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 第1项研究 ——如何寻找干预效果更好的人群？即提高干预的成本效益 要做有效的干预，首先要识别挑选合适的高危人群。这些人的特征是什么？该研究试图从机体的胰岛素敏感性、胰岛素分泌指数和代谢产物这几个方面入手来进行挑选。结果发现，血糖水平最低、胰岛素分泌量最少的那组高危人群，生活方式干预效果是最好的；而胰岛素水平最高、血糖水平也最高的那组高危人群，干预效果最差。其实，血糖和胰岛素的乘积就是胰岛素抵抗[相应计算公式为：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5；HOMA-β=20×FINS（/FPG-3.5）。其中FPG单位为mmol/L，FINS为μU/ml，系数22.5为校正因子，是指在正常/理想个体中5 μU/ml血浆胰岛素对应4.5 mmol/L的血糖水平]。胰岛素水平最高而血糖水平也最高的那组就是胰岛素抵抗最严重的人群。这个人群生活方式干预效果最好是理所当然的。 正如2017年ADA班廷奖得主哥伦比亚大学Acchili教授指出“2型糖尿病的根源是高胰岛素需求”，胰岛素曲线下面积最大就代表着这一人群需要较多的胰岛素才能维持血糖在糖尿病前期水平，而未恶化为糖尿病。这里的“胰岛素曲线下面积”最大，正是较高的胰岛素抵抗驱动的。当然，这就是糖尿病高危人群。生活方式干预改善了胰岛抵抗，胰岛分泌需求也就减少了。这样一来，β细胞负荷减少，自然其衰竭速度就减慢，于是糖尿病得到了有效预防。 该研究提示，只有对高危人群干预才能“少费力多获益”，我们付出的努力才是最值得的。在低危人群干预，则收效较小。我们应该找寻哪些人是真正的高危人群，从而进行干预，效果才会最好。 T2DM高危人群对生活方式干预的反应与基线糖代谢的个体差异相关（57-OR） 2型糖尿病（T2DM）是一种全球紧急情况，而胰岛素分泌和作用缺陷是T2DM的主要病因之一。研究表明，生活方式干预（LI）可以延缓T2DM的发生和发展。对LI反应的个体间差异与基线表型特征相关，这将有助于临床医生就降低风险提出建议。DEXLIFE项目旨在识别新的诊断和预测标志物，以更有效检测高危患者向糖尿病进展，并识别对LI有反应的个体。基于此，T2DM高危患者被随机至对照组（Ctrl）或12周的LI组。 研究共入选325例受试者，其中Ctrl组74例，LI组251例。在LI前后，通过75 g-OGTT、外周[Matsuda（ISI）和HOMA]和肝脏（Hep-IR）胰岛素抵抗指数、胰岛素生成指数（IGI）、处置指数（DI=MI×dAUC0-180-Ins/glu）和目标代谢组学检测受试者的葡萄糖和胰岛素水平。基于胰岛素抵抗指数（HOMA和ISI）和分泌指数（AUCins和IGI）进行聚类分析，在基线时对受试者进行分层。在每组中比较LI前后值。 结果显示，聚类分析确定了4个不同糖耐量、胰岛素敏感性和分泌程度的组（图A-D），其中CL1组效果最好。4个组对LI的反应不同：CL2-4组显著改善胰岛素敏感性并降低AUCins和α-酮戊二酸（P<0.05），而CL1没有显著变化（图E）。 结论指出，分层聚类分析确定了可能预测对LI代谢反应的表型。
第2项研究的目标就更高了 ——不仅仅是阻止糖尿病前期恶化为糖尿病，更是要通过生活方式干预来个“逆转”，使糖尿病前期患者变成“正常人” 这也是一个很短期的研究。研究者选出干预后体重降幅>5%的人，然后根据他们是否转化为正常人，将其分成对干预“反应好”和“不反应”两组。结果发现，和“不反应”的那组相比，“反应好”的这组胰岛素抵抗改善了，而胰岛素分泌没有改善。作者认为，减重后糖尿病前期的缓解取决于胰岛素敏感性的变化，即只有改善胰岛素敏感性才是干预有效的保障。这个结果也是可以很好理解的。一般说来，处于糖尿病前期的个体都还有一定的胰岛素分泌储备功能，不然的话就转变成糖尿病了。这个人群，胰岛素抵抗严重的就需要较多的胰岛素分泌来维持血糖稳态。胰岛素抵抗改善了，胰岛素分泌的需求也就少了。问题是，胰岛素分泌真的没有改善吗？研究者为什么没发现胰岛素分泌改善？可能是因为在评估胰岛素分泌功能改善的时候，需要调节胰岛素抵抗的影响。在胰岛素减轻的情况下，虽然胰岛素的水平未变，但相对而言胰岛素分泌功能就是改善了。 减重后糖尿病前期的缓解取决于胰岛素敏感性（58-OR） 由德国糖尿病研究中心开展的一项多中心研究——糖尿病前期生活方式干预研究（PLIS）表明，与传统生活方式干预相比，强化生活方式干预更有可能使血糖调节正常化。 本研究旨在观察PLIS受试者在12个月生活方式干预后，临床相关体重减轻≥初始体重5%的糖尿病前期缓解的临床特征。 在1105例受试者中，298例体重减轻≥5%，研究人员将对生活方式干预有反应者（通过空腹血糖、2h OGTT血糖和HbA1c评估血糖调节恢复正常，n=128）与无反应者（n=170）进行比较。有反应者与无反应者在BMI变化（-3.43±2.02 kg/m2 vs. -2.83±1.37 kg/m2，P=0.68）、全身脂肪量减少（6.7±4.9 L vs. 5.9±4.5 L，P=0.25）和肝脏脂肪减少（6.1%±6.3% vs. 6.6%±6.4%，P=0.59）方面无差异；两组在胰岛素分泌变化方面也无差异。相比之下，有反应者的胰岛素敏感性改善明显高于无反应者（胰岛素敏感性指数：+4.5±4.7 vs. +2.3±3.1，P<0.01）。 本研究得出结论，在糖尿病前期，体重减轻导致的血糖恢复正常主要取决于胰岛素敏感性的改善，这与最近报道的糖尿病缓解机制形成对比。
第3项研究 ——探讨通过营养干预预防糖尿病的长期可持续性和持久性 学术界有一种论调说“生活方式干预好是好，就是做不了”！言外之意是长期坚持太困难，可行性差。这项来自德国的研究，在不到100例糖尿病高危人群中进行了5年的随访，探讨了生活方式干预的可行性。干预方法是通过远程管理，给予极低碳水化合物干预。结果显示，5年间原始队列58人中78%完成了随访，48%在5年间达到减重≥5%的预设标准，22%恢复血糖正常，13%进展为糖尿病，65%维持糖尿病前期。作者由此认为，强化生活方式干预，即便是经远程管理，也是长期可行的。他的研究是为了增强学术界在群体干预中加强生活方式干预的信心。 通过营养干预预防糖尿病的长期可持续性和持久性（59-OR） 美国国家糖尿病预防计划（nDPP）未能将糖尿病预防计划（DPP）的有效性转化为真实世界的有效性。研究人员启动了一项预防计划，之前发表了96例糖尿病前期患者的2年结果，保留率为75%。 这项单中心观察性试验研究了极低碳水化合物干预（VLCI）的有效性，包括通过持续远程护理（CRC）模型提供的营养性酮症，本次报告的是5年的可持续性和持久性。 2年试验结束时，原始队列中58例（80%）受试者续签同意书，78%完成5年随访。基线时，所有受试者都有糖尿病前期，平均体重109 kg，平均BMI 38.9 kg/m2。5年后使用意向治疗分析，22%的受试者血糖恢复正常，13%进展为糖尿病，65%仍处于糖尿病前期。HbA1c保持不变（平均5.9%），平均空腹血糖从112 mg/dl降至108 mg/dl（P=NS）。体重从109 kg降至103 kg（P<0.001），HOMA-IR评估的胰岛素抵抗从6.1下降到4.7（P<0.05）。 nDPP使用减重5%作为预防的一个替代结局。本研究中48%的受试者在5年时实现该标准，其中19%减重5%~9.9%，19%减重10%~19.9%，10%减重≥20%。3级肥胖（BMI≥40 kg/m2）比例减少30%，导致超重（BMI 25~29.9 kg/m2）比例增加2.7倍。 这些结果表明，通过CRC提供的VLCI在糖尿病前期是可持续的，导致超过20%的受试者在不服药情况下HbA1c恢复正常，并且血糖恶化到糖尿病阈值的程度有限。在真实世界研究中，还没有其他干预措施提供预防糖尿病的血糖数据，但只报告了作为替代结局的体重变化。在5年多时间里，本队列中几乎一半受试者实现了这一替代指标，导致人群显著转移到了较低肥胖级别。DPP的目标是通过远程医疗支持的VLCI实现的，并且是长期可持续的。
第4项研究 ——关于生活方式干预使糖尿病逆转 因为传统的面对面干预可能太难了，所以该研究者设计控制饮食以“代餐”来实现，由私人助理用远程管理实施，强调个体化和帮助患者适应健康生活方式，并形成习惯。该研究有150名客户注册参加，另有110名客户作为对照，研究进行90天。研究结束时，干预组的血糖及体重都显著降低，而对照组却不明显。作者认为，这项研究表明这种干预对2型糖尿病患者的行为变化和建立健康的生活方式有积极的影响，对患者健康有益。 使用教练主导、技术支持和基于习惯的方法，通过Sugarfit糖尿病逆转计划降低成人T2DM患者的HbA1c：一项回顾性分析（64-OR） 本研究旨在通过Sugarfit糖尿病逆转计划（SDRP）和没有私人教练协助的小组，比较与2型糖尿病（T2DM）相关的重要变量变化。 这是对参加与未参加SDRP的T2DM患者进行比较的一项回顾性分析。SDRP受试者被分配一个私人教练，可以通过聊天信息、音频和视频通话无限制访问。教练们定期监测，使用持续葡萄糖监测（CGM）数据，根据糖尿病餐盘法将导致血糖升高的食物换成定制的饮食。鉴于积极的习惯养成，建议个体化干预，并经常提醒。共有150例受试者自行登记参加SDRP，另有110例作为对照。分析体重、空腹血糖（FBS）和HbA1c水平从基线到90天的变化。 SDRP组体重从基线时的76.94±12.44 kg降至73.87±11.53 kg（平均体重下降2.63±2.58 kg），而对照组体重从基线时的73.28±15.28 kg增至73.88±15.20 kg（平均体重增加0.50±2.37 kg）。SDRP组HbA1c水平从基线时的8.7%±1.65%降至7%±1.32%，平均降低1.7%±1.56%；而对照组从7.13%±0.5%升至7.18%±0.57%，平均升高0.04%±0.29%。SDRP组FBS水平从基线时的172.3±58.19 mg/dl显著降至114.03±24.24 mg/dl，平均下降61.4±57.7 mg/dl；而对照组从142.57±48.10 mg/dl略降至141.15±44.88 mg/dl，平均下降1.42±25.40 mg/dl。 总的来说，SDRP的结果积极肯定，并表明在使用专有SDRP方法的T2DM患者中，行为改变和持续生活方式干预具有积极影响。通过这些基于证据的整体建议降低HbA1c和FBS，可以改变生活并对T2DM患者非常有益。 结语 总之，糖尿病是生活方式病。无论是预防还是治疗它，回归健康生活方式都是重塑健康的重要手段。这一手段如果能撼动肥胖这个糖尿病的根本，糖尿病前期和糖尿病逆转为正常都是可以期待的。然而，在真实世界中，有效进行这种干预仍然需要智慧。 ADA2022  最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！
（来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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