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一～四：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断与鉴别诊断（见上篇） 五：治疗： 1：一般治疗 避免长期的应激紧张（提倡慢节奏生活）、戒烟、戒酒、避免胃损伤药物、纠正不良饮食习惯。 2：抑酸治疗 ①是缓解症状且愈合溃疡最主要措施。质子泵抑制剂PPI是首选药物。降低胃内酸度与溃疡尤其是十二指肠溃疡愈合存在直接关系。如胃pH值升高≥3，每天维持18～20 h，可使大多数十二指肠溃疡4周内愈合。治疗通常采用标准剂量PPI，每日1次，早餐前0.5 h服药。十二指肠溃疡疗程为4～6周，胃溃疡为6～8周，通常胃镜下溃疡愈合率均>90%。对于存在高危因素和巨大溃疡者适当延长疗程。PPI可降低上消化道出血等并发症。合并H.pylori感染者常规根除治疗后仍应继续PPI至疗程结束。②推荐PPI用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性溃疡。对于胃泌素瘤治疗通常用双倍标准剂量PPI，分为每日2次用药。若BAO>10 mmol/h，则还需增加剂量，以达到理想抑酸效果。对行胃泌素瘤根治性术者，因术前长期处于高促胃液素血症状态，故术后仍需采用抑酸治疗维持一段时期。③其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃疡的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。H2受体拮抗剂抑酸效果逊于PPI，常规采用标准剂量，每日2次，对十二指肠溃疡的疗程需要8周，用于治疗胃溃疡时疗程应更长。（BAO指胃基础胃酸分泌量测定：是在无食物药物刺激状况下，1小时内身体分泌的全部胃液量，正常值为3.9±1.98mmol/h，可以联合MAO即最大胃酸分泌量测定、PAO即高峰胃酸分泌量测定，判断十二指肠球部溃疡、复合性溃疡等胃部疾病的概率。BAO升高常见于十二指肠球部溃疡、复合性溃疡、出血、穿孔、胃泌素瘤等情况，BAO降低常见于胃大部切除术、十二指肠溃疡术后等情况。如果发生十二指肠球部溃疡、复合性溃疡，一般BAO、PAO均增高，当BAO高于5mmol/h时，有诊断意义，若PAO超过40mmol/h，常提示并发出血、穿孔。BAO常用于胃酸过多、胃酸过低、胃肠道疾病等人群判断胃肠功能，能够为制定治疗方案提供依据，需要结合胃镜检查等协同判断。而测定BAO时需要连续抽吸胃内的胃液，患者的舒适度较低。） 3：根除H. pylori感染 ①是溃疡愈合和预防复发有效措施。根除治疗方案推荐：铋剂＋PPI＋2种抗菌药物组成的四联疗法（见表2）。有研究提出我国H.pylori耐药率呈上升趋势；克拉霉素和氟喹诺酮类药物的耐药率较高，已经达到了限制其经验性使用的阈值，原则上不可重复应用；甲硝唑的耐药率也很高，治疗时应予足够剂量和疗程。四环素、呋喃唑酮、阿莫西林耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可为根除治疗方案中优先选择药物，必要时可重复应用。经2次正规方案治疗失败时，应评估根除治疗的风险-获益比，对于根除治疗后可有明确获益的患者，建议由有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上谨慎选择治疗方案。建议至少间隔3～6个月，如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限。另外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高H.pylori根除率。②根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行。复查最好采用非侵入方法，包括尿素呼气试验和粪便H.pylori抗原试验。残胃者用呼气试验检测H.pylori的结果并不可靠，推荐至少采用两种检测方法来验证。③加用益生菌是否有助于根除H.pylori尚待更多研究结果证实。有些研究发现，益生菌能改善H.pylori相关性胃炎的组织病理学改变，并能提高H.pylori的根除率，减少一些治疗相关的胃肠道不良反应，但这些论点尚待更多研究结果证实。  根除幽门螺杆菌方案 4：胃粘膜保护剂 联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡和复发性溃疡，建议在抑酸、抗H.pylori治疗的同时，联合应用胃黏膜保护剂。 5：中医药治疗消化性溃疡也是一种有效方法 报道证实中医药是治消化性溃疡有效方法之一，可参见《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2011年天津)》。 六：溃疡的预防 消除溃疡病因：H．pylori再感染、长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的主要原因，其他原因尚有吸烟、饮酒、不良生活习惯等。 1：NSAID-溃疡的预防方案 口服NSAID（非甾体消炎药）和阿司匹林约15%～30%致消化性溃疡，其中2%～4%可能发生溃疡出血或穿孔，容易发生溃疡的危险因素如下：①年龄>65岁。②有溃疡病史但无并发症。③采用高剂量NSAID、阿司匹林治疗。④合并应用NSAID和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素。 低风险者（无危险因素）可用非选择性NSAID。中风险者(1~2个危险因素)用非选择性NSAID时加用PPI；或单独选用选择性环氧合酶2。高风险者（①存在2个以上危险因素或②曾有特别是近期发生溃疡并发症）停用非选择性NSAID和阿司匹林，如不能停用则选用选择性环氧合酶2抑制剂+高剂量PPI。 如因原发病需要不能停用NSAID和阿司匹林者可更换为选择性环氧合酶2抑制剂，并同时服用PPI预防溃疡复发。从药理机制上讲选择性环氧合酶2抑制剂可避免NSAID和阿司匹林对环氧合酶的非选择性抑制，减少消化道黏膜损伤的发生，但研究表明仍有1%～3%高危人群使用选择性环氧合酶2抑制剂后发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。氯吡格雷与PPI联用利大于弊：可显著下降消化道出血风险无需过分担心心血管不良反应和缺血事件。 2：H.pylori感染也溃疡复发主要因素应定期监测并根除：H．pylori感染会增加NSAID和阿司匹林相关的消化道并发症的风险，在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前应检查并根除H.pylori。 3：对非H.pylori感染、H.pylori根除失败，及其他不明原因复发性消化性溃疡预防，建议PPI或H2受体拮抗剂维持治疗。 七：消化性溃疡并发出血的治疗 ①PPI的止血效果显著优于H2受体拮抗剂，其起效快并可显著降低再出血的发生率，尽可能早期应用PPI可改善出血病灶在胃镜下的表现，减少胃镜下止血的需要。对胃镜下止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的溃疡、胃镜下止血困难或胃镜下止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAID者，给予静脉大剂量PPI 72 h（如奥美拉唑80mg后再持续静脉输注8mg/h），并适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，使用3～5 d，此后口服标准剂量PPI直至愈合。 ②胃镜治疗：尽可能24 h内做急诊胃镜检查，有循环衰竭征象先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查。最新欧洲胃肠内镜协会关于急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中更提出，对于存在高风险临床特征者，可考虑行极早期(12 h内)胃镜检查，包括在充分液体复苏治疗后仍存在血流动力学不稳定者，呕血或胃肠减压持续出血者。对Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的出血病变行胃镜下止血治疗。而对于严重大出血或急性活动性出血患者，在行胃镜检查前30～120 min可予静脉注射红霉素(单剂量为250 mg)，可以改善这部分患者在胃镜下的视野，降低再次行胃镜的可能，并可减少住院天数。 ③对溃疡出血者早期行H.pylori检查并尽早根除：根除治疗应在出血停止后尽早开始。因胃内出血和PPI使用，可使急性期患者H.pylori组织学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者，建议出血停止4周后重复行H.pylori检测。 ④接受低剂量阿司匹林治疗用于心血管二级预防的消化性溃疡出血者：ESGE推荐对胃镜评估为再次出血风险低的患者(Forrest分级Ⅱc和Ⅲ)行胃镜检查后，可即刻恢复阿司匹林治疗；而对于胃镜评估为高风险溃疡的患者(Forrest分级Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，Ⅱb)，在充分止血3 d后，亦可恢复阿司匹林治疗。而我国的专家共识(2012更新版)中提出，发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者血栓和出血的风险，出血控制稳定后尽早恢复抗血小板治疗，但尚未给出恢复治疗具体时间，应据具体情况进行具体分析。 |
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