【原】胡夕春教授：ASCO乳腺癌治疗新进展点评

胡夕春 主任医师，教授，博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院化疗科副主任、上海抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委、上海市疾病预防控制中心乳腺癌防治专业委员会副主委、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长、国家食品药品监督管理局审评中心审评专家、中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常委等。

激素受体阳性MBC

Paloma 3期试验入组了521例ER阳性和HER2阴性的绝经前和后的转移性乳腺癌患者，接受氟维司群 500mg加或不加CDK4/6抑制剂Palbociclib，绝经前患者加用去势治疗。试验组和安慰剂组的中位PFS分别为9.2和3.8个月，p值小于0.000001。

点

评

这是一个改变临床实践的III期试验，也为美国FDA快速通道批准Palbociclib提供了新的佐证。统计设计时样本量只要417例患者就够了，但是实际入组了521例患者，主要原因是接近入组结束前的一段时间内入组速度显著加快所致。入组时间从2013年9月到2014年8月，但2014年7月这一个月就随机了167例。提前终止的理解是统计设计时需要PFS事件数是238，随着入组病例数的增加，PFS事件数达到195例，就已经具备了足够的统计效力。

HER2阳性MBC

MARIANNE试验入组了1095例一线治疗HER2阳性MBC，随机进入T-DM1+安慰剂对TDM1+帕妥珠单抗对TH（紫杉类）。HT:T-DM1:T-DM1+P的客观有效率分别为67.9%:59.9%:64.2%。中位PFS (月), 分别为13.7:14.1:15.2个月。该试验仅仅达到了非劣效。

点

评

难以理解为什么帕妥珠单抗没有进一步提高疗效，可能T-DM1仅仅发挥了传送作用，而它的诱导ADCC作用并不强，所以没有看到帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的协同作用。T-DM1一线治疗的II期和III期试验的PFS曲线均存在交叉，提示T-DM1在早期阶段没有优于TH，仅仅在后期阶段优于TH，并没有非常出色，因此III期试验出了阴性结果，另外提示TH已经是一个非常有效的方案了。

伊沙匹隆辅助治疗三阴性乳腺癌

在早期三阴性乳腺癌中，患者在接受了常规的AC方案治疗后，随机进入伊沙匹隆三周方案或紫杉醇周疗方案。共入组了579例患者。在主要研究终点DFS方面无统计学差异。

点

评

在晚期MBC患者中，伊沙匹隆一项纳入2个Ⅲ期临床的回顾性研究数据显示，蒽环类、紫杉类耐药的转移性TNBC患者中，卡培他滨单药或联合伊沙匹隆治疗的ORR、PFS有显著差异，分别为15%对31%、1.7个月对4.2个月，OS联合组有延长趋势。而081研究中，蒽环类、紫杉类及卡培他滨耐药的转移性TNBC患者中，伊沙匹隆单药治疗的ORR和中位PFS分别为17%和2.7个月（95% CI 1.5～5.9）。上述数据表明伊沙匹隆治疗转移性TNBC的疗效是肯定的。

乳腺癌的辅助治疗中，很多化疗药物倒下了，包括卡培他滨、吉西他滨和长春瑞滨；靶向治疗也失败了，如贝伐珠单抗和拉帕替尼。这又是一个阴性结果的III期试验，再次提醒选择正确的人群去开展正确的试验的重要性。

来那替尼辅助治疗HER2阳性乳腺癌

该III期试验入组的接受过曲妥珠单抗治疗的早期HER2阳性乳腺癌，总共2840例，分别接受来那替尼240mg/天 X 1年或安慰剂治疗。中位居最后一剂曲妥珠单抗时间分别为4.4（0.2-30.9）和4.6（0.3-40.6）个月。新辅助治疗后残留病灶或淋巴结+/-。结论来那替尼提高了iDFS （浸润性无疾病生存，不包括原位癌）。来那替尼组3/4腹泻的发生率达到了39.9%。

点

评

缺点是试验方案修改了多次，第三个研究发起者又恢复了最初的试验设计且呼吁随访5年。它是否能够改变临床实践还存在争议。不能改变临床实践的理由是：没有OS数据；高危患者，新辅助采用了帕妥珠单抗治疗的患者是否还能够从中获益；低危患者，是否值得承受如此大的毒性。改变临床实践的原因：iDFS阳性；获益的程度（HR 0.67）和最初曲妥珠单抗辅助试验类似。