军团菌肺炎的CT特点及读片要点

军团菌肺炎的CT特点及读片要点

军团菌肺炎(Legionella pneumonia)是由嗜肺军团菌引起的一种感染性疾病，以肺炎为主要表现，常伴有心、脑、肠、肾及肝等脏器受累的一种感染性疾病。军团菌肺炎临床表现复杂多样，是由具有高度暴发流行性质的气溶胶介导的严重呼吸道传染病。

病理表现和流行病学

军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌，目前军团菌科军团菌属细菌有 42 种、64 个血清型。与人类关系最密切的为嗜肺军团菌种(legionella pneumophila，Lp)，已发现有 15 个血清型。据美国疾病控制中心报道，普通肺炎中约 15%由 Lp 感染引起，军团菌肺炎中约 80%由 Lp 引起。最近研究表明，在严重的社会获得性肺炎中，Lp 为第 2 位病因。该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素( LPS)，同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶，使其具有较强的致病性。BaskeInile 等提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引起肺组织损伤。细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产生 β-内酰胺酶。

军团菌是一种条件致病菌，易感者多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者；原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者；使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；孕妇、幼儿；透析或器官移植者；入住 ICU 患者。

军团菌肺炎(legionella pneumonia．LP)病理特点为广泛分布的多灶性纤维素性化脓性炎症，常伴有纤维蛋白性和少量黏液性渗出性胸膜炎，脓胸罕见。显微镜下，可见严重的肺泡和支气管炎，肺泡内有大量中性粒细胞，偶可在肺泡间隔、血管周围淋巴管内、肺门和支气管旁淋巴结内发现细菌。肺炎可修复，但亦可能吸收不完全，引起间质性炎症和纤维化。在免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成，并可引起肺外多器官播散性小脓肿。

临床表现

临床上最常见者有两种类型，即军团菌肺炎和庞蒂阿克热( pontiac fever)。军团菌肺炎为非典型肺炎，潜伏期约 2～10 天。军团菌肺炎可影响全身各个器官。患者有短暂的不适，骤起高热，可高达 40℃ 以上，常伴寒战和间歇性干咳。咯血偶见。胸痛发生率 33%，剧烈胸痛可被误诊为肺栓塞。呼吸困难为 60%，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。60%以上患者有心动过缓，可有心内膜炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓有提示诊断意义。

庞蒂阿克热常由 Lpl、Lp6、Lf、Lm 引起，潜伏期 5～66 小时（平均 36 小时）。临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。无肺炎 X 线表现的多系统损害为本型特点。本病属自限性，一周内完全康复。

军团菌肺炎早期体格检查常有中毒性面容、高热、相对缓脉、肺部啰音等。以后大多数病人出现肺实变体征。呼吸急促与肺部受损程度成正比，但与影像检查相比，体征常较轻微。

CT 表现

军团菌感染可累及多个脏器，其中肺是主要的受侵器官。军团菌肺炎为广泛多叶分布的炎症。

其主要特点为：

(1)病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程；呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一叶一段，部分跨叶段分布。多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变（图 3-89，图 3-90）。

(2)部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。

(3)呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像，这是本病的又一种较典型的影像学改变（图 3-91）。

(4)病变常伴有胸水出现，肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能（图 3-92）。

(5)少部分病例呈肺间质性改变（图 3-93）。

左肺大片状实变，密度均匀，边缘较清。右肺还有散在小斑状影，边缘模糊。

右肺尖见斑片状影，密度不均，内有小的空洞形成 边缘模糊。

双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘模糊 右肺上叶前段还有大片状影。

右肺上叶大片状实变，内有支气管空气征。右侧胸膜见积液。

双肺散在小斑状影，条索状影，边缘模糊

读片要点

(1) 有多变性、多形性、多发性的特点。

(2) 在肺炎基础上可伴发胸水、胸膜增厚及肺脓肿。肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。少数患者有空洞形成，空洞具有形成快、闭合慢的特点。

鉴别诊断

(1)与支气管肺炎鉴别：军团菌肺炎主要分布在肺的外围，肺门结构清晰，肺野内带几乎无病灶存在；而支气管肺炎肺野内带有病灶。

(2)肺内病变合并空洞，特别位于上肺野者，需与结核鉴别，军团菌病空洞具有形成快、闭合慢的特点。军团菌肺炎的胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。

病因和预防

目前越来越多的研究结果显示军团菌肺炎的源头是水源。我国卫生部于 2006 年颁布的'公共场所空调通风系统卫生管理法'，规定公共场所集中空调通风系统冷却水和冷凝水中不得检出嗜肺军团菌，检出的公共场所经营者应立即关闭空调系统进行清洗消毒，为预防和控制嗜肺军团菌的污染和军团菌病的传播提供了依据。

因此，具备中央空调和集中热水设备等系统的公共场所(如医院、饭店、宾馆、影院、公共娱乐场所、工业场所等)，需定期对冷却塔进行清洗和消毒，采用物理或化学措施等方式减少军团菌生长，如对冷却塔定期进行清洗和消毒，经常或不断添加生物杀灭剂；冷热水系统中热水保持在 60 ℃，冷水保持在 20 ℃ 以下，从而达到减少军团菌污染、预防散发和暴发疫情，保障广大人民的身体健康。