Stroke：梗死内的微血管功能障碍是恶性水肿的原因？

恶性脑水肿是急性缺血性卒中（AIS）的主要死亡原因。尽管成功再通，但超过20%的大血管闭塞患者仍可能发生恶性脑水肿。目前的治疗方案只能针对减轻水肿引发的继发性损伤。多项基线因子可以预测水肿的发生，包括临床严重程度、缺血核心体积和动脉高密度征。相反，超急性期过后的24至72小时内，正是水肿发展的高峰期，在这个时期人们都预测水肿的因素知之甚少。在这一关键时期，弄清楚脑水肿的原因有助于发现这种危及生命并发症的新治疗靶点。

微血管功能障碍可能参与了AIS并发症的发病机制。AIS患者的血脑屏障（BBB）破坏已被证明是出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）的关键机制。在卒中动物模型中，BBB破坏也与卒中后水肿有关，但相应的人类数据很少。最近关于水肿的研究表明，实验数据和临床数据之间存在矛盾。在动物模型中，再灌注会增加水肿，而相反，临床研究显示再灌注对脑水肿有保护作用。我们最近的研究表明，对于接受血管内血栓切除术的大部分患者而言，这种矛盾的结果与较大的不匹配体积有关，但对于大缺血核心而不匹配较小的患者，再灌注会增加水肿，这与动物数据是一致。尽管如此，这些结果表明，动物模型的结果可能并不总是反映人类的水肿病理生理学，在临床环境中复制实验结果是必要的。

溶栓和取栓术后高灌注也与HT相关，并归因于脑血管自动调节障碍。同样，慢性狭窄患者颈动脉血运重建后出现的以头痛、神经功能缺损和血管源性水肿，这些脑高灌注综合征的特征也得到了广泛的认识。AIS患者再灌注后高灌注是否会导致水肿尚未得到很好的研究。

2022年5月来自澳大利亚的Felix C. Ng等在Stroke上公布了他们的研究结果，目的在于探讨接受急性再灌注治疗患者的BBB完整性、脑血流与占位性脑水肿之间的关系。

研究者对EXTEND-IA TNK和EXTEND-IA TNK第2部分试验中前循环大血管闭塞并接受治疗的患者进行了汇总分析，这些患者在治疗24小时后进行了MRI动态磁敏感对比增强灌注加权成像（dynamic susceptibility contrast-enhanced perfusion-weighted imaging）。我们研究了梗死内脑水肿的BBB破坏与脑血流之间的关系，采用2个指标进行评估：第一个指标，把中线移位（midline shift，MLS）按顺序三分为：可忽略（<1 mm）、轻度（>=1至<5 mm）或重度（>=5 mm），第二个指标为相对半球体积（relative hemispheric volume，rHV），定义为缺血半球相对于对侧半球的三维体积比率。

分析了238名患者，在24h时133名（55.9%）患者出现可忽略的MLS，93名（39.1%）患者出现轻度MLS，12名（5.0%）患者出现重度MLS。相关的rHV中位数分别为1.01（IQR，1.00-1.028），1.03（IQR，1.01-1.077）和1.15（IQR，1.08-1.22）。MLS和rHV与90天时不良功能结局相关（P<0.002）。调整年龄、闭塞部位、再灌注、实质性血肿和使用的溶栓剂后，BBB通透性增加（MLS cOR，1.12[95%CI，1.03-1.20]，P=0.005；rHV[β]，0.39[95%CI，0.24-0.55]，P<0.0001）和CBF下降（（MLS cOR，0.25[95% CI，0.10-0.58]，P=0.001；rHV[β]，-2.95[95% CI，-4.61-11.29]，P=0.0006）与更严重的水肿独立相关。在成功再灌注患者（extended TICI 2b-3，n=200）的亚组分析中，CBF下降仍然与水肿显著相关（MLS cOR，0.37[95%CI，0.14-0.98]，P=0.045；rHV[β]，-2.59[95%CI，-4.32-0.86]，P=0.004）。

最终作者认为，再灌注治疗后梗死内血脑屏障破坏和持续低灌注与占位性脑水肿相关。在超急性期以后，有必要进一步评估微血管功能障碍作为卒中后水肿的生物标志物和治疗靶点的价值。

译者注：本研究分析了成功再通24h时脑水肿的因素，发现BBB破坏和持续低灌注是脑水肿的原因。针对BBB破坏这个靶点，可以尝试MMP2/9抑制剂；针对持续低灌注（可能为一种无复流现象）这个靶点，可以尝试周细胞松弛剂、积极抗栓、一氧化氮、保持较高的血压等。不过，这些脑水肿的机制似乎忽视了再灌注损伤/高灌注这个机制，是不是应该首先排除再灌注损伤/高灌注后再分析BBB破坏和持续低灌注这两个机制？

文献出处：

Stroke. 2022 May;53(5):1597-1605. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.036104. Epub 2021 Dec 23.

Microvascular Dysfunction in Blood-Brain Barrier Disruption and Hypoperfusion Within the Infarct Posttreatment Are Associated With Cerebral Edema