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随着我国淋巴瘤的发病率节节攀升，目前我国每年新发淋巴瘤患者超过8万人，死亡人数超过4万人。因此，提高淋巴瘤的治疗效果已经成为我国肿瘤医生和研究人员的关注热点。由于淋巴瘤基础研究的不断深入，越来越多的淋巴瘤治疗靶点被发现，大量新的治疗药物和治疗手段不断涌现，呈现日新月异的变化。本文将在信号通路、靶向治疗、免疫治疗新技术等几个方面分别阐述恶性淋巴瘤治疗的最新进展，并且汇报我们团队的有关研究工作成果。
淋巴瘤治疗的新靶点、新药物和新技术 ◎姜文奇 孙鹏 中山大学肿瘤防治中心 淋巴瘤治疗中的新分子靶点 在恶性淋巴瘤领域，相关的信号通路以及基因的表达和调控等分子生物机制的研究也取得了不小的突破。 B细胞受体（BCR）和BTK激酶抑制剂Ibrutinb近年来被称为是治疗B细胞淋巴瘤的突破性成果 BCR复合物及其介导的下游信号途径在正常Ｂ细胞及多种Ｂ细胞肿瘤中发挥着至关重要的作用，调控其途径关键分子的活性可以选择性地促进或抑制特定Ｂ细胞扩增。 BCR信号转导可以使PI3K/Akt/mTOR信号通路的PI3K活化，并导致PDK1和PDK2激活。活化的PDK1和PDK2可进一步激活AKT。活化的AKT通过磷酸化作用激活或抑制其下游靶蛋白，mTOR则是其中的关键成分。PI3K/AKT/mTOR信号通路在多种NHL中存在异常表达,PTEN的缺失导致了PI3K/Akt/mTOR信号通路的异常激活，为该通路的靶向治疗在GCB型DLBCL中的应用提供了基础理论依据。 SYK是BCR信号通路的下游信号分子，其活化后促进第二信使的产生，使BCR相关蛋白激酶与一些信号通路桥接起来，导致多种下游分子磷酸化，其中就包括了BTK激酶。活化的BTK可进一步导致MAPKs和NF-κB信号通路的活化，调控B细胞的存活、增殖和分化。 NF-κB NF-κB通路的异常激活可以上调一系列抗凋亡基因的表达，是诱导细胞持续恶性增殖的重要原因。近期研究表明在多种类型的非霍奇金淋巴瘤中均已被证实存在NF-κB信号通路的异常活化。 组蛋白乙酰基转移酶（HATs）和组蛋白脱乙酰基转移酶（HDACs）在细胞基因转录水平发挥重要调节作用 HATs通过把乙酰基添加到组蛋白上，从而疏松染色质DNA结构，促进转录因子结合。HDACs则负责从组蛋白上脱去乙酰基从而中断转录。组蛋白乙酰化酶（HAT）和HDACs之间的动态平衡维持了机体的遗传稳定性。细胞内的这种平衡被打破后即会导致正常的细胞周期和代谢行为的改变而诱发肿瘤。肿瘤细胞内的HDACs高表达，抑制促分化和促凋亡基因的转录，表现为恶性增殖。 CDK是推动细胞周期运转的主要动力 CDK活性主要受Cyclins蛋白的严格调控，CyclinD1则是其中最重要的蛋白。在套细胞淋巴瘤中，存在特异性的染色体易位t（11；14），促进了Cyclin D1在淋巴瘤细胞内的过度表达。Cyclin D1过表达可使细胞失去对生长因子的依赖，使G1/S调控点失控，细胞恶性重复增殖。此外，Cyclin D1还可以作为协同因子，增加其他癌基因的癌转化作用。 Bcl-2是抗细胞凋亡蛋白之一，通过抑制细胞内质网中钙离子的释放、调节抗氧化途径抑制p53蛋白作用从而调控细胞增殖和凋亡。特别是在滤泡型淋巴瘤中，由于染色体发生特殊易位，bcl-2基因在免疫球蛋白重链基因启动子调控下过表达，诱导淋巴瘤细胞恶性增殖。 JAK-STAT通路由JAK家族和STAT家族信号转导蛋白组成，能够调节正常细胞周期及细胞因子的作用，JAK-STAT通路由于成员较多，作用复杂，在细胞炎症及免疫中均有重要作用。研究发现JAK-STAT在霍奇金淋巴瘤、ABC型DLBCL、原发纵隔B细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤中均异常表达。在霍奇金淋巴瘤和原发性纵隔B细胞淋巴瘤的细胞株中，JAK2与JMJD2c基因相互作用，改变表观基因组的表达，促进myc基因的表达。 PD-1是CD28共刺激受体超家族的膜蛋白，主要表达于B淋巴细胞、T淋巴细胞、NK细胞、NKT细胞以及巨噬细胞表面。被抗原激活的T淋巴细胞表面会短暂地表达PD-1，而PD-1的持续表达可能会导致T细胞功能紊乱和免疫抑制。淋巴瘤细胞在其表面表达PD-1，并通过PD-1对T细胞的抑制作用逃避免疫监视。临床前研究发现，使用封闭PD-1和PD-L1的抗体可使肿瘤浸润淋巴细胞的PD-1和PD-L1的表达下降，增强抗肿瘤反应、延缓肿瘤生长和促进攻击肿瘤细胞的免疫反应。在霍奇金淋巴瘤和原发性纵膈大B细胞淋巴瘤细胞系中， PD-L1表达增加，JAK-STAT通路激活，表现为不受控制的细胞增殖。在NK/T细胞淋巴瘤中，PD-1和PD-L1的高表达被发现同不良预后密切相关。 淋巴瘤治疗的新靶向药物 自从15年前利妥昔单抗作为抗CD20抗体发明和应用于临床之后，在B细胞淋巴瘤的治疗上取得了划时代的进步，但对难治复发性淋巴瘤和T 细胞淋巴瘤的疗效不甚理想。近年来通过对淋巴瘤发病机制的研究，一些各种类型淋巴瘤的新的靶向药物已在全球进行了多项多中心国际临床试验并且获得很大的进展。 作用于细胞表面标志的单克隆抗体 CD20是恶性淋巴瘤靶向治疗最早的作用靶点。新的人源化抗CD20单抗通过对Fc 段进行重组设计，降低了免疫原性并增加了对FcγRⅢa 受体的亲和力。 OFA 是一种完全人源化的抗CD20单抗，不仅可杀伤对利妥昔单抗敏感的细胞，也可有效杀伤对利妥昔单抗耐药的细胞。在一项OFA与CHOP联合用于一线治疗滤泡性淋巴瘤的Ⅱ期临床试验中，59 例患者的总有效率为90%~100%，CR或不确定CR率为62%，O-CHOP被证明是安全有效的针对滤泡性淋巴瘤患者的一线治疗方案。2015年Lancet发表了一项大宗Ⅲ期临床研究结果，447例初治的CLL患者随机接受了OFA联合克拉屈滨治疗或单用克拉屈滨治疗，联合组取得了明显的PFS的延长。 GA101 是一种人源化的抗CD20的单克隆抗体。现有的临床研究结果提示，利妥昔单抗治疗过或治疗无效的患者，GA101 仍然有效。GAUGUIN研究分别在I期和II期试验中观察了GA101在复发难治的CLL中的有效性和安全性，结果显示，GA101单药治疗复发难治的CLL，中位PFS和中位DOR分别达到了10.7个月和8.9个月。 Brentuximab vedotin（SGN-35） 该药物是近几年治疗霍奇金淋巴瘤和CD30阳性的间变大细胞淋巴瘤的“明星药物”。2015年最新的荟萃分析显示，SGN-35的使用明显延长了移植后复发难治HL患者的总生存。Jacobsen等报道了SGN-35用于49例CD30阳性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的研究结果，显示了44%的总有效率。对于CD30阳性的非霍奇金淋巴瘤，SGN-35的疗效值得期待。 BTK和PI3K抑制剂 BTK抑制剂Ibrutinib是近年B细胞NHL的突破性药物，在MCL、CLL/SLL、DLBCL等瘤种中均疗效显著。2014年NEJM发表了Ibrutinib和Ofatumumab在复发难治CLL/SLL中的头对头比较的研究结果，在中位随访9.4个月后，Ibrutinib未能观察达到中位PFS，为另一组PFS为8.1个月；ORR分别为42.6%和4.1%，1年的OS分别为90%和81%，各项指标均具有统计学差异。针对携带17p缺失突变的CLL/SLL患者开展的最大的前瞻性研究中，Ibrutinib单药取得了82.6%的总有效率，1年PFS为79%，OS为88.3%。该研究证实，即使是携带染色体异常缺失突变的高风险群体以及多线难治的患者群体，Ibrutinib亦可产生明显获益。对于复发/难治性MCL，Ⅱ期临床研究显示Ibrutinib单药总有效率为67%，中位缓解持续时间为17.5个月。而Ibrutinib联合利妥昔单抗治疗MCL在Ⅱ期研究中则取得更高的有效率，特别是Ki-67<50%的患者中疗效更好。 Idelalisib（CAL-101） 目前FDA批准了Idelalisib用于联合利妥昔单抗治疗复发性CLL，单药治疗复发性FL和复发性SLL。同时，欧盟还批准了Idelalisib一线用于17p缺失或p53突变的CLL患者。在对比Idelalisib联合利妥昔单抗与利妥昔单抗单药在难治CLL中有效性和安全性的Ⅲ期随机对照研究中，联合用药组相比于单药组显著改善了中位PFS、ORR和1年OS，且在17p缺失的患者中取得了100%的ORR率。对于复发性FL，Idelalisib单药也取得了54%的总有效率，中位缓解时间为12个月。Brown在一项Ⅰ期临床研究中探索了另一种泛PI3K抑制剂——剂K究中探索lisib的疗效，60%的患者观察到了肿瘤显著缩小，56%的患者取得了半年以上的PFS。 蛋白酶体抑制剂 硼替佐米（Bortezomib） 是一种可逆性的26S蛋白酶体抑制剂，已批准用于治疗多发性骨髓瘤和MCL。2015年NEJM杂志报道了硼替佐米用于初治套细胞淋巴瘤的研究结果，这项研究进一步证实了硼替佐米在MCL一线治疗中的疗效。2015年Horton等还报道了硼替佐米联合异环磷酰胺、长春瑞滨治疗复发难治HL的Ⅱ期研究，总计取得了83%的总有效率。硼替佐米在其他类型NHL中的进一步探索研究值得期待。 Carfilzomib 是一种新型的蛋白酶体抑制剂，在体外实验中显示出了不错的抗肿瘤细胞活性，但2015年最新报道的Ⅰ期临床试验中其疗效并不明确。 mTOR抑制剂 目前FDA批准的mTOR抑制剂有依维莫司（Everolimus）和西罗莫司（Temsirolimus）。2010年芝加哥大学的一项Ⅱ期临床实验结果显示西罗莫司在FL治疗上的应用前景，单药治疗复发进展的FL患者的ORR为53.8%，其中CR率为25.6%，中位PFS到达12.7个月。2011年Witzig等作者在一项Ⅱ期临床试验中报道了依维莫司单药治疗多种类型的B-NHL的疗效，对复发难治DLBCL、MCL和FL患者的总ORR均为30%左右，中位缓解时间约为5.7个月。2014年Wang等报道了一项伊维莫斯治疗难治性或不能耐受硼替佐米的MCL患者的Ⅱ期单臂研究，结果显示PFS和OS分别为4.4个月和16.9个月。2015年Blood杂志报道了伊维莫斯用于T细胞淋巴瘤体外实验和Ⅱ期临床研究的结果。该项研究第一次证实了伊维莫斯在体外和体内的抗T细胞淋巴瘤的活性，入组了总计16例各型T细胞淋巴瘤患者，取得了44%的ORR，PFS和OS分别为4.1个月和10.2个月。 调节肿瘤微环境和针对免疫通路的药物 来那度胺 美国FDA批准来那度胺治疗复发套细胞淋巴瘤（MCL）是基于EMERGE研究的结果。2015年EMERGE研究报道的长期随访结果显示，既往接受过两种或两种以上的疗法MCL患者群体，应用来那度胺治疗后取得了28%的ORR%，中位缓解持续时间和总生存分别为16.6个月和20.9个月，中位PFS为4.0个月，其中Ki-67较低者生存时间相对较长。在欧洲多中心II期临床研究SPRINT中，比较了来那度胺单药和研究者自行选择的其他单药治疗复发/难治MCL的疗效，显示来那度胺显著改善了ORR和PFS。 而在DLBCL中，一项国际多中心临床研究在复发/难治DLBCL中将来那度胺与研究者选择的单药进行对比，结果显示来那度胺在传统的R-CHOP方案疗效欠佳的非GCB亚型中可显著改善ORR、PFS和OS。此外，在REAL 07研究中，来那度胺联合R-CHOP21方案在初治老年DLBCL患者中也显示了良好的安全性和有效性。 PD-1 针对肿瘤免疫的靶向治疗是近年来的热点之一，其中程序性细胞死亡因子1（PD-1）单克隆抗体药物在黑色素瘤、非小细胞肺癌等实体瘤中均取得了显著的效果。PD-1的抗体在淋巴瘤中的治疗作用近期逐渐得到明确。2015年NEJM杂志公布了PD-1单克隆抗体 Nivolumab治疗霍奇金淋巴瘤的Ⅰ期临床试验结果，显示ORR高达87%，其中4例取得完全缓解，16例部分缓解，结果令人振奋。 CTLA-4 2011年美国FDA批准的免疫检查点抑制剂Ipilimumab，可靶向免疫检查点受体细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA4），即被证明可有效治疗晚期黑素瘤。在早年的Ⅰ期临床研究中，Ipilimumab显示了一定的抗B-NHL的活性，期待进一步的研究结果。 组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi） HDACi在外周T细胞淋巴瘤治疗研发方面取得较大成果。Romidepsin单药治疗复发/难治性外周T细胞淋巴瘤（PTCL），可获得25%的ORR，超过半数达到CR/CRu的患者可获得一年以上的缓解。Romidepsin联合CHOP方案对于初治PTCL，在Ro-CHOP IB/II期研究中可获得41%的ORR，对T/NK细胞淋巴瘤、AITL、PTCL-NOS等各亚型均有不错的疗效。2015年NCI1312研究结果公布，84例皮肤T细胞淋巴瘤和47例PTCL患者入组，总有效率为38%，特别是在多线治疗的PTCL中也取得了32%的有效率。 其他靶向治疗药物 Obtoclax联合氟达拉滨、利妥昔单抗治疗复发CLL的Ⅰ期临床研究中，有54％的患者达PR。Navitoclax（ABT-263）与BCL家族蛋白均有较高的亲和性，并与蛋白酶体抑制剂、CD20单克隆抗体有协同作用。ABT-263单药在Ｂ细胞淋巴瘤中疗效不明显，仍处于临床试验中。ABT-199在I期临床试验中用于67例复发难治CLL/SLL患者，全组人群取得了84%的总有效率。体外研究甚至发现ABT-199和Ibrutinib联合加强对CLL的作用。Fostamatinib是首批用于抑制BCR途径的药物之一，为SYK激酶抑制剂R406的前体药物，该药物能够抑制BCR信号转导，抑制恶性B细胞的增殖。Flavopiridol是第一个进入肿瘤治疗临床实验的CDK抑制剂，可通过抑制CDK的生物学活性达到抑制肿瘤细胞增殖的效果。并且在I、Ⅱ期临床试验中针对多种肿瘤显示出良好的抑瘤效应。 淋巴瘤的免疫治疗新技术 免疫治疗——治愈淋巴瘤的“明日之星” 过继T细胞疗法（ACT疗法）包括肿瘤浸润T细胞（TIL）疗法、CAR-T、和TCR。CAR-T是通过基因修饰的手段，使能特异性识别靶抗原的单克隆抗体的单链可变区（scFv）表达在T细胞表面，同时scFv通过跨膜区与人工设计的T细胞胞内的活化增殖信号域相偶联。这样，T细胞的免疫功能与单克隆抗体对靶抗原的特异性识别相结合起来，发挥特异性的杀伤作用。此外CAR-T还能够以非MHC限制性的方式杀伤靶细胞。 2010年，美国国立癌症研究所的Kochenderfer首次报道了抗CD19的CAR-T细胞成功治疗复发难治FL的病例。2012年Kochenderfer报道了8例复发难治B-NHL患者接受CAR-T细胞治疗的结果，其中3例FL，4例CLL，1例脾边缘区B细胞淋巴瘤。经CAR-T细胞治疗后1例CR，5例PR，1例SD。2013年的ASH会议上Kochenderfer报道了更大样本量的研究，14例复发难治B-NHL患者接受CAR-T细胞治疗，其中8例PMBCL或DLBCL，4例CLL，1例SMZL，1例惰性B-NHL。8例PMBCL或DLBCL中有5例在细胞治疗后达到CR或PR。2013年ASH会议上Pennsylvania大学报道了他们的最新研究结果。14例复发难治CLL患者接受CAR-T细胞治疗，8例患者有效，其中3例患者达到CR且均未复发，5例患者达到PR。目前CAR-T疗法在临床研究上处于领先地位的药物是诺华的CLT019。CLT019在一项复发难治B细胞急性白血病的临床研究中取得了近90%的完全应答率，治疗六个月的无进展生存率67%，最长的肿瘤缓解时间达到两年。 此外，抗CD20的CAR-T细胞治疗亦有部分研究报道。Till等在2012年Blood杂志上报道了他们的探索性研究结果。4例复发难治的惰性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤患者，接受了抗CD20的CAR-T细胞治疗后，2例患者取得了长期的无病生存。 Toll 样受体激动剂治疗淋巴瘤的新思路 Toll 样受体（TLR）是参与非特异性免疫的一类重要分子，也是机体免疫系统中，连接非特异性免疫和特异性免疫的桥梁。小分子 Toll 样受体激动剂可以高效无毒性的提高机体的免疫活性，具有分子量小、易于合成改造、不影响机体的免疫系统、体内稳定和代谢途径清晰等特点。Toll 样受体激动剂诸多的优点是其成为现今肿瘤免疫治疗的又一新突破口。 我们研究小组在国内首次使用具有自主知识产权的 Toll 样受体激动剂进行淋巴瘤治疗的创新性研究。实验显示，此TLR-7 激动剂在体外对 T 淋巴瘤细胞 EL4 无促凋亡作用，且不造成细胞周期变化，无体外抗肿瘤活性，但在体内可诱导 IL-12 等免疫因子的生成，并激活免疫系统，明显抑制肿瘤生长。Toll 样受体激动剂结合化疗等疗法，既可通过 Toll 样受体激动剂激活免疫系统，抑制和杀伤肿瘤，亦可通过化疗法杀伤肿瘤后，释放肿瘤特异性抗原（TSA），刺激免疫系统产生特异性抗体，增加记忆了T 细胞对肿瘤特异性抗原 TSA 的记忆性，达到抗肿瘤效果，从而可能克服一直以来阻碍淋巴瘤治疗的核心问题——高复发率，并且提高长期存活率，此项研究淋巴瘤的治疗提供新的思路。 来源：《肿瘤医学论坛》 |
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