益于哪些方面？ 最主要是得益于我们肺癌MDT团队。这个患者是肺上沟瘤，我们知道这是一个特殊类型的肺癌：第一，它长在胸廓入口位置，有很多神经血管穿行，肿瘤会侵犯到周边的一个大神经血管；第二，这个位置靠近颈部和胸部的连接处，解剖位置比较特殊，对于大型手术也是受限制的。 因此，肺上沟瘤的传统治疗方法，一般是通过放疗、化疗、或者是同期的放化疗进行术前诱导治疗，达到肿瘤降期的目的。但其实这些治疗的有效性不高，一般不超过50%，而且毒副作用比较大。由于缩瘤效果不明显，不能把肿瘤和神经、血管很好地分开，因此这部分病人虽然前期做了诱导治疗，也许能够获得手术机会，但手术往往切不干净，病人预后会比较差。 回到我们这个病人来讲，他确诊的时候就已经是局部晚期，肿瘤已经侵犯压迫到神经了。但是我们外科医生觉得这个病人还是能够争取根治手术的机会，所以就把这个任务分配到我们内科。 我们根据病人的特点，结合目前治疗指南的推荐，还有一些临床试验的结果，确定了免疫加化疗的方案进行诱导治疗。通过前期的2~3个疗程的诱导治疗之后，达到了很好的肿瘤缓解，经过术前CT影像评估，确定他可以进行一个根治的手术治疗。 我们内科治疗的目的，就是要对肿瘤进行缩瘤降期，而且缩瘤一定要明显，我们做到了。在肿瘤缩小之后，就由胸外科团队来接手。我们医院的胸外科团队，他们肺癌手术经验非常丰富，凭借着精湛的手术技巧完整地切除了肿瘤，同时保护了神经血管，保证了患者的生活质量。这也是我们肺癌病人治疗的终极目标，不但要把肿瘤治好，同时也要帮病人活得更好，有生活质量，有尊严。 问题二：什么当初会选择替雷利珠单抗？ 替雷利珠单抗是百济神州开发的一种新型的药物，相对于其他几个PD-1、PD-L1药物来讲，它上市的时间比较晚，但是它凭借前期的一些临床研究，尤其是在肺癌方面的RATIONALE307和304研究，我们可以看到这个药物的有效性是非常高的，同时毒副作用很低，病人的耐受性非常好。因此，基于替雷利珠单抗的这些临床研究结果，我们认为它有效性较高、副作用比较小，特别适合我们肺癌的新辅助治疗。 因为我们做肺癌新辅助治疗，除了能够缩瘤降期，同时必须毒副作用小，这样病人才能够保存体力，去接受一个大的根治手术。如果药物副作用太大，虽然能达到缩瘤的效果，但治疗带来的并发症，会造成病人体力的下降，导致不能够耐受手术，那么这样的新辅助的治疗也是失败的。所以替雷利珠单抗有它的优势，虽然说它的上市时间晚，但是后来居上，对于肺癌病人的疗效，其实还是有很大优势的。 问题三：您怎么看待新辅助免疫治疗的前景？ 前景是非常好的。为什么这么说呢？ 目前开展的一系列新辅助免疫治疗的临床研究，虽然基本是一期二期的临床，规模不是很大，但是我们可以看到这些肺癌病人在术前接受的辅助免疫治疗，病人的客观缓解率（ORR）、术后的病理学完全缓解率（p-CR）、还有肿瘤的可完整切除率，都明显高于以前传统的新辅助化疗。 我们传统的术前化疗，有效性一般不超过百分之三四十，肿瘤的p-CR不超过5%，主要病理学缓解率（MPR）不超过10%。而新辅助免疫治疗，病人单用PD-1治疗的p-CR、MPR、客观缓解率都明显高于传统的化疗。尤其是新辅助免疫治疗联合化疗，目前发布在Lancet杂志的一项研究显示，p-CR达到59%，MPR高达百分之八十几，这在以前传统的化疗或者是放疗的话是不可想象的。因此，新辅助免疫治疗有很好的前景和潜力，希望我们临床医生再进一步去开发它。 此外，我们知道肺癌病人，尤其是二三期的肺癌病人，虽说做的根治性手术，但其实有超过一半的病人在5年之内会出现肿瘤的复发。这也进一步说明，其实在做手术的时候，这些病人已经出现微转移灶了，只是我们目前影像学的资料没办法把它找出来。 因此我们如果要提升这些病人的生存率，就要找出病人体内微小的转移病灶，而免疫治疗在这方面有个很大的优势。病人通过术前接受新辅助免疫治疗，激活机体的免疫功能，对癌细胞产生攻击能力，就相当于病人打了疫苗之后产生抗体，手术后也同样能够很好地杀灭体内的微小转移病灶，这样就能提高病人的延期生存率，降低复发转移的风险。简单来讲，新辅助的免疫治疗有两个最大的优势：第一，在术前的降期上，疗效好副作用小；第二，在术后能够很好地维持机体的免疫功能去攻击肿瘤细胞，清除体内的微小转移病灶，提高远期的生存，所以它的前景是非常巨大的。 问题四：哪些患者适合新辅助免疫治疗？ 目前还没有定论，也是我们下一步临床研究需要解决的问题。因为新辅助免疫治疗是一个新的治疗手段，我们对它的研究还处在一个初期阶段，需要更大型的临床研究，更长的随访数据来告诉我们答案，但是我们也可以从目前现有的一些临床研究来试着回答这个问题。 首先我们要明白新辅助免疫治疗它的意义在哪里。可以简单概括为两个： 第一就是早期的缩瘤降期，为根治性的手术切除提供一个很好的机会，这是立竿见影马上就能看到的。 第二就是延期的作用。我前面也提到做了根治性手术的肺癌病人，由于体内可能存在微小转移病灶，所以有一大半在5年内会出现复发转移。新辅助的免疫治疗，因为它把机体抗肿瘤的免疫功能给激发出来了，能够杀灭体内残留的微小病灶，这样病人的复发风险就降低了，生存期就能够提高了。但延期的目的到底有没有、行不行？需要更大规模的临床研究，更长时间的随访数据来告诉我们。 对于一些我们传统的意义上认为是局部晚期的肿瘤，它属于不可切除的，目前我们只能做放化疗，但有了新辅助免疫治疗，尤其联合化疗这么好的效果，我们针对这部分病人能不能去做一些转化的治疗，为他们提供一个手术机会，这其实是我们目前需要重点去关注的。毕竟根治性的手术才是我们治疗肺癌的最主要的办法，所以对一些传统意义上不可切除的肿瘤来讲，新辅助的免疫治疗还是有它的一席之地的。 对一些非常早期的可切除的病人，目前的研究表明，针对这些病人做新辅助治疗后，再去做手术，也看到有很好的疗效和安全性。但是这些研究规模比较小，随访的时间比较短，这些病人先做新辅助治疗，再做手术，它跟我们传统的直接做手术，术后再去做一些化疗等治疗，二者之间的疗效差异到底大不大，目前还没有定论。所以适合做新辅助免疫治疗的，肯定就是潜在可切除的病人一定要做，但对于一开始就可切除的病人，或者是传统意义上认为不可切除的局部晚期的肺癌病人，到底我们新辅助免疫治疗的意义大不大，还需要更多的临床研究来告诉我们。写在最后：感恩医生，祝福患友 陪伴父亲抗癌一年有余，吴先生整理了一些感悟分享给患友和家属：1、现在靶向和免疫治疗已经非常成熟了，对多个癌种都有效。国家政策也好，很多好药进了医保，也有慈善赠药政策，对患者来说是很大的利好。好药要早用，符合用药条件的话建议尽早尝试。2、患者和家属是一个抗癌共同体，必须相互扶持，相互包容。患者要积极配合医生治疗，家属要乐观坚强，哪怕是装的都行，照顾患者情绪，多顺从多迁就。3、癌症离我们很近，是一个量变到质变慢慢积累的过程，年轻人生活要规律，少抽烟少喝酒，远离跟癌症强相关的诱因。吴先生说，医院里，最能看尽世间百态，体会人情冷暖。他在医院里遇到的医生和病友都非常友好，对父亲的关爱和帮助让他十分难忘、感动。感谢中山市人民医院的梁主任为父亲成功手术；感谢化疗科的林医生推荐、定制并实施化疗联合免疫治疗进行术前新辅助治疗的全新方案；感谢病房里的病友互相加油打气，传递正能量，对父亲的治疗和康复起到很大助力；也要感谢替雷利珠单抗这个药，为父亲带来了治愈的希望。 最后，祝愿每一位患者的治疗都能顺顺利利、早日康复！ |
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