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前言：我个人在自媒体上以及在医学平台的精品课程中反复不断提及指南的滞后性给临床肺磨玻璃结节为表现早期肺癌带来的困惑与混乱，但又无力改变。从而期望通过自己的科普宣传，让大家更了解这一类的早期肺癌，从而从患者端来避免部分过度切除手术。今年先后出台的卫生健康委员会的2022版肺癌诊疗指南与中华医学会肺癌诊疗指南的2022版都在这方面给我们带来了惊喜。昨天我较为仔细的学习了中华医学会肺癌诊疗指南2022版，寻找早期肺癌外科治疗及相关问题的表述，2022年版与2021年版有没有不同。我们一起来瞧瞧。 总体原则：
总体原则没有任何改变：外科手术根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。 早期肺癌外科治疗原则分述：
2021版：标准术式仍为解剖性肺叶切除，且为1类推荐证据。 亚肺叶切除（包括肺段与楔形切除）：除了肺功能不能耐受的指征以外，肿瘤小于等于2厘米前提下，有以下情况之一者： （1）GGO成分大于50%； （2）随访倍增时间大于400天； （3）病理为AIS或MIA。
2022版：标准术式仍为解剖性肺叶切除，且为1类推荐证据。 亚肺叶切除：除了肺功能不能耐受的指征以外，肿瘤小于等于2厘米是前提。但新版分开表述肺段与楔形切除的指征，而且最关键的是意向性肺段切除也是为1类推荐证据，也就是说符合新版肺段切除指征时，推荐的等级是与肺叶切除一样的！ 肺段切除指征：（1）GGO成分；（2）随访倍增时间大于400天。 我的理解：当肿瘤不大于2厘米时，只要影像上含磨玻璃成分就可以行肺段切除，而不必肺叶切除，两者证据等级一样。注意它没有描述GGO占比，也就是说有GGO就可以，这个比较厉害了。如果医生愿意贯彻实行，并选择肺段切除，将可摒弃这类早期肺癌的肺叶切除术式，当然理念不一样，仍会有许多医生是要选择肺叶切除的，按指南都没有错。 楔形切除指征：（1）实性成分占比不大于50%；（2）术中冰冻切片病理为AAH或AIS或MIA。 我的理解：当肿瘤不大于2厘米，只要影像上以磨玻璃成分为主（大于50%）能楔切的病灶就可以楔切！冰冻切片AAH或AIS或MIA能楔切是很好理解的。因为这两条只需符合一条就可楔切，那么如果术中冰冻切片报浸润性腺癌，而影像上是GGO为主的，仍是可以只楔形切除的。后面还有说明不需常规淋巴结清扫，如遇有肿大淋巴结，则可采一下。当然后文在淋巴结清扫的要求中有专门表述：术前影像学显示纯GGO为主（成分＞50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的浸润型腺癌，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1～3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。注意：是采1~3组，不是一定要3组哟！这一条如果医生都愿意接受并用在临床实践中，那也是颠覆性的。 如果大家回顾看看我之前发的文章，其实我们一直呼吁的也这样的手术方式。但这里有一点缺憾就是楔形切除这一块的证据级别推荐是2B类的，明显低于1类证据。医生其实并不一定采纳。而且肺叶切除仍是标准术式，医生如果选择肺叶切除，只要是肺癌范畴的，包括原位癌或微浸润性腺癌，都是合乎指南精神的，新版的指南只是给大家多了个选择，让极力主张亚肺叶切除或推崇楔形切除的医生有了依据，更有底气而已。再有一个缺憾是：病理分类中已经把非典型腺瘤样增生与原位癌剔出肺癌了，但指南中从分期到治疗推荐都仍是按肺癌范畴在表述，这其实仍带来一些混乱。WHO将腺体前驱病变剔除出去，其实可操作性并不强，影像上也没法完全区分，价值有限。 术后辅助治疗：
2021版：ⅠA期术后定期随访；ⅠB期可随访（注意：ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估）。
2022版：ⅠA期术后定期随访；ⅠB期可随访（注意：ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估）。
多原发肺癌原则：
多原发肺癌的原则没有任何改变。都是优先处理主病灶，兼顾次病灶；尽量切除病灶并尽可能保留肺功能；当次病灶为纯GGO时，如因心肺功能无法全部切除时，则6-12个月复查。 缺憾：肺多发肺结节，特别是以磨玻璃为表现的早期肺癌，发生率非常高，文献报道通过LDCT筛查发现多发性肺结节占比达到23.28%。而且目前的肺多发结节治疗非常混乱，在这领域，目前是手术一网打尽、抓大放心、消融联合手术、消融、靶向治疗、化疗、免疫治疗等各种方法都可能在推荐或试着用的，但本身磨玻璃结节惰性、发展慢、风险低，随访多年可没有明显进展，是否需要积极干预真值得大家深思。遗憾的是最新版的针对多原发肺癌的原则仍没有任何变化，原则当然是对的，但可操作性不强，不同医生完全可根据不同的理解各自把握。而且它定的是“受限于心肺功能”不能全部切除的考虑随访，但当病人年纪轻、心肺功能能耐受时就可都切除吗？主要是必要性如何。期望以后针对多发结节有更具体的、可操作性的指导意见。 不能手术或拒绝手术者的治疗原则：
对比后发现也没有任何改变。指南推荐不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌首选SBRT。 缺憾：现在在临床上，其实除了SBRT以外，消融治疗开展的也非常普遍，但大概是因为循证证据仍不够，所以没有写入指南。影像引导热消融治疗包括射频消融、微波消融及冷冻治疗，也是局部治疗的一种方式。《NCCN非小细胞肺癌指南（version 4.2021）》是将影像引导热消融治疗写进了治疗方案部分，推荐对于那些“高风险”患者（指大部分肿瘤可切除，但由于合并症而无法手术的患者），可以考虑使用影像引导热消融治疗。相比立体定向体部放射治疗，影像引导热消融治疗可一次性完成，或许患者更加容易接受。当然到底以何种地位写入指南也是非常值得思考与谨慎决定的。如果由此导致滥用则可能会弊大于利，并对患者造成巨大伤害。 总的来说，2022年新版的中华医学会诊疗指南注入了一些新的内容，更加贴合临床实际。也与我自己不断呼吁和呐喊内涵类似。肺结节的诊疗，期盼，也必将越来越有章可循。 |
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