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神经纤维瘤病（Neurofibrosis，NF） 1.要点（Key concepts） ■ 是一组有多发全身系统肿瘤或肿瘤样病变的常染色体显性遗传病，分为I型和Ⅱ型神经纤维瘤病。前者可伴有颅内良恶性病灶，常发生于幼儿或儿童；后者常发生于成年人，相关神经鞘瘤WHO分级为I级。 ■ “一多两早”是NF的主要特点，即病灶多发、发病年龄早于散发特异肿瘤的平均发病年龄，亦早于一级亲属NF发病年龄。 ■ 30%～40%的NF1患者伴发视交叉毛细胞型星形细胞瘤，70%儿童视神经胶质瘤患者有NF1。双侧视神经胶质瘤对NF1有特异性诊断意义；33%以上的NF1患者有丛状神经纤维瘤，局灶性白质或深部灰质病变也可为NF1提供诊断依据；双侧听神经瘤于NF2有特异性诊断价值，多发性脑膜瘤和胶质错构可为NF2提供诊断依据。 2.概述（Brief introduction） ■ NF1发病率在1:3000左右，是最常见的中枢神经系统遗传性疾病之一，是最常见的常染色体遗传性疾病，也是最常见的遗传性肿瘤综合征；NF2的发病率为1:4000～1:25000。 ■ NF1以阿拉伯-以色列人种发病率更高，伴有斑疹性色素沉着者病死率高；NF2好发于30岁左右成年人，无性别和种族差异，但女性患者妊娠时期可加重病情。 ■ 好发部位与特异病变： ① NF1 ·局灶性异常信号（Foci of abnormal signal intensity，FASI），好发部位为 苍白球、白质、丘脑、海马、脑干等深部白质和皮质。 ·视神经胶质瘤（Optic glioma）见于视神经。 ·丛状神经纤维瘤（Plexiform neurofibroma，PNF），可见于任何颅内神经走行部位。 ② NF2 ·多发非中线脑神经鞘瘤、颅内脑膜瘤。 ·中线部位室管膜瘤，脑干多见。 ■ NF的发病机制： I型和Ⅱ型的突变位点分别为17q11.2和22q12。 ■ NF1诊断标准： 存在以下两种或两种以上的症状： ① ≥6个咖啡牛奶斑，青春期前直径＞5mm，青春期后直径＞15mm； ② ≥2个任何一种类型的神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤； ③ 腋下和（或）腹股沟雀斑状色素沉着； ④ 视神经胶质瘤； ⑤ 明确的骨病变，如蝶骨翼发育不良、长骨皮质薄、伴或不伴假关节； ⑥ 一级亲属有NF1。 ■ NF2诊断标准： ① 双侧听神经瘤；或 ② 一级亲属有NF2；或 ·单侧有听神经瘤；或 ·脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤、眼球后包膜下浑浊，或大脑钙化；或上述病变中的两个 ③ 如下中的两个： ·单侧听神经瘤 ·多发性脑膜瘤 ·或者神经鞘瘤、胶质瘤、神经纤维瘤、眼球后包膜下混浊以及大脑钙化。 ■ NF1与NF2获得性突变各约占50%，NF2的母系基因遗传作用较强。 ■ NF2的临床分型：早期发作快速进展型和晚期发作趋于良性型，又分别称作Wishart型和Gardenner型。 3.影像表现（Imaging findings） ■ MRI平扫： ① 局灶性异常信号：病灶多位于苍白球、白质、丘脑、海马、脑干等深部白质和皮质；可呈多发散在小病灶，亦可呈大片状，边界锐利或模糊。 ② 视神经胶质瘤：早期可见视神经异常增厚，串珠样增长并纡曲，眶内“屈曲”，视神经鞘硬膜扩张，后期可由视束延伸至外侧膝状体和视放射。 ③ 丛状神经纤维瘤：眼眶、头皮或颅底神经呈蛇形或绳状增粗。 ④ 听神经鞘瘤：CPA区团块状病灶，与岩骨交角为锐角，尖端指向内听道，内听道内亦有病灶充填，多伴有内听道扩大。病灶较小时，肿块信号多均匀一致，总体来说比NF1更容易发生囊变和出血，且见于较大病灶或年龄较大的患者。 ⑤ 脑膜瘤：圆形或类圆形病灶，边缘清楚，宽基底起源于周围脑膜，病灶边缘切线与之呈钝角，具备脑外肿瘤征象。 ⑥ T1WI示FASI信号不一，可随年龄增长而升高；听神经鞘瘤和脑膜瘤多呈低或等信号影；T2WI示FASI呈高信号，PNF呈高信号，中心可见圆形胶原低信号——靶征（“target”sign）；ONG和PNF信号存在阶段性改变；小的听神经鞘瘤在高分辨T2WI上方可清晰显示，多呈等高信号影；脑膜瘤周边可出现明显水肿带，呈明显高信号影环绕瘤周（图1，图2）。 ■ MRI增强：FASI病灶多无强化，进展可出现强化；PNF和ONG强化特点呈阶段性变化；听神经鞘瘤及其他神经鞘瘤强化明显，囊变、坏死和出血灶不强化，薄层脂抑制T1WI增强像对于发现内听道内的小听神经瘤病灶非常有帮助；脑膜瘤多呈均匀性显著强化，也可呈斑块状。 ■ FLAIR:为显示FASI的最佳序列。FASI可增大2～10年，20年之后缩小或消退。11%的病灶可出现进展表现，如病灶数目增多、出现瘤周占位效应、病灶累及脑干、胼胝体或小脑。 ■ DWI：FASI的ADC值可增高；脑膜瘤弥散受限，呈高信号灶。 ■ MRS:Cho升高，ONG和PNF升高更明显；另外ONG和PFN示NAA峰明显下降，而FASI趋于正常；听神经鞘瘤常缺少NAA峰和乳酸峰；脑膜瘤无NAA峰，乳酸峰可有可无。 4.鉴别诊断（Differential diagnosis） ■ 黑色素瘤：多发黑色素瘤，信号多为T1WI高信号，T2WI低信号影，容易出血，明显强化，临床恶病质。 ■ 转移瘤：临床存在原发肿瘤病史，女性多为乳癌，男性多为肺癌。好发于皮髓质交界，圆形或类圆形，小病灶大水肿，环形明显强化。 ■ 多发脑膜瘤：常有脑放射治疗史或复发转移病史。 ■ 皮样囊肿：为神经沟闭合时外胚层组织包埋所致。内含皮肤全层成分，典型者含有脂肪成分，T1WI上呈高信号影，T2WI图像上多为低信号影，可多囊状，破裂者常可见化学位移伪影。 ■ 表皮样囊肿：是妊娠3—5周神经管闭合时神经系统从表皮外胚层不完全分裂所致，在神经沟内仍有异位的外胚层细胞存在。T1WI多为等低信号，T2WI上表现为高信号影。DWI见弥散受限，FLAIR示略高于脑脊液信号。轻度强化或不强化。
图1 轴位T1WI（a）:双侧小脑半球、小脑蚓部见斑片状不规则稍低信号。左侧眼球突出，左侧视神经异常增粗，串珠样增长并纡曲。左侧眼眶及左颞部头皮软组织增厚，其内见多发圆形低信号。轴位T2WI（b）:双侧小脑半球、小脑蚓部病灶呈稍高信号，边界不清。左侧眼眶及左颞部头皮软组织内见圆形多发高信号，中央见等信号，呈“靶征”。轴位增强扫描（c）:左侧视神经病灶、左侧眼眶及左颞部头皮软组织内均呈中度欠均匀强化。余病灶未见强化。CT（d、e）:左侧蝶骨翼形态不规则，骨质变薄
图2 轴位T1WI（a、d）:双侧CPA区见不规则稍低信号团块影，双侧内听道扩大。左侧蝶骨嵴旁、右侧侧脑室三角区、左枕部上矢状窦旁见多发大小不等的等信号团块影。左额叶及颞叶见不规则片状稍低信号影。轴位T2WI（ b、e）:双侧CPA区病灶呈不规则等信号。左侧蝶骨嵴旁、右侧侧脑室三角区、左枕部上矢状窦旁病灶呈等、稍高信号，边界清晰。左额叶及颞叶见不规则片状稍高信号影，边界不清。轴位、矢状位及冠状位增强扫描（c、f、g、h）:双侧CPA区病灶呈明显欠均匀强化。左侧蝶骨嵴旁、右侧侧脑室三角区、左枕部上矢状窦旁、额顶部大脑镰旁、延髓腹侧病灶呈明显均匀强化，部分可见“脑膜尾征”。左额叶及颞叶病灶未见强化 |
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