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中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专家委员会依据循证医学基本原则，参考美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的《肾癌临床实践诊治指南》和欧洲泌尿外科协会（EAU）制定的《肾癌诊治指南》制定了《2015年中国肾癌诊治指南》。本文就专家对转移性肾癌（mRCC）内科治疗部分的重要指导建议进行归纳分享。
透明细胞为主型肾细胞癌的一线治 疗靶向治疗 ①舒尼替尼：CSCO肾癌专家委员会推荐舒尼替尼用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗，用法：50mg Qd，4/2方案（服药4周，停药2周）（1类推荐）。考虑舒尼替尼4/2给药方案不良反应发生率高，有研究尝试将其改为2/1方案（服药2周，停药1周），耐受性提高，疗效未受影响。国内也进行了尝试舒尼替尼2/1方案给药治疗转移性肾癌，结果类似，推荐类别为2B类。临床数据基础：舒尼替尼一线治疗中国mRCC患者的多中心Ⅳ期临床研究结果显示客观有效率为31.1%，其中位PFS为14.2个月，中位OS为30.7个月。 ②索拉非尼：CSCO肾癌专家委员会推荐索拉非尼用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗，用法：400 mg Bid（2A类推荐）。临床数据基础：国内索拉非尼注册临床研究， ⅡT研究共纳入62例患者，客观有效率为19.4%，疾病控制率为77.4%，中位PFS为9.6个月。 ③培唑帕尼：CSCO肾癌专家委员会推荐培唑帕尼用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗，用法：800mg Qd（1类推荐）。临床数据基础：培唑帕尼治疗mRCC的临床数据来源于国际多中心Ⅲ期临床研究，结果显示培唑帕尼的中位PFS为11.1个月，客观缓解率为30%，显著优于安慰剂对照组，中位OS为22.6个月。另一项COMPARZ研究结果显示培唑帕尼与舒尼替尼的中位PFS分别为10.5与10.2个月，ORR分别为33%与29%，中位OS分别为28.4与29.3个月，培唑帕尼的疗效不劣于舒尼替尼，而生活质量评分方面培唑帕尼优于舒尼替尼。 ④贝伐珠单抗+IFN-α：CSCO肾癌专家委员会推荐贝伐珠单抗联合IFN-α可以用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗（1类推荐），用法：贝伐珠单抗10mg/kg q2w，IFN-α 9MIU tiw。临床数据基础：AVOREN研究结果显示贝伐珠单抗联合IFN-α一线治疗mRCC获得的中位PFS为10.2个月、客观有效率为30.6%，中位OS达到23.3个月，均优于单纯干扰素对照组。。国内贝伐珠单抗尚缺乏治疗mRCC的相关临床数据。 ⑤替西罗莫司：CSCO肾癌专家委员会推荐替西罗莫司可用于晚期透明细胞型肾细胞癌高危患者的一线治疗（1类推荐），用法：25mg QW（替西罗莫司尚未被中国批准上市）。临床数据基础：替西罗莫司一线治疗mRCC的临床数据来自国际多中心随机对照Ⅲ期临床研究，入组患者均为预后评分为高危的患者，结果显示替西罗莫司单药治疗的中位OS为10.9个月，中位PFS为5.5个月，明显优于IFN-α治疗组。 ⑥阿昔替尼：CSCO肾癌专家委员会推荐阿昔替尼可作为选择性晚期肾透明细胞癌患者的一线治疗（2B类推荐），用法：5mg Bid。临床数据基础：阿昔替尼与索拉非尼对照用于晚期肾癌一线治疗的Ⅲ期临床研究结果显示中位PFS达到10.1个月，优于索拉非尼对照组，但未达到研究设定的统计学差异。亚组分析显示阿昔替尼对于接受过肾切除术以及ECOG评分为0的患者优势更显著。目前国内尚缺乏阿昔替尼一线治疗mRCC的临床数据。 细胞因子治疗 ①干扰素-α：CSCO肾癌专家委员会认为对于不能接受靶向药物治疗的mRCC患者，可以推荐中、高剂量IFN-α作为可选择的治疗（1类推荐），用法：IFN-α：每次9MIU，IH， 3次/周，共12周。 ②白细胞介素-2：CSCO肾癌专家委员会推荐大剂量IL-2可以用于一般情况较好，心肺功能正常的mRCC患者治疗，用法：18 MIU/d，IH，5d/W×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休1周后重复（2A类推荐）。 透明细胞型肾细胞癌的二线治疗 靶向治疗失败后 ①依维莫司：CSCO肾癌专家委员会推荐依维莫司作为转移性肾癌TKI治疗失败后的二线治疗药物（1类推荐），用法：依维莫司10mg Qd。临床数据基础： L2101研究证实了依维莫司作为TKI治疗失败后二线靶向治疗的疗效及安全性，疾病控制率61%，中位PFS为6.9个月，临床获益率为66%，1年生存率为56%，1年无进展生存率为36%。 ②阿昔替尼：CSCO肾癌专家委员会推荐阿昔替尼作为转移性肾癌的二线治疗（1类推荐），用法：5mg Bid。临床数据基础：阿昔替尼用于晚期肾癌一线治疗失败后的临床数据主要基于AXIS研究，结果显示阿昔替尼治疗能显著延长中位PFS，达6.7个月，客观有效率为19%，中位OS分别为20.1个月。分层分析显示既往一线接受舒尼替尼治疗的患者，阿昔替尼治疗组较索拉非尼对照组显著延长了中位PFS时间。 ③索拉非尼增量治疗：CSCO肾癌专家委员会推荐索拉非尼增量作为转移性肾癌既往索拉非尼标准剂量失败后的二线治疗（2B类推荐），用法：600mg Bid，可以逐渐增量至800mg Bid。临床数据基础：索拉非尼用于一线治疗的国际多中心Ⅱ期临床研究进行了疾病进展后索拉非尼增量的疗效与安全性研究，受试者索拉非尼标准剂量治疗进展后，增量至600mg Bid治疗，结果显示增量治疗获得的中位PFS为3.6个月，不良反应能够耐受。其他关于索拉非尼增量治疗的临床研究，包括增量至800mg Bid，国内多家医院已开展，其结果大体类似。 ④其他TKI靶向药物：CSCO肾癌专家委员会推荐索拉非尼可以用于舒尼替尼治疗进展后的二线治疗（2A类推荐），推荐舒尼替尼可以用于索拉非尼治疗进展后的二线治疗（2A类推荐），推荐培唑帕尼可以用于转移性肾癌二线治疗（2B类推荐）。⑤靶向药物联合治疗：CSCO肾癌专家委员会推荐索拉非尼联合贝伐珠单抗可以用于转移性肾癌接受TKI治疗失败后的二线治疗（2B类推荐），用法：索拉非尼400mg Bid，贝伐珠单抗5mg/kg Q2W。 细胞因子治疗失败后 推荐索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼与阿昔替尼可以用于转移性肾癌细胞因子治疗失败后的二线治疗（1类推荐）。 透明细胞为主型肾细胞癌的三线治疗 索拉非尼：CSCO肾癌专家委员会推荐索拉非尼作为转移性肾癌三线治疗（2A类推荐）。临床数据基础：目前唯一一项评估多靶点受体酪氨酸激酶用于mRCC的三线靶向治疗的Ⅲ期临床研究（GOLD研究），入组了既往接受了一线舒尼替尼且二线接受依维莫司治疗后进展的mRCC患者，结果显示索拉非尼三线治疗的中位PFS为3.6个月，中位OS为11个月。 依维莫司：对于低危或中危患者，RECORD-1研究亚组分析既往接受了舒尼替尼及索拉非尼治疗的患者，三线依维莫司治疗获得的中位PFS为3.78个月，显著优于安慰剂对照，因此依维莫司可作为一线及二线均接受抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂治疗失败之后的三线治疗（2A类推荐）。 免疫治疗：对于既往接受过一二线分子靶向治疗晚期肾癌患者，抗PD-1单抗、抗PD-L1单抗等免疫检查点抑制剂药物，有可能成为未来的方向之一。 非透明细胞型肾细胞癌的治疗 TKI制剂：委员会将舒尼替尼推荐用于晚期非透明细胞型肾细胞癌的一线治疗（2B类推荐）。临床数据基础：ASPEN研究显示舒尼替尼治疗改善了无进展生存期，中位PFS为8.3个月，依维莫司组为5.6个月，中位总生存分别为31.5和13.2个月。 索拉非尼联合化疗：CSCO肾癌专家委员会推荐索拉非尼可以与吉西他滨、顺铂联合用于晚期肾集合管癌的一线治疗（2B类推荐），索拉非尼也可以用于其他类型非透明细胞型肾细胞癌的一线治疗（3类推荐）。临床数据基础：国内一项索拉非尼与吉西他滨、顺铂联合一线治疗晚期肾集合管的国内多中心Ⅱ期临床研究，初步显示客观有效率为33.3%，中位PFS为10个月。 mTOR抑制剂：CSCO肾癌专家委员会推荐替西罗莫司可以用于高危非透明细胞肾细胞癌的治疗（2A类推荐）。临床数据基础：ARCC研究纳入72例非透明细胞癌患者，结果显示替西罗莫司治疗优于IFN-α治疗。 |
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