高级别子宫内膜样癌与子宫内膜浆液性癌的鉴别诊断

Ref. - Zhang C, Zheng W. High-grade endometrial carcinomas: Morphologic spectrum and molecular classification. Semin Diagn Pathol. 2022 May;39(3):176-186. doi: 10.1053/j.semdp.2021.11.002. Epub 2021 Nov 20. PMID: 34852949.

这是妇科病理学中最常见和最具挑战性的鉴别诊断之一，主要是因为ESC（子宫内膜浆液性癌）和HG-EEC（高级别子宫内膜样腺癌）都可能显示具有高级别细胞核的乳头状、腺状和实性成分（表1）。

然而，它们的鉴别很重要，因为ESC显示出比HG-EEC更差的临床结果。

• 一般来说，ESC显示出比HG-EEC更大程度的核异型性和多形性。

• ESC中的腺体通常被拉长，并显示塌陷的不规则裂隙状管腔；而HG-EEC显示圆形至椭圆形腺体，管腔通常保持开放。

• 鳞状、粘液或分泌等分化的存在倾向于诊断HG-EEC而不是ESC。

然而，在某些情况下，由于结构和细胞学特征重叠，ESC和HG-EEC之间的鉴别可能非常困难，即使经验丰富的妇科病理学家也仅在大约三分之二的病例中达成共识。

免疫组织化学(IHC)可能在鉴别诊断中提供有用的信息。

• 雌激素受体(ER)在HG-EEC中比在ESC中更常见为阳性。

• 在大多数ESC中可见异常p53表达和砖块状p16染色，而在HG-EEC中则较少见。

• PTEN或错配修复(MMR)蛋白的丢失倾向于诊断HG-EEC而不是ESC。

然而，这些标志物都不是特异性的，特别是在形态不明确的肿瘤中。

根据作者的会诊经验，ESC的误诊率估计可高达30%，这与文献报道的约30%的误诊率相似。

误诊率高的部分原因是：有些病理学家误认为“p53异常表达即等同于ESC”，而当p53呈野生型时又对具有形态学诊断特征的ESC的诊断保持犹豫“。

实际上，在高达35%的HG-EEC病例中可以看到异常p53表达，另一方面，具有典型形态学的ESC中偶尔也会遇到野生型p53。

(对于ESC和HG-EEC鉴别)，采用p53和p16组合的IHC Panel似乎要优于单独p53，但二者之间仍然存在重叠。

以下是作者在ESC诊断/鉴别诊断方面的经验和方法。

• 大约70%的ESC表现出经典的“浆液形态“，仅通过形态即可诊断。在此情况下，无论IHC结果如何，都应做出ESC的诊断。

• 在形态不明确的子宫内膜癌（定义为同时显示HG-EEC和ESC的部分特征的肿瘤）中，作者通常进行一组IHC染色，包括：PTEN、p53、p16和MMR。

• 当结果显示PTEN正常表达、MMR正常表达、p53突变和砖块模式(block-pattern)p16表达时，倾向于诊断为浆液样或浆液样癌。当上述IHC中任一结果显示为相反的结果时，更倾向于诊断HG-EEC。

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Ref. - WHO Tumour classification 5^thedtion

子宫内膜样癌Endometrioid carcinoma of the uterine corpus

如果核异型性与结构形成比例失调，则应排除浆液性癌。

在高级别肿瘤中，与其他组织学子宫内膜癌类型相比，鳞状细胞分化强烈倾向于 EEC。

高级别 EEC 可能难以与浆液性子宫内膜癌区分开来，但它通常是实性的并且表现出较不明显的核多形性。与结构特征不成比例的弥漫性高度异型性增加了浆液性癌的可能性。ARID1A、PTEN 或其中一种错配修复蛋白的免疫反应性丧失倾向于高级 EEC。

子宫浆液性癌Serous carcinoma of the uterine corpus

浆液性癌通常出现在萎缩性子宫内膜或子宫内膜息肉的背景中。

大多数情况下存在复杂的乳头状和/或腺体结构特征，腺体通常细长且不规则，具有狭缝状的腺腔。

不太常见情况下可表现为腺体呈圆形，具有类似子宫内膜样癌的光滑腺腔，也可能存在实体生长模式。

细胞学分级高，核多形性明显，核仁大，有丝分裂活动明显。有时可见多核和砂粒状钙化。

与 3 级子宫内膜样癌不同，PTEN、β-连环蛋白、ARID1A (BAF250a) 和错配修复蛋白的异常染色非常罕见。