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作者介绍：飞刀断雨，科普作者，妇产科医生。 导读对于大多数人来说，「高血压」应该不是什么陌生的概念。作为最常见的慢性病之一，即便是平时不太关心医学知识的人也能说上一些和高血压有关的事：
…… 这样一种常见的慢性病，只要没有很严重或者很紧急的情况，多数时候医生也就是开些药物、做一些生活指导、嘱咐监测血压就够了。 但如果是一位平时血压正常的孕妇出现了高血压，哪怕血压看上去并不算高得离谱，也会让医生格外关注，您可知道这是为什么？今天，就让（拉）无辜的读者朋友们（下水）一起来体会一下问题的严重性。 目 录
一高血压是怎么回事？心脏将血液泵出，通过动脉流进全身，所以动脉一定要保持一定的压力，才能确保全身各处都能得到动脉血的灌注。 如果压力过低，身体就会因为重要器官灌血不足出现各种问题；而如果压力过高，意味着心脏需要更努力地工作，更容易出现过劳问题。 末梢的小血管也会因此承受更大的压力，如果承受不住，就会发生各种各样的“溢血”和其它问题。 因此，动脉压力维持在正常范围内非常重要，这就是我们测量动脉压力（也即“血压”）的意义。
心脏收缩泵血时，动脉压力达到最高，此时测到的是动脉的收缩压；心脏舒张吸入血液时，动脉压力最低，此时测到的是动脉舒张压，所以我们测量血压总是得到一个高值、一个低值，这就是测量时动脉血管承受的压力范围。
二怀孕如何导致高血压？怀孕是一个生命体支持另一个生命体生长发育的过程，妈妈的子宫和宝宝的胎盘就是两个人之间进行物质交换的枢纽。 如果胎盘不能和妈妈的子宫建立良好的血液循环进行沟通交流[2]，或者有其它导致胎盘相对缺氧的情况[3]，胎盘就会释放一些有血管活性的物质促使妈妈的全身血管发生改变[4]，升高妈妈的血压以便自己获得足够的血液供应。 因此，当问到为什么会患有妊娠期高血压疾病时，医生可能会告诉你这是因为全身小动脉痉挛，而以上过程就是小动脉痉挛的原因。
由此我们也可以理解这个疾病的一些特点：比如临床上一般认为它的发病时间在妊娠 20 周以后，并在产后 12 周以内消失[5]。 妊娠早期胎盘不需要那么强大的灌注，所以 20 周以前就出现的高血压更可能是本就存在的慢性高血压病。分娩后不再有胎盘刺激母体，所以 12 周以内血压应该恢复正常，否则就更可能是慢性高血压病恰好开始于妊娠期。 又比如，因为妊娠期高血压疾病是胎盘导致的全身小动脉痉挛，基本原理就和普通人的慢性高血压疾病不同，所以对于一般的高血压病有效的限制钠盐、口服利尿剂等措施，在妊娠期高血压疾病的孕妇身上并没有显著效果[6]。 再比如，因为和胎盘灌注有关，随着妊娠的进展、胎儿需求量的增大，妊娠期高血压疾病常常会变得越来越严重，甚至出现全身多脏器功能的损害或其它严重并发症，有时为了妈妈或宝宝的安全，只能提前终止妊娠。 三危险重重的并发症读到这里，相信您已经能感觉到妊娠期高血压的危险气息了。事实是，全球范围内由妊娠期产科并发症直接导致的孕产妇死亡中，10%~15% 都和妊娠期高血压疾病中较为严重的情况（子痫和子痫前期）有关[7]。 妊娠期高血压疾病常和产后出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等疾病一起，被列为孕产妇死亡的几大原因之一，它确实是一个很危险的产科疾病。 妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和血管内皮损伤，这意味着当血压升高到一定的水平时，孕妇的每个器官都可能受到影响，比如脑部可能会因为血管痉挛、缺血等出现剧烈头痛，甚至出现脑水肿、脑出血等；肾脏可能会漏出尿蛋白，严重时可能会肾功能损害甚至肾衰竭；心脏可能会出现心肌缺血甚至心力衰竭；肺部可能会出现肺水肿导致呼吸困难；眼部可能会因为眼底出血导致视觉异常等…… 妊娠期高血压疾病的出血可以发生在眼、脑、心、肝等部位，也可以发生在胎盘，虽然发生率不高，却或许是最可怕的情况。
正常情况下，作为母胎的血液交流中枢，胎盘应该在宝宝娩出后才开始剥离。剥离时和子宫接触的地方会有大量出血，但子宫会很快收缩把剥离面的血管夹闭止血。 而如果胎儿还没娩出，胎盘就出血剥离，胎儿固然会因为胎盘和子宫的连接被血液切断而缺血缺氧，在宫内窒息甚至死亡；孕妇也会因为子宫无法收缩而持续出血，甚至会因此耗尽全身的凝血因子而危及生命。 妊娠期高血压疾病的孕妇危险，胎儿也并不轻松，胎盘灌注减少可能会导致胎儿生长受限、羊水减少等问题，情况严重时也会需要终止妊娠。 四诊治的方法鉴于妊娠期高血压疾病的高风险性，医学界早就引起了充分的重视：一旦确定怀孕，血压就是每次产检的必测项目。
尿常规中是否有尿蛋白、体重是否有不寻常的增长（提示可能有水肿）也是常用的监测手段。所以多数时候，及时发现、下诊断并不是问题。 而一旦确诊后，轻症且没有并发症的妊娠期高血压孕妇可以继续观望并严密监测；对于有症状或并发症的孕妇，如果未足月且症状在能承受的范围内，可以采用口服降压药的方案，如需预防子痫，还可静脉滴注硫酸镁缓解血管痉挛；如果已经发生严重情况（如胎儿窘迫、子痫抽搐等）或者危及生命的并发症时，则需要尽快终止妊娠，挽救母儿生命。 五高危人群和防治方法比起治疗，大多数人应该更关心什么样的人容易患妊娠期高血压疾病、有没有什么提前筛查或者预防的措施。 总体而言，妊娠期高血压疾病，尤其是较为严重的子痫前期的发病率并不是很高，全世界的子痫前期发病率约为 4.6%，子痫约 1.4%[8]，至少说明大多孕妇是能逃过这一关的。 但也有一些情况被观察到和妊娠期高血压疾病的发病显著相关，例如哮喘、肥胖、糖尿病、脂代谢异常、使用辅助生殖技术怀孕以及既往有子痫病史或者孕前本身有慢性高血压病等情况和子痫前期的发病率呈正相关，而运动则与发病率的降低有关[9，10]。 存在这些“高风险因素”的人看到这里或许已经紧张起来了，其实，“存在风险”和“发生疾病”之间并不是必然的对应关系。 比如，虽然肥胖让子痫前期的风险增加了数倍，但仍有超过 90% 的肥胖女性并未发生妊娠期高血压疾病[9]。 从医生的角度，我们当然希望每一位女性在备孕时就能调整好状态，比如保持锻炼习惯、控制合适体重、稳定基础疾病、补足钙铁叶酸等身体储备等，这样才能更好地迎接怀孕给身体带来的挑战。 但如果有一些风险无法完全避开，有怀孕计划的朋友也可以通过产前咨询、加强产检等办法从医生那儿获得帮助，让自己的生育过程更安全。
回到妊娠期高血压疾病的问题上，既然已经获知了这么多相关的高危因素，医生在防治时就能针对相对中高危的人群进行管理和预防性治疗。 对于存在高危风险的人群（如多胎妊娠、既往有子痫病史、糖尿病患者、红斑狼疮患者等）和存在两项以上中危风险的人群（如肥胖女性、35 岁以上、母亲或姐妹有类似病史等），可以在妊娠 12 周以后口服低剂量阿司匹林进行预防[11]。 保障日常饮食中的钙摄入[12]或许也能对于预防子痫前期有所帮助。至于控制体重的帮助自然也不必说了[13]。其它方法如补充维生素 C、叶酸等对于子痫前期的帮助还缺乏更有力的证据支持。 妊娠期高血压疾病最严重的阶段是子痫抽搐，孕产妇因为小血管痉挛，脑部受到明显的影响，而发生抽搐、口吐白沫、肌肉僵硬和昏迷。 古代的医者无法了解疾病的深部原因，观察到这是产“子”的身上发作的癫“痫”，所以命名为“子痫”或者“子痫风”。 随着对这一疾病的研究的深入，疾病的发病原因、诊治方法、预防措施也被不断充实、细化。 这使得妊娠期高血压疾病逐渐成为一代又一代医学生学习产科时的痛苦源泉，如果您看这篇文章的时候也觉得脑袋嗡嗡的，别紧张，这是正常现象。 祝福非医学工作者的大家永远用不到这篇文章。 - 参考文献 -1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13. 2. Roberts JM, Redman CW. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet.1993 Jun 5;341(8858):1447-51. doi: 10.1016/0140-6736(93)90889-o. Erratum in:Lancet 1993 Aug 21;342(8869):504. PMID: 8099148. 3. Palmer SK, Moore LG, Young D, Cregger B, Berman JC, Zamudio S. Altered blood pressure course during normal pregnancy and increased preeclampsia at high altitude(3100 meters) in Colorado. Am J Obstet Gynecol. 1999 May;180(5):1161-8. doi:10.1016/s0002-9378(99)70611-3. PMID: 10329872. 4. Maynard SE, Karumanchi SA. Angiogenic factors and preeclampsia. Semin Nephrol. 2011 Jan;31(1):33-46. doi: 10.1016/j.semnephrol.2010.10.004. PMID: 21266263; PMCID:PMC3063446. 5. 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2018. 6. Asayama K, Imai Y. The impact of salt intake during and after pregnancy. Hypertens Res.2018 Jan;41(1):1-5. doi: 10.1038/hr.2017.90. Epub 2017 Oct 19. PMID: 29046520. 7. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol. 2009 Jun;33(3):130-7. doi: 10.1053/j.semperi.2009.02.010. PMID: 19464502. 8. Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, Chou D, Say L. Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Sep;170(1):1-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.05.005. Epub 2013 Jun 7.PMID: 23746796. 9. Ilekis JV, Reddy UM, Roberts JM. Preeclampsia--a pressing problem: an executive summary of a National Institute of Child Health and Human Development workshop.Reprod Sci. 2007 Sep;14(6):508-23. doi: 10.1177/1933719107306232. PMID: 10. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG; High Risk of Pre-eclampsia Identification Group. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy:systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ. 2016 Apr 19;353:i1753. doi: 10.1136/bmj.i1753. PMID: 27094586; PMCID: PMC4837230. 11. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e44-e52. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708. PMID: 12. World Health Organization. WHO guideline: Calcium supplementation in pregnant women.http://apps./iris/bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf?ua=1(Accessed on January 20, 2015). |
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