桂枝去桂加茯苓白朮汤

（28）服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。
桂枝去桂加茯苓白朮汤方：
芍药三两 甘草二两，炙 生姜切白朮 茯苓各三两 大枣擘，十二枚右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白朮。

要想弄清“枝去桂加茯苓白朮汤”这个方子的缘由，就必须搞清楚为什么去桂枝？桂枝汤原方中桂枝是什么意图？此条中加入桂枝又会产生什么负面效果？把这些弄明白了再说。

要跳出《伤寒论》来看问题，不要总拿《伤寒论》现有的答案来禁锢自己的思想来想问题。因为《伤寒论》已流传千百年期间传抄错漏难免，所以，学习《伤寒论》不可死于句下。

要知道，伤寒论条文间是不间断的，都是紧密联系的。读不懂他们之间的关系，要反思是否自己现有的理论不正确，不一定是《伤寒论》编的有问题。

古人认识问题都是很朴素的，是什么就是什么，不会无缘无故的乱牵扯一气。《伤寒论》这本书描述的就是人体运化过程，逃离不了人体。如果你的理论离开了人体，成了纯粹的说教，永远别想读懂张仲景。而中医对人体的认识，最根本实际的就是经络。内经对每条经脉的运行、“动”后涉及的症状、极端状态的表现都给出了详细论述。这就是根本。
再去看看五行、五运六气、阴阳八卦、河图洛书、易经等等这些理论，有那些是纯粹针对人体的。连这点起码的辨别都没有，一会信这个、一会信那个，信了快两千年了，有结果了吗？
中医既然是医，就必须是研究人的，脱离人体一切都是胡编乱造。从经脉角度读不懂《伤寒论》，那是对经脉认识的欠缺，是自己的问题。动不动就逃避，找理由，学一辈子还是门外汉。

那么，抛开《伤寒论》这本书的存在，就你现在所知如何解决这个“热”的问题？

本条讲水停表郁的证治，水饮阻滞，汗下津伤而病仍不解，治当益陰利水。

1、在康平本伤寒论里，此条与27条之间是一体的。所以补充调整后应该是：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者。服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。
这样调整后，再看23条“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”是不是就很清楚了。此条就是针对23条“脉微弱者”做的“更发汗、更下”的讨论。

27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”如果不按照27条处理，而是按照“服桂枝汤，或下之”就会导致28条状态。

2、从对前面条文的解释来看，“服桂枝汤，或下之”都会引动阳明卫气的变化。但是引动的结果不同，桂枝汤的作用是从胃营推动，调动心包然后进入三焦。而“下之”的目的，则有两种可能，一种是从大肠营而下，肾营相对大肠营的力量就增强，导致肾营向心包运转增强；一种是从大肠营而泻，导致阳明卫气运行逆反，不入“膀胱、肾、心包”，也就是从“膀胱、肾、心包”逆反出来，都压在了胃营阶段。显然此处把“服桂枝汤，或下之”并列来看，都在讨论“调动心包然后进入三焦”这种状态。
问：那为什么“服桂枝汤，或下之”能出现“仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者”这些表现呢？
答：“服桂枝汤，或下之”是在“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者”这个前提条件下应用的。当“服桂枝汤，或下之”调动卫气从心包进入三焦，由于此时是“寒少”，所以三焦卫阳力量补充完整后就不再出汗，于是就出现“无汗”；
又由于“热多”，当“服桂枝汤，或下之”调动的心包进入阴分三焦卫阳21位置力量过多，则在阴分进出平衡位置的3这个位置就外泄不及，导致太阳卫压力上升。太阳卫气上升则出现“太阳之为病”的“仍头项强痛”。由于太阳卫气压力上升，所以太阳卫阶段的“恶寒”就不再存在，而变成了“翕翕发热”。
从总纲图看，由于3位置外泄太阳不及，则导致3-15轴线上的卫气运转困难。肝营外泄不及则小肠压力就增加，小肠不能顺利过渡膀胱营脉，则出现“小便不利”；
21位置由于“服桂枝汤，或下之”的强行调动，则21-9轴线运转动力就增强，9位置强行顺时针推动进入脾营，脾营压力攀升，9与15处于少阳卫阶段的进出平衡位置，现在15位置的小肠营脉不能顺利向膀胱营脉运转，则脾营压力上升，于是出现“心下满微痛”表现，“心下”就是指脾营。
《内经》言“诸痛痒疮皆属于心”，所以此处“微痛”表明由于小肠营脉的不能顺利过渡膀胱营脉，所以导致脾营、心营都受到了压力。
3、要解决此种局势，“桂枝去桂加茯苓白朮汤主之”。针对此方中“去桂”的问题有很多种怀疑见解，有兴趣的可以多看看，我不再赘述。从我的分析来看，是一定“去桂”的，原因如下：
之所以会出现这些表现，其根本原因在于”心包+胃“轴线运转压力攀升导致的，桂枝推动心包入三焦，从心包进入阴分的压力已经足够大，如果还用桂枝，则三焦压力就越大，三焦卫阳越足，脾的压力就越大，所以去桂枝是为了减轻脾营运转的压力；白术用在脾，是为了运转脾营，使太阳卫气前行，太阳卫气前行，则肝3位置的压力就减轻；茯苓用在小肠，目的是运转小肠，小肠前行，则心营压力减轻，“心下满微痛”得解。从而调动3与15这条轴线得以运转。
只要知道了局势所困的机理，选用方剂的意义也就简单直接了。
总结：从23条到28条都在对23条内容作具体解读，据此可以看出，23条中“注”的内容应该是仲景原意，而不是后人加上去的。

本条首先回顾了已经用过的治法，接着提出头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等症依然存在，这就颇值得研究，从更换的主方来看，桂枝汤去桂，可以肯定治不在表，加入苓、术健脾利水，显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞，在外的陽气被遏，故发热无汗，在外的经腧不畅，故头项强痛，“水热结胸症”可以发生项强，可做旁症。正由于里之饮邪阻滞，胃气阻塞则心下满微痛，水湿不得下行则小便不利。既然不是表症发热，自非桂枝汤所能治，而心下满微痛，更不同于肠腑燥实，用下是错误的。所幸尚未发生其他变症。但是误用汗下，津液徒伤，致成津已伤而饮仍停的局面，饮停必须利水，津伤当兼益陰，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁，既加强了利水治饮作用，又具有益陰功能，庶利水而不伤津，水饮去则诸症自除，所以说：“小便利则愈。”

 患者原有“头项强痛，翕翕发热，无汗”，是表邪不解，以桂枝汤解表不效；复见“心下满微痛”，以里实之证而施用下法。“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”。从汗下之治疗经过分析，说明是证既不完全是桂枝汤证，又非真正的里实可下之证。小便不利是气化不行而水邪内停的反映。水气内停，表遏陽郁，太陽之经气不利，以致头项强痛，翕翕发热，无汗；水气内停，气机郁滞，里气不和，是以心下满微痛。

本证之病机实为水停陽郁，故治以利水通陽为法，方取桂枝去桂加茯苓白术汤旨在健脾利水，小便利则水邪去，水邪去则陽气通，水去陽通则表解，头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利诸证可除，是“通陽不在温，而在利小便”之理，故仲景于方后注中谓“小便利则愈”。

      本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。所以去桂者，因汗下之后恐津液有伤，且方中芍药、甘草酸甘相伍可以益陰，白术健脾化湿，茯苓健脾行水，生姜发表散水，芍药和营利水，大枣培土制水，生姜甘草大枣又能调和营卫。是方重在健脾利水，待脾气恢复，水精四布，小便通利，则诸症自除，陈修园谓：“此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术者，助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣。”