胆红素是检查肝功能的常用指标,根据胆红素升高的类型与水平,可初步判断胆红素升高的原因、病情的严重程度,但具体病因的明确,尚需结合其它辅助检查综合判断。 肝功能检查时,报告单上会出现2至3项与胆红素有关的指标:一是总胆红素,二是直接胆红素(结合胆红素),三是间接胆红素(非结合胆红素)。那么,这些指标之间有什么关系呢? 首先我们来了解一下三者的来源与关系。胆红素主要由衰老红细胞代谢而来,少部分由骨髓幼稚红细胞、肝内含有亚铁血红素的蛋白质代谢而来,由它们生成的胆红素称为间接胆红素,不能经胆道排泄,需在肝脏生成直接胆红素,然后才能经胆道排泄。直接胆红素与间接胆红素之和为总胆红素,成人总胆红素的正常范围为3.4~17.1μmol/L,正常情况下,间接胆红素占比总胆红素的80%左右,直接胆红素占比总胆红素的20%左右。 直接胆红素升高主要由胆汁排泄受阻、淤积在肝脏所致,分为肝内性与肝外性两大类: ①肝内性由胆总管以外的胆管堵塞或胆汁淤积所致,包括肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等引起肝内胆管堵塞,以及病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、药物、妊娠等引起的胆汁淤积; ②肝外性主要由结石、肿瘤、蛔虫、狭窄或炎性水肿等阻塞胆总管所致。这类患者直接胆红素占总胆红素的比例可超过50%,部分患者占比甚至超过80%;总胆红素往往超过171μmol/L,胆管完全梗阻时甚至会超过342μmol/L。直接胆红素聚集在血液,患者可出现皮肤暗黄、瘙痒等症状,重者会出现心动过缓、尿色加深以及大便颜色变浅。除此之外,部分先天性遗传性疾病也会引起直接胆红素升高,如Dubin-Johnson综合征由于肝细胞将直接胆红素排入毛细胆管发生障碍,也会引起直接胆红素升高。 请注意:直接胆红素升高的患者,重在排除是否存在肝内外胆管阻塞,初筛可选择肝脏超声,可了解肝脏有无肿块、胆道有无结石等;进一步的检查可选择肝脏CT,可发现肝外梗阻,必要时可选择增强CT排除肝脏肿瘤;B超与CT诊断困难的患者,可选择磁共振胰胆管成像,对肝内外胆道系统均可清晰显示;其它检查如逆行胰胆管造影也有利于区分肝内与肝外梗阻的部位。 ①先天性病因主要由海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症等引起溶血所致; ②后天性病因可由免疫异常、输入异型血、蚕豆病、中毒等引起。这类患者间接胆红素占总胆红素的比例超过80%;总胆红素低于85.5μmol/L。相比于以直接胆红素升高为主的患者,这类患者皮肤黄染相对较轻,呈现浅柠檬色,通常没有皮肤瘙痒,但急性溶血时可出现发热、头痛、腰痛、酱油色尿等症状。除此之外,部分先天性疾病也可引起间接胆红素升高,如Gilbert综合征,是由于肝细胞摄取间接胆红素障碍,引起血中间接胆红素升高。 请注意:以间接胆红素升高的患者,重在安排溶血相关检查进一步明确病情,初筛可选择血常规、尿常规等。
请注意:肝细胞性黄疸重在明确有无病毒性肝炎、肝硬化等,肝炎病毒全套检查、检测肝炎病毒DNA定量有利于病情的进一步明确,肝硬化可通过肝脏B超、CT等检查进一步明确。 综上,直接胆红素占总胆红素的比例超过50%,总胆红素超过171μmol/L,初步考虑胆道梗阻或胆汁淤积,应行肝脏超声、肝脏CT、磁共振胰胆管成像、逆行胰胆管造影等相关检查进一步明确梗阻的部位;间接胆红素占总胆红素的比例超过80%,总胆红素低于85.5μmol/L,初步考虑溶血性疾病,应行溶血、血液相关检查进一步明确病因;直接胆红素占总胆红素的比例位于20%~50%之间,总胆红素低于171μmol/L,初步考虑肝细胞性黄疸,应行肝炎病毒全套、肝炎病毒DNA定量、肝脏影像学等检查进一步明确病情。 |
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