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2015年1月20日美国总统奥巴马在美国国情咨文中提出“精准医学计划”并宣布投入2.15亿美元投入相关研究领域，成为了全球医学界的热点话题之一，随之而来的便是在医疗工作中的广泛应用。
郭放 谢晓冬 沈阳军区总医院全军肿瘤诊治中心 肾癌作为男性泌尿生殖系统常见肿瘤之一。目前，手术仍是肾癌治疗的金标准，术后可根据患者基线特点、病理特性和临床分期等给予免疫治疗和化疗等多种治疗手段，但晚期肾癌的诊治疗效仍不尽如人意。近年来，随着分子生物学技术和基因工程技术的发展，肿瘤分子靶向治疗走进人们的视野，在晚期肾癌诊治领域取得多项突破性进展。自2005年以来，多种应用于晚期肾细胞癌（aRCC）的分子靶向治疗药物相继问世，从药物作用机制主要分为抗VEGF/VEGFR途径（代表药：Sorafenib、Sunitinib、Pazopanib、Axitinib、 Bevacizumab+IFN-α）和抑制mTOR途径（代表药：Everolimus和Temsirolimus）。精准医学的提出将使晚期肾癌的诊治更加精准化和规范化。 精准医学的前世今生据了解我国早在2006年就已提出精准外科的概念，得到国内外医学界认可后被引用到肿瘤放疗、妇科等医学领域。但对于“精准医学”的首次正式提出可以追溯到2011年美国国家研究委员会出版的《Toward Precision Medicine》一书（图1）。当时美国国立卫生研究院（NIH）给予“精准医学”的定义为：建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病进行生物标记物的分析、鉴定、验证、应用，从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的。精准医学是需要建立在人类基因组计划、肿瘤基因组计划、精准医学计划等基础上的一种医学模式的转变，例如：既往如果患者A得了疾病B那么就需要药物C来治疗，实现精准医学后如果患者A得了疾病B，我们可以依据检测结果将B细分为B1、B2、B3等，随后根据疾病B不同的亚型来给予特异性的药物C1、C2、C3等治疗，可显著提高临床诊治疗效。
精准医学在晚期肾癌中的应用肾癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤之一，近些年我国男性肾癌的发病率亦显著提升。Sorafenib等分子靶向药物在肾癌临床诊治领域的应用为国内外患者带来极大的生存获益。应用分子检测和基因测序等技术对肾癌进行准确分型，从而给予患者最佳治疗手段已成为肾癌临床诊治新模式。 检测技术的完善和相关仪器的革新使人们发现大部分肾透明细胞癌中细胞存在VHL基因的缺失或失活，从而引起HIF基因上调，导致PDGF、VEGF、CaIX等基因过度表达，这些肿瘤发生、发展的生物学机制有可能是肾透明细胞癌分子靶向治疗的应用基础。例如在索拉非尼药物的研发过程中，人们发现其可选择性抑制某些蛋白受体，在肿瘤生长过程中起着“分子开关”的作用。临床先期研究显示索拉非尼能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）、血管内皮生长因子受体-3（VEGFR-3）、血小板衍生生长因子受体-β（PDGFR-β）、KIT和FLT-3等。由此可见，它具有双重抗肿瘤效应，可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长，同时又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。 基于多项国际多中心临床试验的阳性数据，美国FDA于2005年12月首次快速批准了索拉非尼用于治疗晚期肾癌。随着相关机制研究不断完善，精准医学理念在肾癌领域蓬勃发展，新的基因和基因通路的作用机理逐渐明晰，众多高效靶向药物涌现，为晚期肾癌患者带来显著生存获益。现将由3DMed公司绘制的肾癌可用药物基因变异图谱与大家共同分享。
精准医学的未来发展前景精准医学的进一步完善和发展将使人类对疾病的诊治模式发生转变。美国白宫科技办公室的Jo Handelsman教授认为：“人们需要用长远眼光看待精准医学，需侧重研究疾病本质，目前需踏踏实实从基础做起。”美国国家癌症研究院（NCI）表示支持精准医学，同时在发展精准医学的基础上推出“例外应答计划”，旨在对以往结果失败的研究进行重新审视，确定患者是否依据精准医学可以产生其他获益。我国精准医疗也紧随国际脚步，今年3月科技部召开了首次精准医学战略专家会议，会后专家讨论的中国版精准医学计划也正在酝酿中，同时国务院拟将精准医学整合到十三五规划中。目前，国内精准医学的发展较欧美仍有一定差距，国外强调计划性强、目光长远、以基础研究为主，而国内也存在盲目跟风、急功尽力，利益驱使、以临床为主的不良现象，我们需要从本质认识精准医学，严禁“借奥巴马之瓶装一己私利之酒”。 展望 借着精准医学的东风，晚期肾癌的临床诊治终将取得骄人的突破。精准医学为临床医生增添了一把抗癌重器，但在精准医学指导下，抗癌模式如何转变？效价比如何解决？众多棘手问题还有待于医疗科研人员进行深入研究和探索。 评论功能已开通，欢迎畅所欲言 |
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