立体视觉
近年来由于社会发展，科学技术进步，视觉功能要求提高，很多医疗单位已逐步开展了立体视觉的检查。
世界上不少国家早已将立体视觉列为就业前的检查，不具备良好立体觉的人在学习和就业上受到很大限制。我国在1986年,已由中华医学会眼科学会职业病学组,制定了视功能职业选择标准，也已将立体视觉列入标准。但到目前为止，立体视觉功能检查并不普及，在基层医疗单位尤其是与视功能不良患者接触最多的眼镜店,立体视功能的检查基本属于空白。究其原因:一是专业知识缺乏,但更主要的原因是尚无一个较简单实用，便于普及推广的检查方法。
双眼单视功能
立体视觉功能属于双眼单视功能的最高级阶段。双眼单视功能可分为三个等级。一级同时视,二级融合视和三级立体视。在已开展双眼单视功能检查的单位也多为只查立体视，不查一级同时视和二级融合视。
有少数医疗单位也查一级同时视和二级融合视,但只查三十三厘米处的近距离，和五米远处的远距离的同时视和融合视，不查这中间距离的同时视和融合视。根据作者的临床经验。这些检查均属于不完整的,不利于临床诊断和治疗。
为了建立一套比较完整的双眼单视三级功能的检查,同时也便于基层医疗单位包括眼镜店在内均能普及运用，作者根据自己的临床经验、研究,设计了一套便于推广的检查方法，现介绍出来供大家参考。
检查面
worth四孔(点)灯检查面的四个圆孔形灯呈棱形排列，水平两个为绿色，垂直两个上方为红色下方为白色。检查时被检者戴上与检查面红绿色互为补色的红绿眼镜。一般按习惯右眼放红片,左眼放绿片。
通过红片看检查面,把红灯和白灯均看成红色,而绿色则看不见;通过绿片看检查面,把绿灯和白灯均看成绿色,对红色则看不见。利用颜色互补这一现象,对两眼进行分离,从而判断两眼在分离情况下是否存在双眼单视的同时视和融 合视功能。
检查方法
通过红绿眼镜看检查面时可以看见呈多种形态排列的图形。判断的原则是只要被检者能同时看见红绿两种颜色的灯,就证明两眼在同时使用,证明有一级同时视功能。
假如有任何一种颜色看不见，比如红色看不见,就说明眼前放红片的右眼处于抑制状态，没有一级同时视功能。如果在检查时被检者诉一时看不见红色,但另一时又看不见绿色,则说明被检者两眼成交替抑制状态，也无同时视功能。
设计检查面下面的白灯是用来作融合检查用的。假如被检者有一级同时视功能,那么两眼应均能同时看见下面的白灯，如果有融合功能,应融合成一个圆孔,无论是什么颜色。红、绿、白、黄、半边红半边绿均可，只要是看成一个圆孔,即总共看见四个孔就说明两个分别看到的白色圆孔融合成了一个圆孔，就说明有二级融合功能。
如果看成五个孔，就说明两眼分别看到的白色圆孔，没有能融合成一个圆孔，即无二级融合功能。
白色圆孔的另一个作用是判断主眼的眼别。判断标准也很简单，白灯所呈现的颜色就是主眼的颜色。如白灯成红色因为右眼前放的是红片即右眼为主眼。
这里应注意一点,配戴绿色片的眼有容易被抑制的倾向，常被看成红色。所以用四孔灯检查确定主眼时,宜将红绿眼镜左右交换再做检查。
注意问题
worth四孔(点)灯检查时要注意一个问题，当能同时看到红绿两种颜色四个灯时，只能说明有一级同时视和二级融合视功能。并不能说固视状态一定正常。因为斜视患者的异常角等于他觉斜视角时，即所谓调和性异常视网膜对应患者，也能看到如上图形。
当看到右侧二个红灯、左侧三个绿灯、称之为同侧性复视﹙非交叉性复视﹚。此图如见于内斜视患者，说明为正常视网膜对应;如见于外斜视患者，说明为异常视网膜对应。
当看到右侧三个绿灯、左侧二个红灯、称之为交叉性复视。此图如见于内斜视患者，说明为异常视网膜对应;如见于外斜视患者，说明为正常视网膜对应。
如果看图时发现 :
红灯在绿灯的下方，说明右眼"上斜"
绿灯在红灯的下方，说明左眼"上斜"
记住: "上斜"眼所见的图像在下方。
原 理:视网膜成分向空间投射有一定的方向性。黄斑中心凹向正前方投射，黄斑以外的视网膜成分向各自相反的方向投射。
需检查病例
1 .裸眼视力两眼相差三行及以上者
2 .矫正视力两眼相差三行及以上者
3 .电脑验光两眼度数相差2D及以上者
4 .配镜两眼度数相差2D及以上者
5 .弱视.斜视患者
检查注意事项
1 .必须进行不同距离的检查.
2 .配镜度数的调整原则为越接近实际度数越好,有融合功能的距离越远越好
3 .注意检查不同距离时下面白色孔的红绿色变化,以确定不同距离时的主眼
4 .当两眼矫正视力无法平衡时以主眼视力 略好为宜
以上简要的介绍并举例说明了四孔灯临床应用的重要作用。从中也可以看出早期检查从近到远不同距离的一级和二级功能的重要性。
视觉学说
有三级功能者必有一级和二级功能，但有一级功能者不一定有二级功能。有一、二级功能者不一定有三级功能。因此,我们单查三级功能显然是不完整的,容易导致诊断上的错误，失去治疗机会。 我们知道双眼视力建立，和存在于大脑皮层及外侧膝状体的，一种对来自两眼刺激都有反应的双眼视细胞有关。但双眼视细胞是很敏感和脆弱的。它的发育成熟需要大致相等强度的双眼刺激，才能得到激活,开始发育。在关建时期得不到适合刺激的激活，就会变性消失，这样立体视觉就无从建立。
早期对儿童进行不同距离的四孔灯检查能早期发现双眼单视功能存在的问题,并能具体客观的对患儿进行诊断处理，是一种很值得普及推广的检查方法。
视功能测量之：Worth 4孔灯
测定目的：
掌握worth四孔灯的测定方法，能正确应用worth四孔灯进行双眼视功能的分析。
测定原理：
主要是双眼测试，并用红绿滤光片来分离双眼视觉，由于红绿分离了双眼视觉，四孔灯红绿颜色互补，以此来检测单眼抑制、复视、双眼融像以及主视眼功能。
测定步骤：
建议在暗室或半暗室状态下，测试者戴红、绿滤光片，右眼为红色，左眼为绿色，观察33cm和6m处的四孔灯的状态。
测定结果分析：
1：如果测试者看见四个图形证明患者具备二级视功能（融合视）。
2：如果测试者看到不是四个图形，而是两个图形（红色），那证明左眼被抑制。或是三个图形（绿色），那证明右眼被抑制，2红点和3绿点交替出现，即为单眼交替抑制。
3：如果测试者看到是五个图形，那证明患者患有内斜视或是外斜视，并存在复视可能，需要进一步检测眼位。
4：如果测试者同时看到红色和绿色图形，证明具备一级视功能（同时视）。
5：如果测试者能准确回答位于下方圆点的颜色。若为红色或浅红色，右眼为主视眼。若为绿色或浅绿色，左眼为主视眼。若时红时绿，应为交替主视眼。若圆点为白色或偏黄色，即为中主眼。
worth四孔（点）灯检查时要注意一个问题，当能同时看到红绿两种颜色四个灯时，只能说明有一级同时视和二级融合视功能。并不能说固视状态一定正常。因为斜视患者的异常角等于他觉斜视角时，即所谓调和性异常视网膜对应患者，也能看到如上图形。
如果测试者看到是五个图形，那证明患者患有内斜视或是外斜视，并存在复视可能，需要进一步检测眼位。当看到右侧二个红灯、左侧三个绿灯、称之为同侧性复视﹙非交叉性复视﹚。此图如见于内斜视患者，说明为正常视网膜对应；如见于外斜视患者，说明为异常视网膜对应。当看到右侧三个绿灯、左侧二个红灯、称之为交叉性复视。此图如见于内斜视患者，说明为异常视网膜对应；如见于外斜视患者，说明为正常视网膜对应。
如果看图时发现 ：
红灯在绿灯的下方，说明右眼“上斜”
绿灯在红灯的下方，说明左眼“上斜”
记住： “上斜”眼所见的图像在下方。
原 理：视网膜成分向空间投射有一定的方向性。黄斑中心凹向正前方投射，黄斑以外的视网膜成分向各自相反的方向投射。
四孔灯的需进行四孔灯检查的病例提示
1 .裸眼视力两眼相差三行及以上者
2 .矫正视力两眼相差三行及以上者
3 .电脑验光两眼度数相差2D及以上者
4 .配镜两眼度数相差2D及以上者
5 .弱视.斜视患者
操作
四孔灯和WOTH四点图在检查时，都需要搭配色差镜。
跟大家看红绿立体电影时戴的红绿眼镜差不多——右眼为红色片，左眼为绿色片。
戴上色差镜后，左眼只能看到1绿、2白三个点，看不到那个红点；右眼只能看到1红、1白两个点，看不到两个绿点。
此时可以通过观察被检查者能看到几个点、分别是什么颜色的点、点的位置关系，判断出他的同时知觉（同时视）和融合功能是否存在。
弱视患者，很多都存在双眼视觉障碍。其中单眼抑制对视觉的损害和弱视康复影响最大、融合次之。
1、同时视检查原理
佩戴色差镜、两眼睁开时，能看到红点证明右眼没被抑制；能看到两个绿点，证明左眼没被抑制。换言之，同时看到1红点2绿点证明被检查者有同时知觉能力；只看到两个绿点，不见红点，证明右眼被抑制；只看到红点，不见绿点，证明左眼被抑制。
2、融合检查原理
四点中的白点作用即在于此。通过色差镜过滤颜色，右眼看到的白点发红，左眼看到的白点发绿。红绿互为补色（颜料中，互为补色色谱的红绿两色等量混合变为黑色；可见光中，互为补色光谱的红绿两色等量混合变为白色）。如果被检查者具备融合功能（二级双眼单视功能），左眼看到的白点和右眼看到的白点，经过大脑的双眼视觉神经元融合，可以融合成一个点；如被检查者不具备融合功能，左右眼看到的白点则不能融合。其中，有斜视角存在的情况下，一般这两个点会分离开一段距离；没有斜视角存在的情况下，这两个点重叠在一起。
3、主导眼检查原理
跟左利手、右利手一样，人类两只眼也分主次。其中定位能力更强的眼称为主导眼。主导眼检查在斜弱视专科的应用不多，但在非弱视群体的验光配镜中非常重要。为防止跑题，这里不细说。四孔灯可以检查出被检查者的主导眼，经过融合后的白点偏绿，证明左眼是主导眼；经过融合后的白点偏红，证明右眼是主导眼。这里需要提一点，多数人视远（看远处）和视近的主导眼并不是同一只眼，很多从事验光工作多年的老验光师也不清楚这点。
上面就是四孔灯/WORTH四点图的三大检查功能。
四孔灯/WORTH四点图的检查方法
1、环境要求
半暗室最好。并不是说明亮环境下不能做四孔灯检查，而是半暗室时四孔灯和WORTH四点图发出的光线更清晰明亮，受外界物像干扰少。有些眼科医师和验光师把暗室的光线做了严格遮蔽变成纯暗室，坏处就是不方便操作，而且容易引起被检查者紧张，检查者也不能很好观察被检查者的肢体动作。
专门的眼视光检查室，地面应该有距离标线，一般设定一个被检查者位置（在视力表灯箱平齐处），每隔1米距离做一个距离标线。这个标线方便记录检查距离。检查距离在四孔灯检查中用处很大，后面会讲到。
2、检查/被检查者准备
双方相对而站最好。如果被检查者是4岁以下孩子，为获得更好配合，可以让家长抱着孩子坐在椅子上。如果使用视力表灯箱上的WORTH四点图，可以在2.5米设立折返镜。
使用四孔灯时，一般被检查者固定位置，检查者前后移动距离。使用视力表灯箱WORTH四点图时，可以让被检查者自己移动距离和变换身体朝向（这里不细说）。
被检查者戴上自己眼镜、套上色差镜或者眼前放置色差镜（如手持色差镜或者试镜架上插片）；检查者手持四孔灯，朝向被检查者，点亮四孔灯，让被检查者注视灯上的光点（被检查者需事先检查一下，让四孔灯的四个孔分别是最上方红色、两侧绿色、最下方白色，这与后面的检查结果询问环节有关。）。四孔灯的高度，尽量与被检查者的眼睛高度保持一致。
3、检查距离
常规检查33cm（1尺）和5米两个距离点。
4、检查者询问内容
问被检查者“看到几个点？”，被检查者可能说出的答案分别是：两个、三个、四个、五个。可以进一步问以下几个问题：
1）如果被检查者看到的是两个、三个点，问“你看到的点分别是什么颜色？”进一步确认对方看到的实际情况，这种询问在小儿斜弱视患者身上特别有必要。因为小孩子的表达往往不准确或者迟疑、不懂。如孩子看到了两个点，都是红色或者一个红色、一个偏白，就证明了左眼抑制。
2）如果被检查者看到的是四个点，问“这四个点都是什么颜色？”，尤其问要问“最下方的点什么颜色？”（如果四点图最上方是白点，就问“最上方的点是什么颜色？”），通过前面的描述，大家知道这是要验证被检查者的主导眼。
3）如果被检查者看到的是五个点，要问“最下方是否是两个点？靠左的是什么颜色？靠右的是什么颜色？”这个询问，是明确斜视性质和视网膜对应关系，尤其是后者。一会儿讲。
5、检查结果判定
根据前面的讲解，大家大致知道了几个判定结果：
1）如看到两个、三个点的，是单眼抑制（无同时知觉），两个点是左眼抑制，三个点是右眼抑制。
2）看到四个点是最好的，因为这提示被检查者有同时视功能，也有融合功能。
但有一种看到四个点的特殊情况除外，就是和谐异常视网膜对应关系者。这种视网膜对应关系见于有斜视的患者，而且多为非中心注视。他们的异常角等于斜视角，明显异常的眼位却有融合功能。这种患者如果做斜视手术，会有严重的复视问题，需要在术前纠正视网膜对应关系。这里不细说了。大家可以看看《家长应该了解什么是异常视网膜对应关系》。
3）看到五个点时，被检查者有同时知觉能力，但没有融合功能。最下方点（白点）在两眼的成像位置关系有说道：
A、如果绿在左、红在右，叫做“非交叉复视”（同侧复视），见于内斜。如果这种情况发生在外斜患者身上，就是异常视网膜对应关系了。
B、如果绿在右、红在左，叫做“交叉复视”，见于外斜。如果这种情况发生在内斜患者身上，就是异常视网膜对应关系了。
C、如绿在上、红在下，或者绿在下、红在上，就见于垂直性斜视了。
6、关于检查距离的特殊说明
这点特别提醒弱视患者家长们学习了解，尤其是屈光参差和斜视引起的单眼弱视。
标准的33cm和5m距离检查，几乎通行各大眼科中心。大夫们也都常规性的记录33cm和5m分别看到几个点，但这种记录方法存在问题。
从检查距离角度讲，能越远距离看到4个点就越好。因为33cm四孔灯检查记录的是黄斑周边双眼视觉，而5m检查的是中心双眼视觉。跟视力一样，越靠近黄斑中心凹的视觉越精细和敏锐。
如果一个患者33cm看到4个点，5m只看到2个点，证明只有周边融合，左眼中心凹是被抑制的。如33cm看到4个点，5m看到的是3个点，右眼中心凹是被抑制的。这时应该加做一个移动中四孔灯检查。具体如下：
从33cm距离开始，让被检查者盯住四孔灯，检查者不断后退（有些大夫习惯固定自己，让被检查者移动，道理一样。）并嘱被检查者盯住四孔灯，如果发现由4个点变为2个或者3个点了，提醒检查者。此时检查者站定位置，测量与被检查者之间的距离，这个距离叫做“抑制距离”。
这里有个小细节需要特别注意！“抑制距离”不是一个点，而是一个范围。以一个左眼中心融合抑制的病例举例：33cm能看到4个点，1.1米时绿点开始变暗，1.3米时绿点彻底消失（只能看到红点和白点）。此时1.1~1.3米，就是个很关键的检查结果！这个结果对于患者的定量融合训练具有重大意义。这里埋个伏笔，因为牵涉到眼科之家治疗工具研发内容，大家期待就好。这里只提醒大家在检查操作到这个节骨眼上时注意细细的查。
这个知识点为什么对单眼弱视患者重要呢？因为抑制距离是会随着治疗而变化的，即不断变远。家长可以借此定量的了解孩子单眼被抑制的解除情况。对于一些使用特殊训练方法以求获得中心融合的患者而言，抑制距离要与弱视训练方法相匹配。前段时间发表的“上上”小患者，就需要查出这个数据，用来指导他的训练。因为治疗方法需要结合患者病情，不同患者方法也不尽相同，这里就不展开说了。
*关于四孔灯的定量检查
这个地方属于纯专业的探讨，但既然要说明白一件事，我希望全面一些。家长们慎入。
如果大家认为上面提到的检查距离可以查出详细“抑制距离”，认为四孔灯如此就起到了“定量”的检查作用，小看四孔灯了。其实四孔灯的定量水平可以更加准确。例如专业四孔灯的四个亮点的直径大小（十字、菱形、圆点的大小）+不同的检查距离，可以把融合定量到极致。用于量化检查的专业四孔灯的亮点直径、亮点间距、检查距离要求都很苛刻。
现有的可量化的融合检查设备——同视机、综合验光仪和四孔灯中，四孔灯的量化程度最高、造价最低，却最不起眼（多媒体检查手段，目前还没有成熟产品）。为什么会有这种情况？是因为双眼视觉训练在整个眼科界是个冷门，临床应用层面，有人不重视、不学习、不懂，有人一知半解；双眼视觉训练工具层面，可以用“非常贫乏”来形容；专业圈尚且如此，患者层面，因为相关的科普教育缺失，更是不了解，也不知道这意味着什么（双眼视觉、立体视觉对工作生活的重要性，请参照眼科之家以前博文吧）。事实上，大量的弱视患者，治疗到双眼视觉康复这个阶段，就会进入到“知无所知、用无所用”的尴尬境地，很多本该彻底功能康复的患者也落下终身视觉障碍。
所以，在这样的专业和社会背景下，四孔灯的应用，能做到本文“抑制距离”这么细的定量，已经很难得了。相信未来的双眼视觉训练，可以达到极致定量的水平，患者在双眼视觉训练时也可以达到类似于“直接增视”这样的高效率。
四孔灯/WORTH四点图检查Q&A
1、色差镜和四点图的质量，影响检查结果吗？
影响。四点图跟色差镜是一对“共生”互补关系。红绿颜色不正影响补色能力但对检查结果影响不大，但如滤色能力差或者滤色后的红绿点亮度差别过大，就会影响检查结果准确性。
1）滤色不完整问题。这时，会出现右眼能看到绿点，或者左眼能看到红点的情况。此时的检查结果就会是一塌糊涂。
2）色差镜一侧滤色过度或者四点图光点亮度差别悬殊。无论四孔灯、四点图还是色差镜有这种问题，都会影响检查结果。这时，会发现红点或者绿点颜色一个很亮、一个很暗。这种情况常见于那些年久老化的四孔灯和色差镜。我到各地眼科和眼视光机构，看到很多检查室试片箱里的红绿片都不合格，这组红绿片正常情况下也可以用来做四孔灯色差镜的。
举个例子，如正常眼的人能看到绿点但亮度很弱，如被检查者左眼恰好是被抑制眼，使用正常的四孔灯和色差镜能查出来具备同时视的话，此时可能就会得出左眼抑制的结论。这个地方有点拗口，大家自己体会一下能明白的。
所以，无论使用手电筒式、壁挂式、独立灯箱式还是视力表灯箱式、软件图片式四点图/四孔灯，使用前都需要进行校验。主要校验两点：一，滤色是否完整？即左眼不能看到红点、右眼不能看到绿点；二，滤色后，红绿点的亮度是否相差悬殊？
这种校验，对广大斜弱视孩子家长们来说很实际。因为家长都习惯于在网上购买这种小产品，而市面上的色差镜种类非常丰富。有右红左绿的、也有右绿左红的，有的色差镜还是红蓝的。色差镜的滤色片厚薄、色差、颜色深浅也是千差万别。如果决定在家检查四孔灯/WORTH四点图，务必务必先做一下上述校验动作！
2、色盲的人是否可以做WORTH四孔灯/四点图检查？
可以。
3、四孔灯在幼儿视觉筛查中有什么用途？
四孔灯工具简单、操作简便快速，很适合做幼儿视觉筛查。发现单眼抑制的患儿，结合视力检查结果就能初步筛出单眼中重度弱视。这些患者治疗难度大、治疗年龄敏感期短、治疗周期长、视觉功能的彻底康复难度大，如果因为这种简单工具的使用而筛出，是家长和孩子的幸运。社会价值很大。但目前国内实施的地区较少。
4、为什么有些大夫和验光师在检查时会将左右眼红绿片颠倒一下？
其实熟练了解了四孔灯检查的原理，颠倒了左右眼滤色片并不影响检查结果的判定。右红左绿检查一遍，再调换成右绿左红查一遍，结果重复被验证，可保准确。验光师检查主导眼时这样做，是谨慎和有经验的表现。
5、长时间佩戴色差镜后，摘掉色差镜感觉看东西颜色不正。这是怎么回事？
这是另外一种视觉现象，叫做“后像”。相信这个名词大家并不陌生，眼科之家应该提过十遍八遍了，也写过专门文章分析主动后像（台式弱视治疗仪中的后像）和被动后像（后像视镜）。眼睛长时间佩戴滤色片，摘镜后的负后像就是这种颜色的补色。所以，被检查者摘掉色差镜后，感觉左眼看东西发红、右眼看东西发绿，这是正常现象。不过这种负后像持续时间不会很长，几分钟后就恢复如常了，不必紧张。
6、 眼科之家以前的文章中曾经提到过，给屈光参差配镜时配合四孔灯使用有特殊用途，是怎么回事？
其实不光在斜弱视专科遇到的屈光参差性弱视会用到，成人屈光参差患者配镜时，四孔灯也算是“神器”。
远视、屈光参差性弱视患者经过治疗，接近弱视临床治愈时，可以通过大幅欠矫度数较高眼、小幅欠矫或者足矫健眼的方式，帮助度数较高眼更快降度。在试片确定配镜处方时，需要结合四孔灯检查，确保融合存在。
成人或者非弱视屈光参差者配镜时，只要四孔灯检查存在中心融合，即使两眼配镜度相差多，也不打紧；通过四孔灯和四点图判定主导眼，省时、省力又准确，验光师必学技能。等等。
