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“风湿性多肌痛”你可太难了！ 在上期中，患者初诊为风湿性多肌痛（PMR），但是案件疑点重重，最终真凶证实为感染性骶髂关节炎。本期案件中，患者为66岁男性，先后因不同主诉入院，病程一波三折。这次，“风湿性多肌痛”又将会替谁背锅？ 案件经过 先从6年前的病史说起吧~ 患者6年前无明显诱因出现颈部、双肩部、后背部及四肢肌肉对称性疼痛伴晨僵，上肢抬举受限，蹲起困难，翻身困难。患者无皮疹、发热、关节肿痛，无口腔溃疡、脱发、口眼干等症状。患者当时未在意。 之后，患者反复出现上述症状，4年前患者就诊于风湿免疫科。 血常规示：血红蛋白101g/L（正常值：120-160g/L），表现为小细胞低色素贫血，大便潜血阳性，血沉：90mm/h（正常值：0-15mm/h），超敏C反应蛋白42.21mg/L（正常值：0-5mg/L），类风湿因子25.8 IU/ml（正常值：0-15 IU/ml），抗CCP抗体阴性，抗核抗体谱未见明显异常，心脏、腹部等脏器彩超及胸部CT未见明显异常。 案件初判 患者初步诊断考虑“风湿性多肌痛”可能，治疗上予以小剂量糖皮质激素，症状明显好转。患者小细胞低色素贫血、大便潜血阳性，建议完善消化道检査除外肿瘤等疾病。 全消化道钡餐透视示：升结肠近段管腔显示略窄，周围见充盈缺损，边缘毛糙。结肠镜检査提示升结肠癌？病理结果示：升结肠炎性渗岀及纤维结缔组织内査见不规则腺体，上皮呈高级别上皮内瘤变，间质散在炎细胞浸润，考虑为肿瘤性病变，符合腺癌。  图1消化道钡餐 图2病理活检 修正诊断：结肠癌。 案件再分析 患者手术后仍反复出现后背部及四肢肌肉疼痛及僵硬症状，长期服用小剂量糖皮质激素以及非甾体抗炎药物对症治疗，症状持续缓解。患者糖皮质激素逐渐减量，3个月前患者停用激素类药物。 1个月前患者无明显诱因开始出现双手掌指关节、近端指间关节及双踝关节对称性肿痛,伴有晨僵、关节活动受限，否认发热、皮疹等症状，患者自行服用甲泼尼龙8mg/日，症状稍改善。今日患者为明确诊治入院。 入院查血常规：白细胞计数13.5×109/L，红细胞计数4.85×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数：600×109/L，血沉：119mm/h，超敏C反应蛋白88mg/L，类风湿因子165.3IU/ml，抗CCP抗体阴性。 双手X线示：多关节间隙变窄，边缘骨质增生，近端指间关节软组织肿胀。  图3双手X线 目前诊断：1.类风湿关节炎 2.结肠癌 案例小结 患者6年前出现肩背部、四肢肌肉疼痛，小剂量糖皮质激素治疗后明显改善。患者进一步行消化道检查及病理活检后确诊为“结肠癌”。1个月前患者出现多个关节对称性肿痛，类风湿因子、血沉及C反应蛋白升高，符合“类风湿关节炎”的分类标准。 想必大家对本案的凶手已经再熟悉不过了，类风湿关节炎作为风湿科的常见病，是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。 我国一项风湿病注册登记研究显示，患者的常见合并症及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤（0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。 风湿性多肌痛是以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵伴有发热、血沉升高等全身反应的一种综合征，好发于50岁以上的老年人。PMR主要症状为四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬，尤以肩胛带肌和骨盆带及颈肌疼痛和僵硬为著，可伴有全身反应如发热、贫血、血沉明显增快。PMR可有轻至中度正细胞正色素性贫血，血沉显著增快，C反应蛋白增高。与本案病例中患者小细胞低色素贫血不符。 PMR主要依据临床经验排除性诊断，一般老年人有不明原因发热，血沉和（或）C反应蛋白、血清IL-6升高和不能解释的中度贫血，伴有肩背四肢疼痛，活动障碍，在排除类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等其他疾病后要考虑。鉴别诊断的疾病包括：巨细胞动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌炎、纤维肌痛综合征以及感染、肿瘤、其他风湿性疾病等。 断案心得 PMR要与早期RA相鉴别，RA是以对称性小关节滑膜炎为主要表现，常有类风湿因子和抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。PMR虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和类风湿结节，抗体常阴性。经历最近两次案件，我们更加体会到对于初诊为PMR的患者密切随访的重要性。 参考资料： [1]中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(5):348-350. [2]中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2018,57(4):242-251. 本文首发：医学界风湿与肾病频道 |
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