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约75% 因症状就诊的肺癌患者在临床确诊时已属晚期，失去了外科手术根治治疗的最佳时间，5年生存率仅约为 15.6%。提高肺癌生存率的最佳途径是端口前移，即通过肺癌筛查胸部CT检查做到早发现、早诊断和早治疗。如何选择肺癌的高发地区，锁定肺癌的高危人群，应用胸部低剂量螺旋CT开展肺癌筛查？如何判断胸部CT检查发现的肺部小结节是否需要医疗干预？是否需要外科手术切除？术前如何精准地进行肺小结节诊断和鉴别诊断、术前和术中精准进行肺部小结节定位？是目前肺癌防治工作所需解决的问题。 正值中国胸外科肺癌联盟第二届盟主论坛在海口举行，小编带着上述问题第一时间采访到我国著名胸外科和肺癌专家、中国胸外科肺癌联盟主席、首都医科大学肺癌诊疗中心主任、宣武医院胸外科首席专家支修益教授，就有关肺癌筛查和早诊早治，早期肺癌微创外科手术、肺癌规范化诊疗和肺癌一体化平台建设进行了专访。 肺叶切除术+淋巴结清扫是早期非小细胞肺癌的标准术式。随着高分辨CT和影像学技术的发展，越来越多的肺小结节，特别是亚厘米肺部小结节和以肺磨玻璃样表现的“惰性”早期小肺癌被胸部CT发现。随之而来的是VATS亚肺叶切除包括肺楔形切除和肺段切除越来越普及并受到胸外科医生和肺癌患者的重视。 为了明确对于＜2cm的肺小结节，亚肺叶切除对比肺叶切除对于术后5年生存率的影响，包括美国、日本和中国北京的“早期肺癌切除范围，肺叶切除对比亚肺叶切除临床多中心研究”正在进行中，相关临床数据正在整理随访中。以北京市科委早期肺癌切除范围临床多中心研究为例，改研究纳入了630例最大直径＜2cm、无肺门纵隔淋巴结转移的早I期非小细胞肺癌患者，一组行肺叶切除，一组行亚肺叶切除，在亚肺叶切除组中又分为肺楔形切除和解剖性肺段切除，目前已经结束入组正在统计数据。 早期肺癌切除范围和切除方式应根据肺小结节大小、位置、边缘特征、实性病变比例，患者心肺功能状况、年龄及合并疾病情况等综合情况决定，考虑是否选择亚肺叶切除术。目前，我们推荐最大径≤2cm、以磨玻璃样表现为主（＞50%）的肺外周型小结节、或低肺功能老年早期肺癌患者、和具备肺叶切除术禁忌症的患者采用亚肺叶切除术。 亚肺叶切除中肺楔形切除是最简单和易推广的术式，相对于肺叶切除，解剖性肺段切除可以最大程度的保存患者的正常肺组织和肺功能，临床IA期肺腺癌（针对直径＜1cm、且病变位于肺野外1/3的单纯GGO组）采取肺楔形切除的术式初步随访资料显示预后良好，可以在基层医院胸外科进行普及和推广，特别是是地市级医院和或县域级医院。选择解剖性肺段切除术相对于楔形切除术而言，解剖性肺段切除可以保证支气管切缘阴性，保存残余肺的组织功能良好形态，开展清扫段间支气管旁淋巴结，局部复发率较肺楔形切除要低。 胸腔镜辅助肺段切除目前还局限在三级甲等医院、大型医疗中心和医科大学胸外科中心。期待着未来国内外早期肺癌切除范围的临床多中心研究数据出炉，明确肺叶与亚肺叶切除对于早期肺癌患者预后的影响，选择肺楔形切除与肺段切除的早期肺癌合适人群，尽早指导临床实践，修订《肺小结节诊治中国专家共识（2018年》。 临床实践中，胸外科医生需GGO的实性成分比例以辨别其肺部小结节良恶性，尽快确定外科手术切除范围及对患者预后作出判断。 日本早期临床研究表明，直径＜2cm的纯GGO，肺楔形切除术与肺叶切除术预后一致，5年生存生存率接近100%。但早期肺癌患者的预后并不仅仅取决于GGO的实性成分，最主要的是早期肺癌的病理分型，原位癌、微浸润性腺癌患者的预后良好，手术完全切除后患者5年无病生存率可接近或达到100%，而浸润性肺腺癌则预后差，术后5年无病生存率低于90%，同时肺亚实性结节（即纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节的统称）的实性成分与肿瘤侵袭性呈正相关，当肺亚厘米实性结节的实性成分＞50%，浸润性肺腺癌的可能性则越大。 目前，许多胸外科中心根据肺内结节的实性比例（0~25%，25%~50%，50%~75%，75%~100%）划分出了等级，若患者为浸润性肺腺癌且病变位于肺野内1/3，则首先推荐肺叶切除且行区域淋巴结清扫/采样；若患者高龄、多发病灶、低肺功能、肿瘤位于肺野外1/3，则采取亚肺叶切除如肺楔形切除。 根据《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》，将III期非小细胞肺癌分成了IIIA期与IIIB期，IIIA期非小细胞肺癌根据术前初评是否可行完全性切除，將IIIA期NSCLC分为三組： · 可完全性手术切除，即R0切除； · 可能完全性手术切除； · 无法完全性切除。 根据术后病例N分期，可将患者分为pN0-1和pN2两个亚组，其中pN2亚组又可分为： · 临床N2单站纵膈淋巴结转移、预期可完全性切除； · 临床N2多站纵膈淋巴结转移，预期可能完全性切除； · 临床N2预期无法行根治性切除。 针对IIIA期可以通过手术完全切除的患者，强烈推荐行术前新辅助治疗，以往术前新辅助主要是新辅助化疗；随着分子靶向治疗和免疫治疗的兴起，术前新辅助靶向、新辅助免疫治疗的临床研究正逐步开展，5年生存率和相关数据尚没有出来。从一些单中心、小样本的、回顾性临床研究来看，新辅助靶向/免疫治疗可达到肿瘤降期，且患者依从性更好，提高了根治性手术可能。另外，术后依据患者的病理情况，再决定是否需要辅助治疗。对于术后病理分期N0-1的患者，不推荐术后辅助放疗，对于术后病理分期N2的纵隔淋巴结转移，则推荐行术后辅助放疗或术后辅助放化疗，其中N2巨块型/融合型纵隔淋巴结转移，应先做术前新辅助治疗，如复查评估明确降期后再行手术治疗。若无根治性手术治疗机会，则行序贯放化疗/靶向/免疫。 首都医科大学肺癌诊疗中心主任 宣武医院胸外科首席专家 中国胸外科肺癌联盟主席 《中国胸心血管外科临床杂志》副总编辑 中国控制吸烟协会副会长 国家老年肺癌防治联盟主席 中国抗癌协会科普宣传部部长 中国抗癌协会科普专业委员会主任委员 中国医促会肺癌预防与控制分会主任委员 中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部部长 国家卫计委《原发性肺癌诊疗规范》专家组组长 |
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