胡希恕医案学习笔记（第二十二期）

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前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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01

患者36岁，为五个孩子的妈妈，家住北铁匠营。患口舌糜烂已两月不愈，多处投医无效。视其方皆为山栀、黄芩、黄连、知母等苦寒清热泻火之品。近口舌糜烂痛剧，难以进食，甚则饮水都难。患者见人就哭，缘因饮食不足，奶水全无，难以哺乳双胞胎，孩子将饿死。时感头晕，心下痞满，腹胀，便溏，咽干不思饮，舌红绛，口腔、舌严重糜烂几乎看不到正常粘膜。脉沉细。

胡老处方：

炙甘草五钱，半夏四钱，党参三钱，黄芩三钱，干姜二钱，黄连二钱，大枣三枚，生石膏一两半，生阿胶三钱。

结果：上药服一剂即能进食，舌痛减，服三剂痊愈。

辨证分析：

患者难以进食，头晕，便溏，脉沉细，一派虚象，但不可误认为三阴病，虚极而热者当为三阳病。未见“脉浮，头项强痛而恶寒”，排除太阳病。未见“身热，汗自出，不恶寒反恶热”；“胃家实”，排除阳明病。因此，六经辨证为少阳病。

患者脉沉，头晕、便溏、咽干而不思饮，存在水毒为患明矣，但舌苔未见白腻，可知并不甚，故上述症状的主要病机当为津液、津血大亏引起，从患者难以进食这点亦可佐证。未见舌暗、血症病史、面色黧黑等瘀血征象，可排除瘀毒。

综合以上分析可知，六经—八纲辨证为：少阳病—津血虚、津液虚。

通过上述的病机分析，结合患者心下痞满、便溏，非常容易联想到半夏泻心汤、生姜泻心汤以及甘草泻心汤。再者，由于其突出症状为口舌糜烂，此又可将方子锁定在甘草泻心汤方上。甘草泻心汤相关条文如下：

①“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声暍，甘草泻心汤主之”。

②“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。

此案由①条文可以联系上甘草泻心汤，但验证该方是否符合则应从②条文中去分析。

②条文中，医者辨证不明，见伤寒中风证，里未成实而误下之，致表热内陷而里（胃）虚，出现“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬满，干呕，心烦不得安”，而医者见此证，认为下后病邪未尽，再次使用下法，一误再误，致痞益甚。由此可知，患者心下痞、心烦并非实热，此乃胃虚，客气上逆（虚热））所致。简而言之，此处病机主要有两点：第一，误下后致人体津液大量丧失，并由此产生了虚热；第二，胃的功能已有所损伤，即胃产生津液的能力下降，谷不化即消化能力减退的表现，但又并没有达到消化功能崩溃的地步，如太阴病的下利清谷、下利不止等。

甘草泻心汤中，重用甘草，与干姜相配即仲景在经文29条所言“作甘草干姜汤，以复其阳（津液）”，通过恢复胃的功能，达到恢复机体津液的目的；黄连、黄芩清虚热，病有一定的止利作用；党参、大枣相当于给胃提供物质能量，可以更快恢复人体津液，亦即治疗心下虚痞；半夏主要起到祛饮降逆的作用。反观此案的病机，与甘草泻心汤完全契合。

综上分析，方证为：甘草泻心汤证。

但此案中只辨出来甘草泻心汤证并不完美，阿胶才是胡老的神来之笔。该患者几乎无法进食，气血虚衰是必然的。甘草泻心汤中只顾及到津液的问题，完全没有血分药，那究竟选择何药来补血？《伤寒论》中血分药有当归、白芍、川芎、生地、阿胶等，究竟选择哪一个也需斟酌。

首先，生地可以首先排除掉，对于此案而言，胃虚极的情况下，生地、麦冬等甘寒之药当禁用；白芍亦不适当，仲景已明言，胃弱者，芍药宜减之；当归似乎可行，但当归有滑肠的作用，并不利于此案的便溏。因此，川芎与阿胶是主要需要鉴别的。鉴别此两者从其寒热性质即可区分。据《神农本草经》记载：阿胶性甘平，川芎性温，显然此案中热象明显，阿胶才是最适合的补血药。再者，阿胶的补血作用亦强于川芎。

此案中胡老还加入了生石膏，这主要因为此案的标热非常重，并非存在阳明病。生石膏并非后世一些医家所言是大寒之品，《神农本草经》言其性辛、微寒，故此案加入生石膏可增加除热作用，但又不至于过于寒凉损伤脾胃。在许多津液虚极而热甚的情况下，加入生石膏往往能取得非常好的协同清热效果，医者可于临床验证之……

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