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咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上，咳嗽根据持续时间将>8周的咳嗽称为慢性咳嗽，并建议以每天痰量＜10 m1作为干咳的标准。 慢性干咳可见于多种疾病，如感染后咳嗽(PIC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、胃食管反流性咳嗽(GERC)等。除上述已知病因外，尚有不明原因咳嗽，常以上呼吸道感染为起病诱因，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，故称为“咳嗽高敏综合征”。 传统认为，干咳症是风邪犯肺、燥邪伤肺或肺阴亏虚所致，如巢元方《诸病源候论》提出 “一曰风咳， 欲语因咳， 言不得宽是也”，吴鞠通《温病条辨》提出：“秋感燥气，右脉浮大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之”，尤在泾 《金匮翼》提出: “肺燥者， 肺虚液少而燥气乘之也。其状咳甚而少涎沫， 咽喉干，气哽不利。” 采用方剂如苏黄止咳汤、杏苏散、桑杏汤、沙参麦门冬汤等治疗。但在临床诊疗过程中未能收获全效，后注意到肝在本病发病中的作用。现将慢性干咳从肝论治理论分析如下。 1.肝木不疏，上逆撞肺 此类患者可见，干咳无痰，或有咽痒或胸骨后瘙痒，无口干口渴，舌脉多无变化。尤在泾《静香楼医案》提出“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气也。”即指肝气疏泄不畅，升发太过，上冲于肺，肺失宣降，以致干咳无痰；《灵枢·经脉》云“肝足厥阴之脉…循喉咙之后…”，若肝气循经上扰化风，或见咽喉或胸骨后有虫蚁爬行感；因肝气郁结尚未化火，则口干口渴不显。方用尤在泾《静香楼医案》方加减，乌梅、牡蛎、白芍、黄连、当归、茯苓、甘草、柴胡、前胡、仙鹤草加减。方中白芍柔肝，味微苦能补阴，略酸能收敛；配柴胡疏肝理气；配甘草泻肝补脾，则肺自宁；配乌梅敛肝补肝阴，以防肝郁伤阴；配川连以泄肝气，有清肝火肃肺金之效；牡蛎重坠以潜上逆肝气；当归补肝血，本经言主咳逆上气；茯苓健脾培土生金；仙鹤草入肝经兼有止咳之功；前胡入肝经而止咳，配柴胡、乌梅、黄连合柴前连梅饮方意。 《西溪书屋夜话录》言“肝气、肝风、肝火同出而异名”，肝木不疏，可郁久而化火，除干咳咽痒外，可见口干口苦，胸胁胀满，舌红脉弦等证，若肝气已化火，则尤在泾止咳方不效，此为木火刑金，正如沪上现代医家陈道隆所说“木火刑金之呛咳少痰，但以清泄肝火为务，不必斤斤于治肺”，可与王旭高清金制木法加减，药用丹皮、山栀、黄芩、沙参、麦冬、天冬、石斛、枇杷叶、玉竹、石决明、桑白皮、黛蛤散等。 2.肝郁气滞，痰湿凝聚 此类患者可见，干咳或呛咳少痰,喉重有痰液阻滞感，痰液难以咳出，咳声连连，咳吐少量痰液后症状缓解，迁延不愈，咳嗽剧烈时胸胁胀满甚或隐隐作痛，舌淡红，苔薄白(腻)，脉弦。肝郁化火，而见两胁胀满隐痛；上冲于肺，而见干咳；肝郁气滞，失于疏泄，津液运行不畅，聚湿成痰，痰聚咽喉而有阻滞感；痰火相合，其质粘稠难咳出。根据南京中医药大学黄煌教授经验[3]，方用柴朴汤合排脓散加减，药用柴胡、黄芩、苏梗、茯苓、制半夏、厚朴、桔梗、炒白芍、枳壳等，若咳嗽剧烈时，胸骨后有灼热感，加用山栀子、淡豆豉。 3.肝胃不和，气机上逆 此类患者可见，干咳少痰，呛咳不已，易于睡前发作，或伴烧心泛酸，进食后尤甚，两胁不舒，夜寐不安，舌淡红苔薄白，脉弦。肝郁气滞则见两胁胀满隐痛；上冲于肺，而见干咳；木旺乘土，见烧心泛酸，进食后尤甚；“胃不和，则卧不安”，见夜寐不安。方用柴胡疏肝散、左金丸合旋复代赭汤加减，药用柴胡、白芍、黄连、吴茱英、旋复花、代赫石、半夏、党参、厚朴、郁金、积壳、枇杷叶、炒白术、桔梗等。方中旋覆花、代赭石宣通壅滞，下气降逆，使胃气和降；柴胡、芍药、郁金、厚朴、枳壳，疏肝理气解郁，吴茱萸、黄连泻肝和胃；党参、炒白术益气健脾和胃；枇杷叶、桔梗与白术相配，为上海市中医医院朱凌云教授[4]治疗胃食管反流验方，加入方中以增强疗效。 4.肝郁日久，久咳及肾 此类患者多见，干咳久久不愈，咳嗽剧烈时两胁胀满不适，甚至遗尿，多有情志不畅，乏力气短，舌淡红苔薄白，脉弦滑无力。患者久咳不愈，以致情志不畅，肝郁更甚；久咳及肾，咳而遗尿；久咳耗气伤津，则见乏力气短。方用朱进忠教授[5]咳嗽遗尿方加减，药用柴胡、当归、炒白芍、党参、五味子、半夏、陈皮、青皮、紫菀、黄芩、胡颓子叶、仙鹤草。方中柴胡、当归、白芍、党参、麦冬、五味子、仙鹤草理肝气补气阴，半夏、陈皮、青皮、紫菀理肺，黄芩清肺中郁热，胡颓子叶敛肺止咳。本证为仍是肝郁为主，不见腰膝酸软、耳聋耳鸣等肾亏症候，虽咳嗽遗尿，仍需治肝而非补肾。 5.结语 慢性干咳是呼吸科门诊的常见疾病，中医药对慢性干咳的治疗有较好的效果，特别是一些抗生素久治不愈的久咳、顽咳。本文论述干咳的治疗，仅为补充祛风止咳、润燥止咳及养阴止咳法之不足，临床应用上仍需辨证论治，以提高疗效。
参考文献 [1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354 [2]赖克方,方章福,姚红梅.咳嗽高敏综合征:不明原因慢性咳嗽的新概念[J].解放军医学杂志,2014,39(5):343-349 [3]黄煌.经方使用手册[M].北京:中国医药出版社,2010:109-111 [4]杨芸峰,朱凌云.朱凌云治疗胃食管反流病的临床经验总结[J].四川中医,2013,31(1):14-15 [5]朱进忠.朱进忠老中医医案医话[M].山西:山西科技出版社,2016:8-19 |
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