TIR是血糖管理的金标准吗？| ADA2022

尚振奇 2022-06-19 发布于吉林

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编者按

指尖血糖和糖化血红蛋白（HbA_1c）是常见的血糖监测指标，近年来随着血糖监测技术的提升，葡萄糖目标范围内时间（TIR）这一监测指标越来越被人们重视，因为它除了能够弥补指尖血糖和HbA_1c在血糖监测当中的不足之外，越来越多的循证证据表明，它还与糖尿病并发症息息相关，也因此被写进国内外多部指南中。那么，TIR是否真的能够成为糖尿病管理的金标准？正在进行的2022 ADA年会上就专门展开了一场关于这个话题的讨论。

TIR和血糖变化

对微血管、大血管和生活质量结局的影响

美国杰布健康研究中心Roy Beck博士为大家进一步明确了TIR的概念，并认为TIR主要是提示高血糖的指标，与HbA_1c密切相关。他通过大量循证证据展示了TIR与微血管、大血管并发症、生活质量以及糖尿病情感障碍的相关性。TIR与微血管并发症、心血管疾病和死亡率相关，这一点在每3个月收集一天7点血糖数据的DCCT事后分析以及一些横断面或纵向研究中得到了证明。虽然这些研究都没有达到DCCT那样能够证明HbA_1c与并发症相关性的严谨性，但Beck博士应用了一个非常经典的数学推理公式，即A与B相关，且B与C相关，那么A与C相关，应用到这里就是TIR与HbA_1c相关，且HbA_1c与并发症相关，那么TIR与并发症相关。这也对DCCT 7点血糖数据和其他研究的分析提供了令人信服的证据，支持TIR与并发症具有相关性。

TIR对生活质量有影响，在1型糖尿病（T1DM）患者中，较高的TIR与更积极的情绪有关，但需要进一步的研究。血糖变异性（变异系数）与低血糖相关，与慢性并发症的发生无关。

HbA_1c与TIR有何差异及各自应用时的坑

美国西北大学范伯格医学院Grazia Aleppo博士首先客观评述了HbA_1c的优缺点，如它是能够反映糖尿病患者长期、回顾性血糖水平的生物标志物，是自DCCT以来糖尿病预后的金标准指标，是糖尿病相关并发症风险的预测指标，但其没有关于低血糖/高血糖时间和血糖变异性的信息，患者的恐惧/苦恼因素以及检测结果受多种因素影响等。而TIR则能够以即时、灵活的方式查看血糖状况，可以对短期糖尿病管理做出反馈，更加个体化地进行糖尿病管理。但需要强调的是，%TIR不是HbA_1c的替代品，临床应用与HbA_1c不同，%TIR反映葡萄糖暴露。事实上，作为血糖监测的指标，人们也试图找出二者的相关性。有多个研究团队证实TIR每增加10%，HbA_1c降低0.5%~0.8%。所以，二者无论是对临床研究还是临床实际工作都有指导意义。但是，因为TIR需要持续葡萄糖监测（CGM）获取数据，而CGM设备耗材成本相对高一些。

所以，Aleppo博士对于TIR在临床实际当中的应用也给出了一些中肯的建议，如患者的HbA_1c确实不能够真实反映血糖全貌、无法指导血糖管理以及当HbA_1c已不再重要的时候，TIR是个很好的辅助工具，并且能够真实地反映血糖全貌。最后的小结中，Aleppo博士与Beck博士看法一致，认为TIR可以提示高血糖程度。另外，她还提示关于TIR的讨论应该包括葡萄糖低于目标范围时间（TBR）。

如何快速有效解读TIR数据

美国纽约R&B医疗集团Natalie Bellini博士利用LifeScan和Eversense的数据为大家现场演绎了如何快速解读获取的血糖信息，并根据结果为患者提供下一步饮食/生活方式调整计划以及药物治疗计划。但是，她说未来也还存在很多挑战：如建立下一步跟进方案的模型没有验证；即使每天有1440个数据点，来自医患的临床惰性仍然客观存在；快速、持续地查看患者、做出改变和跟进需要更多资源和系统来支持。

个体化制定TIR目标

华盛顿大学Irl B Hirsch博士认为，重新审视TIR的时候，TIR（70~180 mg/dl）本身就是一个不完整的数字。首先，需要结合了解个体的TBR。因为大部分人认为TIR达到80%，血糖控制就相当于不错了，可如果TIR占80%，而TBR占20%，大部分人一定会认为血糖控制不佳。所以，目前的血糖监测水平已经进步了，把TIR和HbA_1c割裂后单独来对待，都不能满足治疗需求。以T1DM患者的严重低血糖为例，TIR和HbA_1c都不能及时反映。因此，Hirsch博士提出了评估血糖控制的更好方法——血糖风险指数（GRI），这是一种使用高血糖和低血糖百分比评估血糖控制的复合指标。GRI越低，血糖控制质量越好。他使用真实案例展示了这个指标的强大之处。最后，Hirsch博士总结，TIR本身需要更多特定环境的TBR，这些目标需要个性化；HbA_1c本身在代表平均血糖和低血糖风险方面也有局限性（尤其是T1DM）；GRI是一个重要的新指标，不过和其他指标一样，它也有局限性。