唐宋元医家对附子的论述与应用汉中附子研究所 刘志超编 （一）春秋·范蠡《范子计然》 附子，出蜀武都，中白色者，善。乌头，出三辅，中白者，善。 （二）汉·无名氏《神农本草经》 附子，味辛，温。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，膝痛，不能行步。生山谷。 （三）魏晋·吴普《吴普本草》 附子，名莨。神农：辛。岐伯、雷公：甘，有毒。李氏：苦，有毒，大温。或生广汉。八月采。皮黑，肌白。 （四）南朝梁·陶弘景《名医别录》 附子，味甘，大热，有大毒。主治脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长。生犍为及广汉。八月采为附子，春采为乌头。 （五）南朝梁·陶弘景《本草经集注》 附子，味辛、甘，温、大热，有大毒。主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，膝痛，不能行走。治脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长。生犍为山谷及广汉。八月采为附子，春采为乌头。（地胆为之使，恶蜈蚣，畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参、乌韭。）附子以八月上旬采也，八角者良。凡用三建，皆热灰炮令坼，勿过焦，惟姜附汤生用之。 （六）南北朝·雷zaozi003《雷公炮炙论》 附子，雷公云：凡使，先须细认，勿误用。有乌头、乌喙、天雄、侧子、木鳖子。乌头少有茎苗，长身乌黑，少有旁尖；乌喙皮上苍，有大豆许者，孕八九个周遭，底陷，黑如乌铁；天雄身全矮，无尖，周匝四面有附孕十一个，皮苍色，即是天雄；并得侧子，只是附子旁，有小颗附子如枣核者是；木鳖子只是诸喙、附、雄、乌、侧中毗患者，号曰木鳖子，不入药中用，若服，令人丧目。 若附子，底平、有九角、如铁色，一个个重一两，即是气全，堪用。屋下平地上掘一坑，可深一尺，安于中一宿，至明取出，焙干用。夫欲炮者，灰火勿用杂木火，只用柳木最妙。若阴制使，即生去尖皮底了，薄切，用东流水并黑豆浸五日夜，然后漉出，于日中晒，令干用。凡使，须阴制，去皮尖了，每十两，用生乌豆五两，东流水六升。 （七）唐代医家 1、唐·苏敬等《新修本草》 附子，味辛、甘，温、大热，有大毒。主风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，拘挛膝痛，不能行走。疗脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长。生犍为山谷及广汉。八月采为附子，春采为乌头。地胆为之使，恶蜈蚣，畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参、乌韭。附子以八月上旬采也，入热灰炮令拆，勿过焦，惟姜附汤生用之。俗方动用附子，皆须甘草，或人参、干姜相配者，正以制其毒故也。 2、唐·陈藏器《本草拾遗》 附子，醋浸削，如小指，内耳中，去聋。去皮炮令拆，以蜜涂上炙之，令蜜入内，含之勿咽，其汁主喉痹。 3、唐·甄权《药性论》 黑附子，味辛，大热，入三焦。主阳，散风去寒邪，火旺者不用，即大附子去粗皮。 （八）蜀·韩保昇《蜀本草》 附子、乌头、天雄、乌喙、侧子，五物同出而异名。作之法，以生熟汤浸半日，勿令灭气，出以白灰裛之，数易使干。又法以米粥及糟曲等淹之，并不及前法。 （九）宋代医家 1、宋·苏颂等《本草图经》 乌头、乌喙，生朗陵山谷。天雄生少室山谷。附子、侧子生犍为山谷及广汉，今并出蜀土。然四品都是一种所产，其种出于龙州。 种之法：冬至前，先将肥腴陆田耕五七遍，以猪粪粪之，然后布种，遂月耘耔，至次年八月后方成。其苗高三四尺以来，茎作四棱，叶如艾，花紫碧色，作穗实小，紫黑色如桑椹。本只种附子一物，至成熟后有此四物，收时仍一处造酿方成。 酿之法：先于六月内，踏造大、小麦曲，至收采前半月，预先用大麦煮成粥，后将上件曲造醋，候熟淋去糟。其醋不用太酸，酸则以水解之。便将所收附子等去根须，于新洁瓮内淹浸七日，每日搅一遍，日足捞出，以弥疏筛摊之，令生白衣。后向慢风日中，晒之百十日，以透干为度。若猛日晒，则皱而皮不附肉。 其长三二寸者，为天雄。割削附子旁尖芽角为侧子，附子之绝小者亦名为侧子。元种者，母为乌头。其余大小者，皆为附子。以八角者为上。如方药要用，须炮令裂去皮脐，使之。绵州彰明县多种之，惟赤水一乡者最佳，然收采时月与《本经》所说不同。盖今时所种如此。其内陆所出者，与此殊别，今亦稀用。 谨按：《本经》冬采为附子，春采为乌头。而《广雅》云：奚毒，附子也。一岁为荝子，二岁为乌喙，三岁为附子，四岁为乌头，五岁为天雄。今一年种之，便有此五物，岂今人种莳之法，用力倍至，故尔繁盛也。虽然药力当缓，于岁久者耳。 崔氏治寒疝心腹胁引痛，诸药不可近者，蜜煎乌头主之。以乌头五枚大者，去芒角及皮，四破，以白蜜一斤，煎令透润，取出焙干，捣筛，又以熟蜜丸，冷盐汤吞下，二十丸如梧子，永除。又法：用煎乌头蜜汁，以桂枝汤五合解之。饮三合不知，加五合。其知者如醉，以为中病。《续传信方》治阴毒伤寒烦躁，迷闷不知悟人，急者用大附子一个，可半两者，立劈作四片，生姜一大块，立劈作三片，如中指长，糯米一撮，三味以水一升，煎取六合，去滓，如人体温，顿服，浓衣覆之。或汗出，或不出，候心神定，即别服水解散、太白通关散之类，不得与冷水。如渴，更将滓煎与吃。今人多用有效，故详着之。 2、宋·寇宗奭《本草衍义》 乌头、乌喙、天雄、附子、侧子凡五等，皆一物也，只以大小、长短、似像而名之。后世补虚寒，则须用附子，仍取其端平而圆，大及半两以上者，其力全不僭。风家即多用天雄，亦取其大者。以其尖角多热性，不肯就下，故取敷散也。此用乌头、附子之大略如此。余三等，则量其材而用之。其炮制之法，经方已着。 3、宋·刘翰等《开宝本草》 附子，味辛、甘，大热，有大毒。疗脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长。 4、宋·唐慎微《经史证类备急本草》（简称为《证类本草》） 附子，味辛、甘，温、大热，有大毒。主风寒咳逆，邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，拘挛膝痛，脚疼冷弱，不能行步，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下利赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长。生犍为山谷及广汉。冬月采为附子，春采为乌头。（地胆为之使，恶蜈蚣，畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参、乌韭。） 5、陶隐居云：附子，以八月上旬采，八角者良。凡用三建，皆热灰微炮令拆，勿过焦，唯姜附汤生用之。俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也。今按陈藏器《本草》云：附子醋浸，削如小指，纳耳中，去聋。去皮炮令拆，以蜜涂上炙之，令蜜入内，含之，勿咽其汁，主喉痹。 6、陈藏器云：附子，无八角，陶强名之。古方多用八角附子，市人所货，亦八角为名。雷公云：凡使，先须细认，勿误用。有乌头、乌喙、天雄、侧子、木鳖子。乌头少有茎苗，长身乌黑，少有旁尖。乌喙皮上苍，有大豆许者，孕八九个，周遭底陷，黑如乌铁。宜于武火中，炮令皴坼，即劈破用。天雄身全矮，无尖，周匝四面有附，孕十一个，皮苍色即是天雄。宜炮皴拆后，去皮尖底用。不然，阴制用并得。侧子只是附子旁，有小颗附子，如枣核者是，宜生用。治风疹神妙。木鳖子，只是诸喙、附、雄、乌、侧中毗患者，号曰木鳖子，不入药中用。若服，令人丧目。若附子底平有九角，如铁色，一个个重一两，即是气全，堪用。夫修事十两，于文武火中炮，令皴坼者去之，用刀刮上孕子，并去底尖，微细劈破，于屋下平地上掘一坑，可深一尺，安于中一宿。至明取出，焙干用。夫欲炮者，灰火勿用杂木火，只用柳木最妙。若阴制使，即生去尖皮底了，薄切，用东流水并黑豆浸五日夜，然后漉出，于日中晒，令干用。凡使，须阴制去皮尖了，每十两，用生乌豆五两，东流水六升。 7、《圣惠方》：治疔疮肿甚者。用附子末，醋和涂之，干即再涂。《千金翼方》同。 8、《外台秘要》：疗偏风半身不遂，冷癖痃疰。附子一两生用，无灰酒一升，上zaozi004咀纳于酒中，经一七日，隔日饮之，服一小合，瘥。 9、《千金翼》：治大风，冷痰痃癖，胀满诸痹等病。用大附子一枚重半两者，二枚亦得，炮之酒渍，春冬五日，夏秋三日。服一合，以瘥为度。日再服，无所不治。又方：治口噤卒不开。捣附子末，纳管中，开口吹喉中，瘥。百一方：治卒忤停尸，不能言，口噤不开。生附子末置管中，吹纳舌下，即瘥。经验方：呕逆翻胃。用大附子一个，生姜一斤，细锉，煮研如面糊，米饮下之。 10、《经验后方》：治大人久患口疮。生附子为末，醋、面调，男左女右，贴脚心，日再换。又方：治热病，吐下水及下利，身冷脉微，发躁不止。附子一枚，去皮脐，分作八片。入盐一钱，水一升，煎半升，温服，立效。斗门方：治翻胃。用附子一个最大者，坐于砖上，四面着火渐逼碎，入生姜自然汁中，又根据前火逼干，复淬之，约生姜汁可尽半碗许，捣罗为末。用粟米饮下一钱，不过三服，瘥。又方：治元脏伤冷及开胃。附子炮过，去皮尖，捣罗为末，以水两盏，入药二钱，盐、葱、枣、姜同煎，取一盏，空心服。大去积冷，暖下元，肥肠益气，酒食无碍。 11、《简要济众》：治香港脚，连腿肿满，久不瘥方。黑附子一两，去皮脐，生用捣为散，生姜汁调如膏，涂敷肿上。药干再调涂之，肿消为度。 孙用和治大泻霍乱不止。附子一枚重七钱，炮去皮脐，为末。每服四钱，水两盏，盐半钱，煎取一盏，温服立止。 12、张文仲疗眼暴赤肿，碜痛不得开，又泪出不止。削附子赤皮末，如蚕屎，着眦中，以定为度。 13、崔氏方疗耳聋风，牙关急不得开。方：取八角附子一枚，酢渍之三宿令润，微削一头，纳耳中，灸上十四壮，令气通耳中，即瘥。 14、孙兆《口诀》云：治阴盛隔阳伤寒，其人必躁热，而不欲饮水者是也。宜服霹雳散：附子一枚，烧为灰存性，为末，蜜水调下，为一服而愈。此逼散寒气，然后热气上行而汗出，乃愈。又方：治头痛。附子炮，石膏等分为末。入脑、麝少许。茶、酒下半钱。 15、《修真秘旨》：治头风至验。以附子一个，生去皮脐，用绿豆一合，同入铫子内，煮豆熟为度。去附子服豆，即立瘥。每个附子，可煮五服，后为末服之。 16、《衍义》曰：乌头、乌喙、天雄、附子、侧子，凡五等，皆一物也。只以大小、长短、似像而名之。后世补虚寒，则须用附子，仍取其端平而圆，大及半两以上者，其力全不僭。风家即多用天雄，亦取其大者。以其尖角多热性，不肯就下，故取敷散也。此用乌头、附子之大略如此。余三等，则量其材而用之。其炮制之法，经方已着。 17、宋·杨天惠《彰明附子记》 绵州故广汉地，领县八，惟彰明出附子。彰明领乡二十，惟赤水、廉水、会昌、昌明宜附子。总四乡之地，为田五百二十顷有奇，然粳稻之田五，菽粟之田三，而附子之田止居其二焉。合四乡之产，得附子一十六万斤已上，然赤水为多，廉水次之，而会昌、昌明所出微甚。 凡上农夫岁以善田代处，前期辄空田，一再耕之，莳荠麦若巢縻，其中比苗稍壮，并根叶耨覆土下，复耕如初，乃布种。每亩用牛十耦，用粪五十斛，七寸为垄，五尺为符，终亩为符二十，为垄千二百，垄从符衡深亦如之，又以其余为沟为涂，春阳坟盈，丁壮毕出，疏整符垄，以需风雨，风雨时过，辄振拂而骈持之，既又挽草为援，以御烜日，其用工力比它田十倍，然其岁获亦倍称，或过之。凡四乡度用种千斛以上，种出龙安，及龙州齐归、木门、青塠、小平者良。其播种以冬，尽十一月止，采撷以秋，尽九月止，其茎类野艾而泽，其叶类地麻而厚，其花紫瓣黄蕤，长苞而圆。盖其实之美恶，视功之勤窳，以故富室之入常美，贫者虽接畛或不尽然。又有七月采者，谓之早水，拳缩而小。 盖附子之未成者，然此物畏恶猥，多不能常熟，或种美而苗不茂，或苗秀而实不充，或已酿而腐，或已暴而挛，若有物焉阴为之。故园人将采，常祷于神，或目为药妖云。 其酿法：用醋醅安密室，淹覆弥月，乃发以时，暴凉久乃干定，方出酿时，其大有如拳者，已定辄不盈握，故及两者极难得。盖附子之品有七实，本同而末异，其种之化者为乌头，附乌头而傍生者为附子，又左右附而偶生者为鬲子，又附而长者为天雄，又附而尖者为天锥，又附而上出者为侧子，又附而散生者为漏篮，皆脉络连贯，如子附母，而附子以贵，故独专附名，自余不得与焉。 凡种一而子六七以上，则其实皆小。种一而子二三，则其实稍大。种一而子特生，则其实特大，此其凡也。附子之形，以蹲坐正节角少为上，有节多鼠乳者次之，形不正而伤缺风皱者为下。附子之色以花白为上，铁色次之，青绿为下；天雄、乌头、天锥，以丰实过握为胜；而漏篮、侧子，园人以乞役夫，不足数也。大率蜀人，饵附子者少，惟陕辅闽浙宜之。陕辅之贾才市其下者，闽浙之贾才市其中者，其上品则皆士大夫求之。盖贵人金多喜竒，故非得大者不厌，然上人有知药者云：小者固难用，要之半两以上皆良，不必及两乃可。此言近之。 按《本草经》及注载：附子出犍为山谷，及江左山南、嵩高、齐鲁间，以今考之皆无，有误矣。又云：春采为乌头，冬采为附子，大谬。又云：附子，八角者良，其角为侧子，愈大谬，与余所闻绝异，岂所谓“尽信书，不如无书”者类耶？以上皆杨说《古涪志》，既删取其略，着于篇，然又云天雄与附子类同而种殊，附子种近类漏篮，天雄种如香附子，凡种必取上为槽，作倾邪之势，下广而上狭，寘种其间，其生也与附子绝不类，虽物性使然，亦人力有以使之，此又杨说所未及也。审如志言，则附子与天雄非一本矣，杨说失之，《本草图经》与此小异，《广雅》云：奚毒，附子也？一岁为荝子，二岁为乌喙，三岁为附子，四岁为乌头，五岁为天雄。盖亦不然，鬲子、天锥、漏篮三物，本草皆不着，张华《博物志》又云：乌头、天雄、附子，一物春秋冬夏，采各异也，与侧同。 （十）金元医家 1、金元·张元素《医学启源》 附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药。温药宜少加之引经。又益火之原，以消阴翳，则便溺有节，乌附之也。 2、金元·李东垣《药类法象》 附子，其性走而不守，亦能除肾中寒甚。以白术为佐，谓之术附汤，除寒湿之圣药也。温药中少加之，通行诸经，引用药也。及治经闭。 3、金元·李东垣《珍珠囊补遗药性赋》 黑附子，味辛，性热，有大毒。浮也，阳中阳也。其性浮而不沉，其用走而不息，除六腑之沉寒，定三阴之厥逆。地胆为之使，恶蜈蚣，畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参、乌韭。 4、金元·朱丹溪《局方发挥》 气虚热甚者，宜少用附子，以行参芪之剂。肥人多湿，亦宜少加乌、附行经。仲景八味丸，用为少阴响导，其补自是地黄，后世因以附子为补药，误矣。附子走而不守，取其健悍走下之性，以行地黄之滞，可致远尔。 5、金元·朱丹溪《本草衍义补遗》 附子《衍义》论五等同一物，以形像命名而为用。至哉，斯言犹有未善，仲景八味丸，附子为少阴之向导，其补自是地黄，后世因以附子为补，误矣！附子走而不守，取健悍走下之性，以行地黄之滞，可致远。亦若乌头、天雄，皆气壮形伟，可为下部药之佐。无人表其害人之祸，相可用为治风之药，杀人多矣。治寒治风有必用者，予每以童便煮而浸之，杀其毒且可助下行之力，入盐尤捷。又堕胎。为百药之长，慎之！ 6、金元·王好古《汤液本草》 附子，气热，味大辛，纯阳。辛甘、温，大热，有大毒。通行诸经引用药。入手少阳经、三焦、命门之剂。 《象》云：性走而不守，亦能除肾中寒甚。白术为佐，名术附汤，除寒湿之圣药也。湿药中少加之，通行诸经引用药也。治经闭，慢火炮。 《珍》云：治脾湿肾寒。 《本草》云：主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛膝痛，脚疼，冷弱，不能行走，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下利赤白，坚肌骨，强阴，堕胎，为百药之长。 《液》云：入手少阳、三焦、命门之剂，浮中沉，无所不至。附子味辛，大热，为阳中之阳，故行而不止，非若干姜止而不行也。非身表凉而四肢厥者，不可僭用，如用之者，以其治四逆也。 《本草》又云：地胆为之使，恶蜈蚣，畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参。冬月采为附子，春月采为乌头。 7、金元·王好古《阴证略例》 用附子法：古人用附子，不得已也，皆为身凉脉沉细而用之。若里寒身表大热者不宜用，以其附子味辛性热，能行诸经而不止，身尚热，但用干姜之类，以其味苦，能止而不行，只是温中一法。若身热消而变凉，内外俱寒，姜附合而并进，温中行经，阳气俱生，内外而得，可保康宁，此之谓也。若身热便用附子，切恐转生他证，昏冒不止。可慎！可慎！ 凡投热性药，皆须冷服，何故如是？今谓病人腹中阴气太盛，若投汤剂，即阴阳相击，药下即吐，须候汤剂极冷即投之。投之不吐者，盖腹中阴气与冷饮相逢，即同气相从尔，故药下不吐也。药虽冷，久则必热，所谓始同而终异也。 8、元·无名氏《增广和剂局方药性总论》 附子，味辛甘，温，大热，有大毒。主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕寒湿，痿躄，拘挛膝痛，脚疼冷弱，不能行走，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，又堕胎。为百药长。一云：疗偏风半身不遂，大风冷，痰癖胀满，呕逆翻胃，元脏伤冷，耳聋，风牙关急，治阴盛隔阳，伤寒。地胆为使。恶蜈蚣。生犍为山谷。畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参、乌韭。 关注附子 关注健康 唐宋两部妇人方书，附子方药配伍及应用规律研究李娜娜 云南中医学院 唐代孙思邈的《备急千金要方·妇人方》和宋代陈自明的《妇人大全良方》中附子方药配伍及应用规律。 研究内容： 1.对《备急千金要方·妇人方》和《妇人大全良方》中附子方配伍的药物、药物分类及药物的四气、五味、归经分别进行统计分析，总结附子的配伍规律。 2.对《备急千金要方·妇人方》和《妇人大全良方》中附子方治疗的常见疾病、常见证型、常见症状分别进行统计分析，总结附子的应用规律。 研究结果： 1．《千金要方·妇人方》共有563首方剂，其中有43首附子方剂，占方剂总数的7.64%。 附子配伍的常见药物为当归、干姜、甘草、桂心、细辛等；常见药物分类为温里药、清热药、补气药、活血化瘀药、解表药等； 药物的四气主要为温性、平性、热性，药物的五味以甘、辛、苦为主； 药物的归经以脾、心、肝、肾为主；治疗的常见疾病有带下崩漏、月水不通、产后下痢等； 治疗的常见证型为寒凝血瘀、脾胃虚寒、冲任不固、冲任虚寒等；治疗的常见症状有月水不调、腰痛、腹痛、无子、小腹痛、小腹积聚等。 2．《妇人大全良方》共有1118首方剂，其中有105首附子方剂，占方剂总数的9.39%。 附子配伍的常见药物为当归、桂心、川芎、人参、甘草等；常见药物分类为温里药、补气药、补血药、活血化瘀药、解表药等；药物的四气主要以温、平、热为主； 药物的五味主要以辛、甘、苦为主；药物的归经以脾、肝、肾、心为主； 治疗的常见疾病有中风、虚劳、血风等，治疗的常见证型为脾胃虚寒、气血亏虚风邪外袭、寒凝血瘀等； 治疗的常见症状有腹痛、不思食、乏力、体瘦、筋脉拘挛、呕吐、手足逆冷等。 研究结论： 1．从《千金要方·妇人方》和《妇人大全良方》中附子方剂的配伍应用体现了对张仲景重视温阳学术思想的传承。 2．《千金要方·妇人方》和《妇人大全良方》中附子方用药均以入脾经为最多，体现了唐代孙思邈和宋代陈自明对妇科疾病的治疗均重视后天之脾土的思想。 3．《千金要方·妇人方》和《妇人大全良方》中附子方剂中与附子配伍频数最多的药物均为当归，当归为血中要药；药物归经均以脾、肝、肾、心为主，脾为血生化之源，肾为血之根，肝藏血，心主血。妇人经、孕、产、乳均以血为用，体现了“妇人以血为本”的特点。 4．《千金要方·妇人方》附子方剂中温清并重，药物组成相对比较复杂多样，体现了孙思邈在治疗妇人疾病时寒热并用的用药特色；《妇人大全良方》附子方剂中以温补为主，扶正以祛邪，更符合虚中挟实的病情，体现了陈自明重视温补气血的治法。 5.《千金要方·妇人方》和《妇人大全良方》附子方剂中附子配伍多种药物，体现了附子配伍的多样性。 6.《千金要方·妇人方》和《妇人大全良方》附子方剂治疗经、带、胎、产、杂等多种妇人疾病，为临床各种病症治疗提供了大量可供选用的附子方剂。体现了附子在妇人疾病应用的广泛性。 7.《千金要方·妇人方》和《妇人大全良方》中的附子方治疗的证型以虚寒证为主，其中脾胃虚寒较多，但不局限于虚证、寒证，也可治疗实证、热证。 宋代《严氏济生方》 附子方药配伍规律探究张晓琳 胥筱云 王 寅 云南中医学院基础医学院 《济生方》 附子方药配伍 规律体现重视温补 阳气以固根本的思想，通过合宜的配伍， 增强药力，使扶正不恋邪， 祛邪不伤正既取速效，更求稳妥。 宋代名医严用和著述的《严氏济生方》“既集历代先贤名医之良方，又载已屡验之效方，如归脾汤、加味肾气丸、实脾散等，一直受后世医家所推崇， 垂用数百年而不衰。”云南名医吴佩衡先将附子列为“中药十大主帅”之首，认为“此等药物，性能猛烈， ……如能掌握其性能，与其他药物配伍得当，且不违背辨证论治之精神， 在临床工作中，不但治一般常见疾病效若桴鼓，并且治大多数疑难重证及顽固沉疴，亦无不应手奏效。” 本文仅从《严氏济生方》之附子方药着手，对其配伍规律进行初步探究，有助于指导附子方药的合理运用，提高临床疗效。 1 常用药物 1．1 用药频数统计 本书设病门 41 种，医论 85篇， 载方总数为526首，附子方剂 有82 首，占总方的16．73％．其中 80方均为内服， 仅有2方外用。在 82 首附子方剂中所用药物共计150种， 用药频数在5 次以上者有43 味药，见表 1，使用频数达 411 味次。 1．2 用药功效分类统计 《严氏济生方》附子方剂所用的药物， 依据新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》(高学敏主编， 中国中医药出版社， 2002 年9 月第1版 ) 药物功用分类为标准，进行分类统计使用频数，所 占比例，结果见表 2。 2 用药配伍特点及作用分析 2．1 温里药的使用频率最高，传承仲景扶阳为本思想 《严氏济生方》之附子方剂中温里药使用频率最高，为119次， 百分比占23．47％，体现严氏传承仲景扶阳为本的学术思想。温里药具有温里祛寒的作用，是《内经》“寒者热之”“劳者温之”的治则思想体现，符合其所治病证多为里寒证的证情。附子及丁香、干姜、肉桂、川椒为温里药的代表，此类药味辛而性温热，能辛散寒邪，通行气血，善走脏腑，温里祛寒，温经止痛，是治疗里寒证的主药。 《名医别录》视附子为“百药之长，附子在温里药使用总频次中64．6％．附子与其它温里药配伍，属于“同类不可离”的相须配伍，具有增效作用。祝昧菊先生认为“温药含有强壮之意，非温不足以振衰惫，非温不足以彰以彰气化……温之为用大矣。”寒邪伤人，可因外感风寒伤于表，也可卒然中于里。后者因病情危重，称为中寒。严氏提出 “切不可妄下妄吐，唯当温散之”。以“姜附汤(炮干姜、炮附子、炙甘草各等分，生姜五片) 治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷。”本方还用于“霍乱转筋，手足厥逆，多汗呕逆”者。前人有论“附子无干姜不热”，二者经炮制并配伍增强了温阳之功，以迅速消除阴寒，用于五脏中寒所致的各种阴寒证。附子配伍丁香用于治疗胃寒呕吐、脘腹冷痛、胀满及泄利等证。肉桂具有补火助阳， 散寒止痛，温通经脉，引火归原等多方面的功效。吴佩衡先生对附子配伍肉桂给予高度重视， 他以“桂附汤，附片二两，先煮熟透。肉桂三钱，研细泡水兑人。本方以附子温肾水之寒， 肉桂温肝木之郁，强心而暖血中之寒， 服之能使水升火降，水火既济而交心肾， ……用治心脏病引起之怔忡惊悸失眠等证颇效，弱人常服，有却病延年之功。”附子配伍辛散温燥的川椒能增强温中散寒，燥湿止痛及止呕、止泻的功效。 总之，温里药能扶阳抑阴，通过相须配伍，药力增强，或有作用部位的变化，既能固护全身阳气，又能消除机体各部位的阴寒之邪，对一切阳虚阴寒证、亡阳虚脱证来说属于不可缺少的核心用药 。 2．2 附子与补气、补阳药配伍的频率较高，体现重视温补阳气思想 补气药在附子方剂中使用频率较高，91次，百分比占17．95％；补阳药使用频率也较高，为60次，百分比占 11．83％．补气药具有补益脏气的作用，用以纠正人体脏气虚衰的病理。补阳药多具温热之性，是能补助人体阳气，治疗各种阳虚病证为主的药物。由于气虚易发展为阳虚，而阳虚者必兼气虚，故补气药常与补阳药同用。 补气、补阳药的运用， 体现《内经》“虚则补之”的治则思想， 符合严氏所治病证多为虚寒证的病理。附子、干姜、丁香等温里药与补气药、补阳药合用属于相使配伍，同样具有增效作用。附子多配伍补气、补阳药的原因在于寒邪易伤人阳气，阳虚易生内寒。附子与补气、补阳药配伍后能振奋阳气，提高脏腑的功能活动，促进机体的气血运行。 《济生方》中与附子配伍频率较高的补气药有甘草、人参、白术、大枣、蜂蜜、黄芪等，这些补气药共有的作用集中在健脾益气上。附子配伍益气补脾的炙甘草，辛甘化阳以温补脾肾，又能缓附子燥烈之性，解附子之毒。附子配伍人参为参附汤温壮元阳，“治真阳不足，上气喘急，自汗盗汗，气虚头晕，但是阳虚气弱之证，并宜服之。” 附子配伍黄芪为芪附汤温阳益气固表“治气虚阳弱，虚汗不止，肢体倦怠。” 补阳药多为温性，辛甘化阳，重点补助一身之元阳。因五脏之阳根于肾阳，真阳强盛，则其他脏腑才能得以温养，阳虚阴寒证则可消除。 《济生方》中与附子配伍频率较高的补阳药有鹿茸、阳起石、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、杜仲，体现治疗严重阴寒虚证必须从补肾壮阳着手的思路。如补真丸，以附子配伍葫芦巴、阳起石、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸、川巴戟等补阳药，治疗“不善摄养，房劳过度， 真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进，胸膈痞塞，或不食而胀满，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虚，不能蒸蕴脾土而然。 古人云：补肾不如补脾。余谓：补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣”¨j当“真火衰虚， 不能蒸蕴脾土” 而致不进饮食，或食而不消，此证治疗若以脾 胃之药治之多不效，故提出“补脾不若补肾”理论观点和以补真丸釜底加薪的具体运用，为后世医家对肾为五脏根本，脾阳根于肾阳、 命 门火的作用等理论认识具有较大的启发作用。 2．3 附子与辛温解表药配伍的频率较高，体现重视温里达表的治疗思想 严氏论治的病证，从病因上看，多有自身阳气虚衰，又兼外感风寒湿邪，具有内外合邪的特点，如中风、中寒、中湿等病证。统计显示，解表药在附子方中使用频率较高，为62次，百分比占12．23％，且均为辛温解表药，即生姜、桂枝、葱、细辛。 辛温解表药具有辛散温通之性，能够发散肌表的风寒邪气，配伍附子、干姜等温里药，更有助于增强温里散寒的作用。附子配伍生姜无燥热之弊，温中散寒止痛和胃降逆止呕，温化寒饮之疗效均能提高，生姜对附子也有解毒作用。附子配伍桂枝能助阳化气，祛风散寒，温通经脉，通痹止痛，药力可内达脏腑，外走肌表、经脉，消除表里内外风寒之邪。附子配伍葱白，表里相合，能祛风散寒，通阳开结，严氏用于治疗多种病症，如脾胃虚寒，饮食不进证；真阳虚衰，不进饮食证；肾精衰惫，脐腹冷痛等虚寒证；气虚头痛证等。附子配伍细辛辛散温通，既可温里祛寒，通阳散结止痛，又可发散风寒表邪，温肺化饮。 2．4 附子与理气药配伍的频率较高，体现重视温通阳气的治疗思想 理气药在附子方剂中使用频率较高，38次，百分比占7．50％。附子配伍木香、沉 香、丁香、陈皮等温热性的芳香理气、顺气药，取其温通气机，通行气血，逐寒燥湿，醒脾开胃之功效。 由于气为一身之主，周流于全身，内走于五脏六腑，外行于经络体表，以升降出入为其主要的表现形式。外感六淫、内伤七情，或饮食劳倦，调摄失宜以及痰饮、瘀血、水湿等病理产物，均可导致气虚、气滞、气逆、气闭、气陷、气脱等气机紊乱，升降出入的异常。严氏治病非常重视调气，强调“人之气道贵乎顺 ”。治疗中风，主张“若内因七情而得之者，法当调气，不当治风，外因六淫而得之者，亦先当调气，然后依所感六气，随证治之，此良法也”。对于痰饮论治，他认为“顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便中出”…。就泄泻的治疗，提出“七情伤感所致，兼以调气药，随证主治，则不失其机要矣”的观点。 《济生方》附子方药针对的病证以虚证、寒证为多，从病机上看，阳气虚不能固摄， 则易见汗出，失血，小便频数或失禁，大便滑脱，遗精，带下等病症，故附子配伍肉豆蔻、五味子、山茱萸、赤石脂等收涩药以助阳气的固摄。由于阳虚而化生阴血不足，易致心神失养，故附子配伍当归、白芍、熟地等补血药及龙骨、朱砂、茯神、远志等安神药，则多有温阳补气，养血宁心安神的作用，以消心血虚寒之惊恐怔忡 恍惚健忘，失眠多梦等症。因阳气不足，脏腑功能减弱，或兼感外邪，容易产生痰饮、水湿、瘀血等病理产物，故附子配伍天南星、半夏、茯苓、厚朴、草果等温化痰湿及川芎、川牛膝等活血化瘀药物，体现于扶正之中兼顾祛邪的治疗思想。 2．5 附子方药配伍以取速效，更求稳妥 附子方药配伍得以重视的原因 ，建立在前人单用附子，有使肾燥或中毒之虑的认识基础上。附子配伍药物或增效，或减毒，或二者兼有。《济生方》强调通过附子与它药配伍，使“药 性平补，柔而不僭，专而不杂，间有药用群队，必使刚柔相济，佐使合宜，可以取效”“既欲用一刚剂专而易效，须当用一柔剂以制其刚，则庶几刚柔相济，不特取效之速， 亦可使无后患。……用药在乎稳重故也。” 严氏解方之方义简洁明 如“蝎附丸治气虚气攻头痛尤合造化之妙，其间所用附子取其助阳以扶，钟乳取其补阳以镇坠，全蝎取其钻锥之义，葱涎则取通行其气，汤使用以椒盐，盖椒能下达，盐能引用，使虚气归于其下。对证用之，无不作效者矣。” 《济生方》在药引子方面的运用，除常用生姜、大枣和中养胃外，还多以温酒温助气化，盐汤引药下行；以面糊、米饮顾护脾胃中气 。 3 讨 论 《济生方》附子方药的配伍规律体现重视温补阳气，或辅以补益阴血，以固根本为主；兼顾辛温解表祛邪；调气顺气，恢复脏腑气机升降出人的正常运动变化；结合化痰、除湿、消瘀等治疗；将温法与补、汗、消、通等治法有机结合，使配伍呈现出丰富多样性的特征。通过与附子合宜的配伍，以增强药力，使扶正不恋邪，祛邪不伤正，既取速效，更求稳妥。 《济生方》中以附子名方者有20首，占 82 首含附子方剂的 24．39％．其中有l8 首附子名称列于第二位，如参附汤、姜附汤、丁附汤、芪附汤、星附汤等等，从方名直接体现附子于方剂中的重要配伍地位及其关键的治疗作用。 《吴佩衡医案》附录吴佩衡医药简述引明代医家“吴绶云：'附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药通行十二经，以追复散失之元阳，能引补血药入血分，以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦， 以驱逐在里之寒湿。”' _ 总之，从历史的角度来看，《济生方》在附子方药配伍方面对张仲景温阳学术思想的继承和发展起到了重要作用，有助于指导多种阳虚阴寒病症 的治疗，提高临床疗效。 [参考文献] [1] 宋 ·严 用和． 重辑严氏济生方[M ] ． 北京 ：中国中医药出版 社， 2007 ：重辑说明 [2] 吴佩衡 ． 吴佩 衡医案 [M ] ． -北京 ：人 民军 医 出版社 ，200 9 ：112 ， 120 ， 1 14 ． [3] 祝 味菊． 伤寒论质 难 [M ] ． 北京：人 民军 医 出版礼 ，200 7 ：14 0 ． 附子重剂应用探讨仝小林中国中医科学院广安门医院 仝小林，博士，1956年1月。教授，主任医师，博士后合作导师，中国中医科学院首席研究员，中国中医科学院广安门医院。 ●属于阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离绝之危证，可大胆应用大剂量附子。 ●仲景用附子常离不开甘草之佐使，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。 ●大剂量应用附子的时候，必久煎至不麻口为度，关键在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品种。 附子的大剂量应用，古已有之。如唐代《备急千金要方》记载用附子达“四两”者（合今约130克，按第5版《方剂学》所载古今度量衡换算法），近人祝味菊、吴佩衡等善用大剂量附子屡起沉疴。但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用，或用之不当，反致中毒。附子，“药中四维”之一，足见其重要，要善用，不可滥用，不必禁用。 应用广泛 古今善用附子者，首推张仲景。如附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方，此是附子的最重要配伍，又称“仲景附子配伍法”。火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时，最常用的就是四逆汤，吴佩衡还经常加入肉桂，称为“回阳饮”。唐代孙思邈创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳，攻下冷积，近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。清代王清任所创急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。附子能温肾阳，朱良春既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿，又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲等症。附子又为痹证要药，朱良春治风湿热痹常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、薏苡仁；不唯痹证，诸多慢性炎症，亦多用附子。同时附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍。近年来以附子为主的四逆汤及其改进剂型，治疗感染性休克、心源性休克，广泛用于临床。 应用指征 张仲景用附子的指征主要是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，还强调“小便色白”亦是少阴病特点，一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等四方面，均属于寒证（或称阴证）。急重症均选生附子，以其性猛烈，斩关夺将，力挽狂澜之势，用于回阳救逆，逆转病势，以取速效；熟附子性缓而偏补，用于一般阳虚证如风湿痹痛等，以图缓功。南京中医药大学黄煌教授总结出“附子脉”：脉微弱、沉伏、细弱，或脉突然浮大而空软无力。 舌象也很受重视，四川范中林先生认为，凡舌质淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者，均为附子或四逆汤的使用指征。刘渡舟教授认为：“少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。 附子不止用于虚寒证。朱良春热病用附子的标准为：舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤；面色苍白，汗出，四肢欠温，小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。盖热病死于热者不多，而死于心力衰竭者众。而抢救热病心衰，也就是“救逆”的首选药物，即为附子，临床要抓住热病耗伤心力这个要害。 笔者用附子的经验是：辨证属阳虚阴寒偏盛，寒邪痹阻经络，直犯脏腑等阴寒重证痛证；或寒湿内困胶结不化，痹阻经隧关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴，阴不敛阳，阳气将脱，阴阳离绝之危证。 剂量与安全性 吴佩衡使用附子，对一般性虚寒证，附子用量通常为20～100克，急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候，则为60～250克。民国时期名医恽铁樵用附子经验，凡亡阳之证和阳虚重候当用50克以上。有人总结王子泉老中医应用附子经验：一般证候用量可在25～30克，重症可至50～60克，少数危急重症可至100克以上。有人提出，服药后判附子增减进退有“三问”：睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡，或烦躁不宁，或彻夜不眠，小便黄赤或短涩，即当减其用量。祝味菊认为，对从未服过附子的患者，可从小剂量开始，逐步加量等。 附子大剂量应用中，其抑毒增效药物的配伍非常重要。仲景用附子常离不开甘草之佐使，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子之毒性。笔者认为，甘草用量在附子的一半左右时，足以监制附子之毒。刘力红教授指出，炙甘草使姜、附真正起到持续的温煦作用。还可配白蜜和乌梅等。 附子与半夏同用，药典认为属于配伍禁忌。但大量的临床证明，针对“寒”、“痰”，二者同配并没有毒副不良反应，反而增强疗效。已故老中医王子泉的经验是，禀赋不足，肺肾阳虚，复受外邪，无力温水化气，致使寒湿化痰，壅塞于肺发为咳喘之症，内外合邪，既有宿寒，又有湿滞，如果不用姜附则无以助阳逐寒，舍半夏、南星则不能燥湿祛风，如果囿于“十八反”禁忌，必然顾此失彼，贻误病情。 煎煮方法 附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物，这类双酯型生物碱不稳定，在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱，进一步可水解为胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1／4000～1／200。在大剂量应用附子的时候，必须严格遵照煎服方法。 善用大剂量附子的火神派医家，倡导久煎1～3小时。老中医王子泉认为，消除附子的毒性，关键在于煮透，而不是控制用量或避免使用某些品种，其方法如下：①煎煮前，尽量一次加足水，待水开后再投入附子，如中途水不够，只能添加烧开的沸水，切勿中途断火或加冷水；②煎煮的时间要以附子种类及用量而异，常规剂量的黑、白附子，煎煮1～2小时，如是盐附子、乌头，或附子剂量达到200克以上，就要煎煮2～3小时，然后取出少许嚼一下，如不感到麻口，就可加入他药同煎。 笔者用附子的经验为：止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必久煎至少半小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒。 古今医案摘录 吐血——四逆汤（郑钦安医案） 清末光绪年间，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，诸药无效，诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见：病人面色苍白，虽是夏至季节，床上仍铺毛毡，盖丝绵大被，十分怕冷。舌质淡红，舌苔白腻。 处方：炙附子120克，炮干姜120克，炙甘草60克。 朱知府看方后瞠目结舌，此方干姜、附子均是大热之药，且量大超常，治此等呕血重症，焉有不惊之理。孰料病人服药后自觉周身凉爽，胸口舒畅，吐血竟然止住，且食稀饭两小碗。病人坦途，由此而愈(《中医火神派医案全解》)。 郑钦安把血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火”。以其多年经验，认为阴火引起的血证远多于阳火，“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二”。本案可见一斑。 重用附子治糖尿病胃瘫（病历摘要） 高某，女，38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年，1型糖尿病史12年就诊。2002年开始出现恶心呕吐，并诱发多次酮症酸中毒，胃镜检查为“胃瘫”，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可。就诊时症见：恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，泛酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。 西医诊断：糖尿病胃瘫。中医诊断：消渴，呕吐，腹泻。 中医辨证：中焦虚寒，胃虚气逆。治法：温中降逆止呕。 处方：附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。淡附片30克(先煎8小时)，干姜30克，云苓60克，苏叶梗各9克，黄连15克(单包)，白芍30克，炙甘草15克，红参15克(单煎兑入)，清半夏15克。 2008年5月5日二诊：腹泻减轻，晨起呕吐及进食后呕吐次数明显减少，仍泛酸、胃脘烧灼痛。纳眠好转。脉细弦紧数。调整处方：附子30克(先煎8小时)，干姜30克，藿梗9克，煅瓦楞子30克(先煎)，黄芪45克，桂枝30克，白芍60克，炙甘草15克。 2008年5月20日三诊：腹泻基本缓解，已一周未发生呕吐。泛酸及胃脘烧灼痛消失，纳眠可。以上方加减服用3个月，患者复诊时诉未再发生呕吐，已无不适症状。故可停服中药，以胰岛素治疗为主。 此患者为1型糖尿病胃瘫，已出现虚火内焚的中医病机。患者有恶心呕吐、嗳气臭秽、泛酸、眠差症状，可见胃中虚火仍盛，有热象。规律性腹痛腹泻，且舌淡苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩，显示出脏腑虚寒之象。其泛酸而无烧心，乃真阳不足之故。针对患者脏腑虚寒，胃失和降，方用附子理中汤、半夏泻心汤合连苏饮加减。 患者脾肾虚衰，胃阳衰败，故配合大剂量淡附片以回阳益肾。另外，治疗中阳衰败型胃瘫，反药的应用是一特点。半夏与附片合用，温阳降逆止呕之功尤著，临床未发现二药同用引起的毒副作用。 （李时珍论述已经另文专列） 1、明·陈嘉谟《本草蒙筌》 附子，味辛、甘，气温、大热。浮也，阳中之阳也。有大毒。系乌头傍出，故附子佥名。畏人参、黄芪、甘草、防风。恶蜈蚣。气因浮中有沉，功专走而不守。凡和群家，可使通行诸经，以为引导佐使之剂也。 除四肢厥逆，去五脏沉寒。噤闭牙关，末纳鹅管吹入；红突疔毒，末调酽醋涂消。口疮久不瘥，醋面和末贴脚底；脚气暴发肿，口疮久不瘥，醋面和末贴脚底；脚气暴发肿，醋汁搅末敷患间。漏疮锉片如钱，封口加艾可灸。暖脚膝健步，坚筋骨强阴。佐八味丸中，壮元阳益肾。非附子不能补下焦阳虚，故八味九加桂附，乃补肾经之阳；六味丸去桂附，盖补肾经阴也。丹溪谓：加为少阴向导，恐非是。君术附汤内，散寒湿温脾。阴经直中真寒，姜附汤煎可御。此须生用，不在制拘。助甘缓参芪成功，健润滞地黄建效。内伤热甚，速入勿疑。 此药治外感证，非遍身表凉，四肢厥者，不可僭用。《经》云：壮火食气故也。治内伤证，纵身表热甚而气虚脉细者，正宜速入。《经》云：温能除大热是也。俗医不知，误为补剂。日相匀用，宁不杀人。孕妇忌煎，堕胎甚速。立春生者，乃谓乌头。气味制度，俱与附同。《本经》云：春采为乌头，冬采为附子。忌豉汁，恶藜芦。反半夏、栝蒌，暨贝母及蔹。白及、白蔹、远志为使，诸经通行。理风痹，却风痰，散寒邪，除寒痛。破滞气积聚，去心下痞坚。亦能堕胎，孕妇切忌。煎膏名射罔，须识，敷煎射禽兽即亡。倘误中人，甘草急嚼。蓝青萍草，亦可解之。 今遵《会编》，附其总论：天雄长而尖者，其气亲上，故曰非天雄不能补上焦阳虚。附子圆而矮者，其气亲下，故曰非附子不能补下焦阳虚。乌头原生苗脑，形如乌鸟之头，得母之气，守而不移，居乎中者也。侧子散生旁侧，体无定在，其气轻扬，宜其发四肢克皮毛，为治风疹之神妙也。乌喙两歧相合，形如鸟嘴，其气锋锐，宜其通经络利关节，寻蹊达径而直抵病所也。 2、明·卢之颐《本草乘雅》 附子、天雄、侧子，即乌头种子。奇生无偶者曰天雄，偶生旁立者曰附子，旁生支出者曰侧子。侧子青阳，附子显明，天雄巨阳耳。故附子司显明，主润宗筋，束骨而利机关也。显明阳虚，则宗筋纵，致踒躄拘挛，膝痛不能行步矣。并司宗气不会呼吸，为咳逆，及血失气帅，为癥坚积聚者，莫不徭风寒寒湿为痹因，不能则为病热之为形证者也。设肺热叶焦，发为踒躄者，所当避忌。咳逆邪深，寒湿气死，机关已弛，坚凝固结者，匪此真火点化，未易开通耳。（青阳，少阳也；显明，阳明也；巨阳，太阳也。显明阳虚之踒躄，太阴阴虚之踒躄，差之米厘，谬则千里。） 3、明·李中梓《雷公炮制药性解》 黑附子，味辛、甘，性大热，有大毒，通行诸经。主六腑沉寒，三阴厥逆，癥坚积聚，寒湿拘挛，霍乱转筋，足膝无力，堕胎甚速。择每双重一两者，去皮脐，以姜汁盐水煮数沸，又用黄连、甘草、童便合煮一时，于平地上掘坑埋一宿，取出，囫囵晒干用。地胆为使，恶蜈蚣，畏人参、甘草、黄芪、防风、黑豆。 按：附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息，故于经络靡所不入，宜致堕胎祛癥积等症者。辛甘大热，能补命门衰败之火，以生脾土，故仲景四逆汤用以回肾气，理中汤用以补脾，八味丸用以补肾脾。譬如躁悍之将，善用之奏功甚捷，不善用之为害非轻。丹溪以为仲景取其行地黄之滞，而不能有补，则古方用黑附一味，可以回阳，不补而能之乎？丹溪之言，于理未当。虽然，彼或鉴误用之弊，有激而发耳。如法制之，毒性尽去，且令下行。若痼冷阳脱，但微炮之。 4、明·李中梓《本草征要》 附子，味辛、甘，性热，有毒。入脾、肾二经。畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参、童便、犀角。稀者佳。童便浸一日，去皮，切作四片，童便及浓甘草汤同煮，汁尽为度，烘干。（冬采为附子，主寒疾。春采为乌头，主风疾。） 补元阳，益气力，堕胎孕，坚筋骨。心腹冷疼，寒湿痿躄，足膝瘫软，坚瘕癥癖。主治繁众，皆由风、寒、湿三气所致。邪客上焦，咳逆心痛。邪客中焦，腹痛积聚。邪客下焦，腰膝脚痛。附子热而善走，诸证自瘥也。虞抟曰：禀雄壮之质，有斩关之能，引补气药，以追散失之元阳；引补血药，以养不足之真阴；引发散药，以驱在表之风邪；引温暖药，以除在里之寒湿。吴绶曰：伤寒传变三阴及中寒夹阴，身虽大热而脉沉者，必用之；厥冷腹痛，脉沉而细，唇青囊缩者，急用之；近世往往不敢用，直至阴极阳竭，而后议用，晚矣。 附子，退阴益阳，祛寒湿之要药也。若非阴寒寒湿，阳虚气弱之病，而误用于阴虚内热，祸不旋踵。 5、明·杜文燮《药鉴》
附子，味辛，性热，有大毒，气味俱浓，浮也，阳中之阴也。其性浮而不沉，其用走而不守。除六腑之沉寒，补三阴之厥逆。仲景八味丸，用为少阴之向导，正取其健悍走下之性，以行地黄之滞，人以为补，则误矣。血药用之，行经而能补血。气药用之，行经而能补气。非大虚寒之症，不可轻用。孕妇勿用。 附子去脏腑之沉寒，浮而不降。治三阴厥逆，走而无踪。反本固阳，童便煮用。 服附子之后，身目红者，乃附毒之过。急用萝卜捣汁一大碗，入黄连、甘草各五钱，犀角二钱，煎至八分饮之，其毒可解。如解之迟，必然血从七孔中出，决死何待！若无生萝卜汁，用子亦可，用生黄豆浸透，捣烂取汁一盅饮之亦可，或用澄清泥浆水饮之亦可。 6、明·倪朱谟《本草汇言》
附子，味辛、咸，气热，有大毒，味薄气厚，阳中之阳，升少降多，浮中沉，无所不至。入手厥阴心包、少阳三焦，兼入足少阴肾、太阴脾经。其性走而不守。 《别录》曰：附子，生犍为山谷及少室。近以蜀道绵州、龙州者良。他处虽有，力薄不堪用也。李氏曰：初种为乌头，象乌之头也。附乌头而生者为附子，如子附母也。乌头如芋魁，附子如芋子，盖一物也，然乌头有两种，出彰明者，即附子之母，今人谓之川乌头是也。乌头春末生子，故春末采之。附子冬末生子已成，故冬末采之。其天雄、乌喙、侧子，皆是生子多者，因象命名。若生子少及独头者，即无此类数物也。 宋人杨天惠著《附子记》甚悉。其说云：绵州乃故广汉地，领县八，惟彰明出附子。彰明领乡凡二十，惟赤水、廉水、昌明、会昌出附子，而赤水为多。每岁以上田熟耕，和以猪粪作垄，取种于龙安、龙州、齐归、木门、青塠、小坪诸处，十一月播种，春月生苗，高二三尺，茎类野艾而泽，叶类地麻而厚，花则瓣紫蕤黄，苞长而圆。实类桑椹子，细而且黑。七月采根，谓之早水，拳缩而小，盖未长成耳。九月采者佳，其品凡七，本同而末异也。初种之化者为乌头，少有旁尖，身长而黑。附乌头而旁生，虽相须，实不相连者曰附子。左右附而偶生者曰鬲子。独生无附，长三四寸者，曰天雄。附而尖者，曰天锥。附而上出者，曰侧子；附而散生者，曰漏蓝子。皆脉络连贯，如子附母，而附子以贵，以专附名也。凡种一而子六七以上则皆小，种一而子一二则稍大，种一而子特生则特大。而附子之形，以蹲坐正节角少者为上，有节多鼠乳者次之，形不正而伤缺风皱者为下矣。又附子之色，花白者为上，铁色者次之，青绿者为下。天雄、乌头、天锥，皆以丰实盈握者为胜。漏蓝、侧子，如园人乞役，卑卑不足数也。漏蓝，即雷氏所谓木鳖子，大氏所谓虎掌。鬲子即乌喙，天锥即天雄类，方书并无此名，功用当相同耳。然而易植难成，功疏质变，或种美而苗不茂，或苗秀而根不充，或已酿而腐，或已曝而挛，原属气化而生，又复化气而消，若有神物阴为之者。故园人植此，尝祷于神，目为药妖者以此。 徐氏曰：凡制乌头、附子、天雄、侧子、乌喙等法，先于六月内造大小面曲，未采前半月，用大麦煮成粥，拌曲造醋，候熟去其槽，醋不必太酸，酸则以水解之，将乌头、附子等去根须，于瓮内淹七日，日搅一遍，捞出，以疏筛摊之，令生白衣，再向慢风日中，晒之三月，以透干为度。若猛日，则皮皱而不附肉矣。如此收藏，方不坏烂。临病应用，切作薄片，用童便和黑豆浸三日，去宿童便并豆，换新童便，入净砂锅内煮，以童便干为度，日中晒燥，或烘燥用。 外有两种，一种草乌头，一种白附子，不与此类同种，别一物也。故俗呼附子为黑附子，乌头为川乌头以别之。 附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，（李东垣）通关节之猛药也。（程君安、方龙潭两先生合稿）此药禀地中火土热烈之气，其性走而不守，于上中下部，气血表里无所不到，为诸经引用之药。故前人主风寒湿三气，凝固不行，为踒躄拘挛，为膝痛脚疼，为手臂冷麻诸证。因此药气暴力峻，禀雄壮之质，擅能冲开道路，流行血气，则前证自除矣。又伤寒直中三阴寒证，呕吐冷涎，汤药不受，厥冷腹痛，自利不渴（属大阴），烦躁不寐，厥逆蜷卧，自汗心惊，脐腹痛而颤栗，面赤舌青（属少阴），环口尘黑，唇青囊缩，四肢厥冷，呕吐唌沫，哕出蛔虫（属厥阴），六脉沉细欲脱，四肢厥逆不温，或作呃声，言语无伦等证（总属三阴之证），或霍乱吐泻，厥逆脉脱，或中风中气，痰涎壅闭，或胃虚久病，呕哕翻逆，或水肿膨胀，喘息不卧，或痰厥头痛，痰寒胸膈，或三阴痎疟，久发不休，或坚癥积聚，血脉冷凝，或金疮受寒，血冷瘀滞，或脾泄久病，脏气虚冷，或久痢赤白，休息延绵，或脚气肿满，胃败不食，或厥阴寒疝，攻痛欲死，或呕血血崩，虚脱如注，或老人阳弱，目睛昏蒙，或冷败溃疡，脓血大泄，或久暴泄泻，四肢厥冷，人事昏迷，或痘疮灰塌，寒颤，自利不食，或诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者。附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死殊功。若病阴虚内热，或阳极似阴之证，误用之，祸不旋踵。 缪仲淳先生曰：附子既禀地二之火气以生，无非火热为性，气味皆然，毒可知已。论其性质之所能，乃是退阴寒，益阳火，除冷湿之要药，引补气血药入命门、壮元阳之上剂。若非阴寒寒湿，阳虚气弱之病，而误用于阴虚内热，血液衰少，伤寒温病、热病阳厥等证，靡不立弊。谨列其害如下：医师司命，宜详玩而深鉴之，亦生人之大幸也。 凡治伤寒，先辨阴阳二证，阴厥内外皆阴，若恶寒，若无热，若吐涎，若不渴，若自汗，若厥冷，若舌胎白滑或黑润，其属阴寒确矣，必用附子无疑。阳厥外寒内热，或系伤寒瘟疫，其先必发热头痛，其后表热已除，虽不发热，不头痛，然必胸满腹痛，大便不行，小水必赤，心烦口渴，此当清解之，或下之之病也。 至于呕吐，有口渴思冷水者，此胃热呕吐，宜黄连竹茹汤。 至于自利日十数行，口干舌燥而渴甚者，宜芩连四逆散。 至于自汗濈濈不止，口燥烦渴不寐而属阳明内热者，宜参连白虎汤。 至于吐蛔作呃，有三阳热邪犯胃，热极吐蛔，热甚作呃而烦渴者，宜黄连乌梅汤、黄连柿蒂汤。 至于中热中暑，霍乱吐泻，上吐饮食，涎水若涌，下泻热粪，黄水如注，或热汗横流，腹痛欲死，而口燥作渴者，宜藿香正气散加滑石、芩、连。 至于中风中气，卒然僵仆不语，痰多神昏，宜大剂参、芪、木香、姜、桂。俟元气虚脱者续，郁逆者通，再量加附子，消息行之，不可骤用。 又如肿满膨胀，因湿热者；坚癥痞积，因内热者；金疮暴伤，血流不止者；痢疾虽久，瘀积未消，大便涩闭者；肝热木实，脚气肿疼者；血热妄行，吐血上涌，阴虚内热，崩血血淋者，时眼暴发，热胜生风者；痈疽毒盛，肿赤未溃者。又若痘疮干焦黑陷，痘疮火闭不出，痘疮皮薄嫩红，痘疮因热咬牙，痘疮挟热下利，痘疮余毒生痈诸证，咸忌热烈之药，附子大非宜用。 外又有鼻衄齿衄，尿血便血，舌上出血，耳鸣耳聋，骨蒸盗汗，失血发痉，血虚头痛，偏头风痛，怔忡惊悸，恶热喜冷，好食水果，畏火目光，畏听人声，畏闻水声，火炎欲呕，证类反胃，虚阳易兴，精滑梦遗，赤白淋浊，小便余沥；或老人精绝阳痿，少年纵欲伤精，妇人血枯无子，血枯精闭，湿热黄疸，湿热脚气，湿热泄泻，血虚便结，血虚腹痛，心脾郁热，口苦舌干，夜梦纷纭，小儿急惊，热疳枯瘦，伤食作泻，凡内外男妇小儿，前后共七十余证，均属阴虚及诸火热，无关阳弱，亦非阴寒，法所均忌。临证施治，宜谨审之。 花溪老人虞氏曰：附子禀雄健之质，有斩关之能。引补气药人参、黄芪、白术行十二经，以追复散失之元阳；引补药当归、熟地、枸杞、龟胶入营分，以培养不足之真阴；引发散药防风、桂枝、麻黄、羌活开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药苍术、白术、肉桂、细辛、鹿茸、独活达下焦，以攻除在里之冷湿。 陈延采先生曰：乌头、附子、乌喙、天雄、侧子、射罔、木鳖子七名，实出一种，但治各有不同。今尊《会编》，附其总论：天雄长而尖者，其气亲上，故曰非天雄不能补上焦阳虚；附子园而矮者，其气亲下，故曰非附子不能补下焦阳虚；乌头原生苗脑，形如乌鸟之头，得母之气，守而不移，居乎中者也；侧子散生旁侧，体无定在，其气散扬，宜其发四肢，充皮毛，为治风痹之妙用也；乌喙两歧相合，形如鸟嘴，其气锋锐，宜其通经络，利关节，寻蹊达径，而直抵病所也。煎为射罔，禽兽中之即死，非气之锋锐捷利者，能如是乎？又有所谓木鳖子者，其形摧残，其气消索，譬如疲癃残疾之人，百无一能，徒为世累，且又令人丧目，宜其不入药用也。 李时珍先生曰：乌、附毒药，病非虚寒危殆不用。而补药中少加引导，其功甚捷。有病人才服钱匕，即发燥不堪受，而昔人补剂用为常药，岂古今运气有不同耶？按荆府都昌王体瘦多冷，无他病，日以附子煎汤，兼嚼硫黄，如此数岁不撤。又蕲州卫张百户，平生服鹿茸、附子药，至八十余，康健倍常。宋张杲《医说》载：赵知府耽酒色，每日煎干姜熟附汤，吞硫黄金液丹百粒，乃能健啖，否则倦弱不支，寿至九十。他人服一粒即为害。若此数人，皆其脏府禀赋之偏，服之有益无害，不可以常理概论也。又《琐碎录》言：滑台风土极寒，民啖附子如啖芋栗。此则地气使然尔。 7、明·刘文泰《本草品汇精要》
附子［眉批］有大毒，植生。 附子（出《神农本经》），主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，拘挛，膝痛，不能行步。（《神农本经》）脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，为百药长。（《名医别录》） 苗：《图经》曰：苗高三四尺，茎方中空，叶浓，四四对生，与蒿相似。花碧，子黑如椹，即乌头。根旁散生，圆大如芋者也。其种，出龙州。种之之法，冬至前，先肥腴陆田，耕五七遍，以猪粪粪之。然后布种，逐月耘耔，至次年八月后方成。《衍义》曰：乌头、乌喙、天雄、附子、侧子，凡五等，皆一物也。止依大小、长短，似像而名之。后世补虚寒，则须用附子，仍取其端平而圆大及半两以上者，其力全。风家多用天雄，亦取其大者，以其尖角多，热性不肯就下，故取传散也。用乌头、附子之大略如此，余三等，各量其材而用之。 地：《图经》曰：生犍为山谷及广汉，龙州、绵州彰明县种之，惟赤水一乡者最佳。（地道）梓州、蜀中。 时：（生）春生苗。（采）冬月，取根。 收：阴干。 用：根。 质：类乌头而圆大。 色：皮黑肉白。 味：辛甘。 性：温；一云大热，散。 气：气之浓者，阳中之阳。 臭：朽。 主：除六腑之沉寒，补三阴之厥逆。 行：手少阳经、三焦、命门之剂，通行诸经，引用。 助：地胆为之使。 反：畏防风、黑豆、甘草、黄芪、人参、乌韭；恶蜈蚣。 制：《雷公》云：凡修事，每十两，于柳木文武灰火中，炮令皴拆者，去之，用刀刮去上孕子，并去底尖，细劈破，于屋下平地上掘一坑，可深一尺，安于中一宿，至明取出。若阴制，即生去尖皮底，薄切，用东流水并黑豆浸五日，夜漉出，晒干。一用纸裹数层，以盐水蘸透，灰火中炮。一用童便浸泡，俱去皮脐，锉碎用。 治：（疗）《汤液本草》云：治脾湿肾寒。《别录》云：治卒忤停尸，不能言，口噤不开。生附子为末，置管中，吹内舌下，或吹喉中，瘥。疗暴眼赤肿，碜痛不得开，又泪出不止，削附子赤皮，如蚕屎，着眦中，定为度。 合治：去皮，炮令拆，以蜜涂炙，令蜜入内，含之勿咽，其汁疗喉痹，效。为末，合醋和，涂疔疮肿甚者，干即再涂。 以一枚重半两者，二枚亦得，炮过，合酒渍，春冬五日，夏秋三日，每服二钱，日再服。疗大风冷痰、痃癖胀满诸痹等病，以瘥为度。 以大者一个，合生姜一片，细锉煮，研如面糊，米饮下，疗呕逆翻胃。生末合醋及面，调敷（男左女右）脚心，日再换，疗大人久患口疮。 以一枚去皮脐，分作八片，入盐一钱，水一升，煎半升，温服。治热病吐下水及下利，身冷，脉微，发躁不止。 黑附子一个，去皮脐，生捣为末，用生姜汁，调如膏，敷香港脚，连腿肿满，久不瘥者，干则再涂，以消为度。 一枚重七钱者，炮，去皮脐，为末，每服四钱，水两盏，合盐半钱，煎取一盏，温服。疗霍乱，大泻不止。 附子一枚，酢渍三宿令润，微削一头内耳中，上灸十四壮，令气通耳内，疗耳聋，风牙关急，不得开者，瘥。 一枚烧存性，为末，作一服，合蜜水调下。治伤寒阴盛隔阳，其人必躁热，而不欲饮水者。服此逼散寒气，然后热气上行，汗出乃愈。 附子（炮）、石膏各等分，为末，入脑、麝少许，茶、酒任下半钱，治头痛。 生附子一个，去皮脐，合绿豆一合，约入铫内，煮豆熟为度，去附子，只服绿豆，疗头风。每个附子，可煮五服后，为末服之。 用一个可半两者，立劈作四片，生姜一大块，亦立劈作三片，如中指长，合糯米一撮，以水一升，煎取六合，去滓服。治阴毒伤寒，烦躁迷闷，不醒人事。急者，如人体温，顿服，浓衣覆，或汗出，或不出，候心神定，即服别药。 禁：妊娠不可服。 8、明·张景岳《景岳全书》
附子，气味辛甘，腌者大咸，性大热，阳中之阳也。有毒。畏人参、黄芪、甘草、黑豆、绿豆、犀角、童便、乌韭、防风。其性浮中有沉，走而不守。因其善走诸经，故曰与酒同功。能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阴，暖五脏，回阳气，除呕哕霍乱，反胃噎膈，心腹疼痛，胀满泻痢，肢体拘挛，寒邪湿气，胃寒蛔虫，寒痰寒疝，风湿麻痹，阴疽痈毒，久漏冷疮，格阳喉痹，阳虚二便不通，及妇人经寒不调，小儿慢惊等证。大能引火归源，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无冗，所当急用。 故虞抟曰：附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。吴绶曰：附子乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者，必用之；或厥冷脉沉细者，尤急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。近世阴证伤寒，往往疑似而不敢用，直待阴极阳竭而用，已迟矣。且夹阴伤寒，内外皆阴，舍此不用，将何以救之？此二公之言，皆至言也，不可不察。惟孕忌服，下胎甚速。合葱涎塞耳，亦可治聋。 辨制法：附子制法，稽之古者，则有单用童便煮者，用姜汁盐水者，有用甘草、黄连者，有数味皆兼而用者，其中宜否，最当详辨。夫附子之性热而刚急，走而不守，土人腌以重盐，故其味咸而性则降。今之所以用之者，正欲用其热性以回元阳，以补脾肾，以行参、芪、熟地等功，若制以黄连，则何以借其回阳？若制盐水，则反以助其降性。若制以童便，则必不免于尿气，非惟更助其降，而凡脾气大虚者，极易呕哕，一闻其臭，便动恶心，是药未入口，而先受其害，且其沉降尤速，何以达脾？惟是姜汁一制颇通，第其以辛助辛，似欠和平，若果直中阴寒等证，欲用其热，此法为良；至若常用而欲得其补性者，不必用此。又若煮法，若不浸胀而煮，则其心必不能熟，即浸胀而煮，及其心熟，则边皮已太熟而失其性矣；虽破而为四，煮亦不匀。且煮者必有汁，而汁中所去之性亦已多矣。皆非制之得法者。 制法：用甘草不拘，大约酌附子之多寡而用。甘草煎极浓甜汤，先浸数日，剥去皮脐，切为四块，又添浓甘草汤再浸二三日，捻其软透，乃咀为片，入锅文火炒至将干，庶得生熟匀等，口嚼尚有辣味，是其度也。若炒太干，则太熟而全无辣味，并其热性全失矣。故制之太过，则但用附子之名耳，效与不效无从验也。其所以必用甘草者，盖以附子之性急，行甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而益心脾；附子之性散，得甘草而后调营卫，此无他，亦不过济之以仁而后成其勇耳。若欲急用，以厚纸包裹，沃甘草汤，或煨，或炙，待其柔软，切开，再用纸包频沃，又炙，以熟为度。亦有用面裹而煨者亦通。若果真中阴寒，厥逆将危者，缓不及制，则单用炮附，不必更用他制也。 辨毒：附子之性，则急而热，制用失宜，难云无毒，故欲制之得法。夫天下之制毒者，无妙于火，火之所以能制毒者，以能革物之性。故以气而遇火则失其气，味而遇火则失其味，刚者革其刚，柔者失其柔。故制附之法，但用白水煮之极熟，则亦全失辣味，并其热性俱失，形如萝卜可食矣，尚何毒之足虑哉？今制之必用甘草者，盖欲存留其性而柔和其刚耳。今人但知附子之可畏，而不知太熟之无用也。故凡食物之有毒者，但制造极熟，便当无害，即河豚、生蟹之属，诸有病于人者，皆其欠熟而生性之未尽也。故凡食物之有毒者，皆可因此以类推矣。至若药剂之中有当煅炼而用者，又何以然？大物之经火煅者，其味皆咸涩，而所以用煅者非欲去其生刚之性，则欲用其咸涩，而所以用煅者非欲去其生刚之性，则欲用其咸涩之味，而留性与不留性，则其中各有宜否。故凡当煅炼而用者，皆可因此以类推矣。 又如药之性毒者，何可不避？即如《本草》所云某有毒、某无毒，余则甚不然之，而不知无药无毒也。故热者有热毒，寒者有寒毒，若用之可当，凡能病人者，无非毒也。即如家常茶饭，本皆养人之正味，其或过用误用，亦能毒人，而况以偏味偏性之药乎？但毒有大小，用有权宜，此不可不察耳。矧附子之性，虽云有毒，而实无大毒，但制得其法，用得其宜，何毒之有？今之人不知其妙，且并人参、熟地而俱畏之。夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维，病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可，设若逡巡，必误乃事。今人直至必不得已而后用附子，事已无济矣。事无济则反罪之，将附子诚废物乎？ 嗟夫！人之所以生者，阳气耳，正气耳。人之所以死者，阴气耳，邪气耳。人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。兵不可久用，故良将用于暂；乱不可忘治，故良相不可缺。矧夫附子虽烈，而其性扶阳，有非硝黄之比；硝黄似缓，而其性阴泄，又非桂附可例。华元化曰：得其阳者生，得其阴者死。《内经》曰：门户不要，人履芒硝、大黄若坦途，视参、附、熟地为蛇蝎，愚耶？知耶？ 9、明·肖京《轩岐救正论》
附子生用，则性奔窜而有毒，熟用则质温润而无毒。其大重一两三四钱以上，团坐平顶，旁无多角者，方称附子。性主沉，补命门真火。其小仅一两以下者，或挺尖，或歪侧，或两脐，或多角，皆为川乌。性主驱风逐寒，走散经络，而非熟附子温补之比也。 若附子制以姜汁，与干姜、生姜同用，则为姜附汤，主治足三阴，驱散上下表里经络脏腑之客寒为要药。其疗真阳虚脱，则当用童便制者，君以人参，其姜汁制者不可混用也。盖姜桂附子，同为大热，第姜性兼辛，主发散，而桂味甘而辛，可升可降，若熟附则质重性沉，主下行，所以不同也。若阳脱而误用姜，令阳愈脱矣。何以言之？立斋曰：先兄体貌丰伟，唾痰甚多，脉洪有力，殊不耐劳，遇风头晕欲仆，口舌欲裂，或至赤烂，误食姜蒜少许，口疮益甚。服八味丸及补中益气汤，加附子钱许即愈，停药月余，诸症仍作，此命门虚火不归元也。据此，则姜附虽均称热药，何可混施乎？ 虞抟曰：附子禀雄壮之质，有斩关夺门之功，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。 吴绶曰：附子乃阴症要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之；或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。近世阴症伤寒，往往疑似，不敢用附子，直待阴极阳竭而后用之，已迟矣。且夹阴伤寒，内外皆阴，是阳气顿衰，必须急用人参健脉以益其原，佐以附子温经散寒。舍此不用，将何以救之？ 王氏究原方云：凡用桂附药，并宜冷服者，热因寒用也。盖阴寒在下，虚阳上浮，治之以寒则阴气益甚而病增，治之以热则拒格而不纳，热药冷饮，下嗌之后，冷体既消，热性便发，而病气随愈，不违其情而致大益，此反治之道也！昔仲景治寒疝内结，用蜜煎乌头；《近效方》治喉痹，用蜜煎附子含之咽汁；丹溪治疝气，用乌头、栀子并热因寒用也。 东垣治冯翰林侄阴盛格阳伤寒，目赤、烦渴引饮，脉来七八至，但按之则散，用姜附汤加人参，投半斤服之，得汗而愈。此神圣之妙也。考昔荆府都昌王体瘦而冷，无他病，日以附子煎汤饮，兼嚼硫黄，如此数岁。蕲州卫张百户，平生服鹿茸、附子药，至八十余康健倍常。宋张杲《医说》载，赵知府耽酒色，每日煎干姜熟附汤，吞硫黄金液丹百粒，乃能健啖，否则倦弱不支，寿至九十，他人服一粒即为害。此数人者，皆其脏腑赋禀之偏，服之有益无害，不可以常理论也。 愚以为，此药唯阴藏者宜之，若阳藏而误用，受祸极速也。凡用桂附，须君以人参，少佐甘草，或大枣，则无毒。仲景八味丸，亦为阴火不足者设，故阳盛假寒不宜妄用也。桂，性甘、辛、大热，能宣导百药，通血脉，有汗能止，无汗能出。桂枝主上行而散，肉桂主下行而补，驱风理寒，定烦解渴，与附子同补命门真火，专益脾胃之母。亦善利水通淋，止虚脱，破淤血，功能不可尽阐。又治喉痹失音，阳虚失血，内托痈疽痘疮，九种心痛胁疼、疟、奔豚、疝气，利肺抑肝，冷痰霍乱，喘胀诸症。 窃谓桂附，乃斩关夺门之将，非良师莫敢轻用。然立斋每用此，以救真火不足及虚阳假热之病，叠奏殊效，非时师所能方物也。盖立斋治法，则归本命门者也；东垣则专主脾胃者也；河间丹溪，则专主相火湿热者也；子和则专主攻击者也；节斋隐君，则专主攻痰泻火者也；仲景则专主外感者也。法有偏擅，医当全识。若疗命门，则用立斋；治脾胃，则用东垣；清湿热，则用刘朱；习攻击，则用子和；蠲实痰，则用二王；至伤寒，虽宗长沙，而三阴主治，参术归附，率多救里，则又不专于外感也。 若用诸子，而不为诸子所用，机权在我，法从人施，一人而兼，众人之用，众人而资，一人之识斯得矣。至立斋先生，则又集诸家之大成，发前人所未发，开将来之聋聩者也。奈何时师，视桂附如蛇蝎，应用不用，卒至误人于死。盖亦因丹溪谓，附子无人表其害人之祸，故致有泥成说，而坐失机宜者，虽然使用非所当，即参芪亦能为害，何独桂附乎？《医学纲目》有云，黄芪能助三焦之火，人参能补诸经之阳，白术能长五脏之气，此三者皆上药，是在人体悟，而无失其气宜可也。余因续之曰：桂附能救阴阳之脱。 10、明·赵献可《医贯》
附子乃右命门之药，浮、中、沉无所不至，又谓通行诸经引用药 制附子法：附子重一两三四钱，有莲花瓣、头圆底平者佳。备童便五六碗，浸五七日，候透润，揭皮，切作四块，仍浸三四日。用粗纸数层包之，浸湿，煨灰火中，取出切片。检视有白星者，乃用新瓦上炙热，至无星为度。如急欲用，即切大片，用童便煮三四沸，热瓦上炮熟用之。
对附子毒性的再认识陈学习，彭成 福建中医学院 成都中医药大学， “药效”与“毒性”是有毒中药的双重属性。附子历来以其卓著疗效和明显的毒副作用而倍受争议，故恽铁樵云：“最有用而最难舟者为附子”。应辨证地认识附子毒性，重新审视其毒性分级，重点把握其“减毒存效，’与“增效战毒”研究。同时重视对附于“瞑眩反应”发生机制的研究，为今后附子的研究应用提供思路。 “是药三分毒”是对中药毒性的一种比较科学和客观的表述。“药”是治病的物质，“毒”是药物的属性之一，所以古人亦将药物称为“毒药”。附子历来被认为属大辛、太热、有毒之品，具有回阳救逆、补火助阳、敞寒止痛之功效，然而中医药界对附子毒性问题的认识却一直存在争议。鉴于附子的卓著疗效以及对其应用不当叉极易发生毒副作用，故恽铁樵云：“最有用而最难用者为附子”。笔者经过近年的系统研究，现将对附子毒性的进一步认识和体会介绍如下。 1 辨证认识附子毒性 凡是药物均有一定的药理活性，用之得当，可以调偏扶正．产生治疗作用；用之不当，则可产生一定的毒副反应，甚者有致命的危险。故在临证用药对，首先强调的不是药物的有毒或是无毒，而在于辨证 是否准确．用药是否对证。“毒”并非都是有害无益的．恰当利用“毒”的某些特殊治疗作用．可以避免其毒性反应而成为治病的良药。对附子“药”与''毒”关系的论述，早在《淮南子》中即有记载：“天雄、乌喙最凶险，但良医能活人。”《医法圆通》亦谓：“病之当服，附子、太黄、砒霜，皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”。笔者研究表明，附子生品与炮制品对多种病证动物模型与对正常动物所表现出的综合毒性比较，前者毒性表现明显减轻，也在一定程度上说明了这一道理。另外，对于药物本身而言，毒性强弱与剂量大小密切相关。如剂量过大。即使被认为是无毒的药物。也可能导致毒性反应的发生；而根据规定剂量辨证运用时，即使是被视为太毒的药物也不致出现毒性反应。 现代毒理学也认为“药物的任何作用对健康人和非适应症的人都是有毒性作用的；在这种情况下，药物具有毒物的性质。”而众所周知的有毒矿物性中药雄黄(砷制剂)在我国有效地用于治疗白血病，就是很好利用其毒性作用的例子。这表明治疗作用和毒性作用在一定条件下可相互转换，我们应当加强研究如何利用毒性作用并使其转化为治疗作用。不加限定地将某药视为有毒或无毒，并将其绝对化，既不符会客观实际，也有违科学。可见，药物的毒性具有普遍性，其“效”与“毒”是对立统一的两个方面，其中蕴含着朴素的唯物论和辩证法思想。 对待附子毒性的正确态度应当是，充分重视附予毒性普通性，明确其具有毒物的性质和药物的双重属性；在具体用药时，合理采用各种措施消除或降低附子毒性反应，在充分保证用药安全的前提下追求最佳疗效。 2 重新审视附子毒性分级 由于各个历史时期对有毒、无毒概念的理解不同，以及各医家自身经验的差别，历代本草对中药有毒无毒的的记载及毒性分级较为笼统和混乱，迄今尚无统一标准。 《神农本草经》首先提出中药有毒、无毒的概念，并将其作为三品分类标准，奠定了中药毒性理论的基础。至梁·陶弘景《本草经集注》有大毒、有毒、小毒的三级定量分级；直至唐-陈藏器《本草拾遗》和明·李时珍《本草纲目》有大毒、有毒、小毒和微毒的四级定量分级；现代多依据药物毒性剧烈的程度及治疗量与中毒量接近的程度将有毒中草药分为极毒、大毒、有毒、小毒四级。就现有认识和研究水平而论，要将所有毒性中药进行毒力强弱的具体分级尚有一定难度。对附子毒性的分级，古今历代本草皆认为其“有大毒”或“有毒”。 笔者根据《毒药本草》对中药毒性分级的标准…为参考，尝试重新客观审视黑顺片及白附片毒性分级。结果表明，黑顺片、白附片水煎液在灌胃给予模型动物最大耐受量的状态下，毒性反应仍较为轻微甚至无明显毒性反应，可以考虑将其毒性定位于“低毒”或“无毒”级别；而生附子在极低剂量范围内对多种病证动物模型均产生严重毒性反应并迅速死亡，尚值得进一步深入研究。 由此可见，目前对于附子的毒性判定标准尚有待进一步细化和完善，须结合“具体问题具体分析”的指导原则，参考煎煮时问、炮制方法、体质状态等因素，充分考虑其生品与炮制品的毒性特点，重新科学、客观、系统地综合评判其毒性分级。同时也反映出以往对有毒中药性能和毒性的传统认识并不都是正确的，应该不断跟踪和吸纳现代对有毒中药亚急性和慢性毒性的认识、剂量与毒性相关性的确认等最新研究成果，不断发展、提高和完善对中药毒性的认识，为中医临床运用提供更为丰富、全面的毒性信息。 3 把握附子的“减毒存效”与“增效减毒“ 因附子的化学成分含有多种有效成分和有毒成分，有些既是其有效成分又是有毒成分，而表现出既有药理作用义有毒性反应的双重性。如何尽量保存和充分利用附子有效成分以增强其药理作用，以及如何尽量去除和避免附子毒性成分发生毒性反应．亦即怎样把握附子的'碱毒存效”与'增效减毒”的问题，成为当前需要重点研究的内容之一。 笔者研究结果表明附子不经炮制、煎煮时间愈短、给药量愈大，则毒性愈大、药理活性愈强的规律，可见把握附子“毒”与“效”的辩证关系，加强对附子“减毒存效”与“增效减毒”的研究尤为重要。 其一，附子“减毒存效”的研究。 长期以来，人们对于研究附子炮制“减毒”给予了充分重视，而忽略了“减毒”同时需“存效”的研究。唯恐附子中毒而一味强调解毒，以至于制之太过，药性全失，正如张景岳所云：“制之太过则但用附子之名耳，效与不效无以验也……令人只知附子之可畏．而不知太熟之无用也。”目前主要是通过煎煮、炮制等手段对附子“减毒存效”进行研究。而附子经较长时间煎煮后，其有毒成份被高温破坏，而有效成份往往也随之部分流失。 可见，在研究如何通过炮制减毒、控制附子毒性成分的同时，对如何充分利用其有毒成分、保存其较高的疗效也应进行深入探索。朱祯禄等”对不同水解时间的4种附子液进行比较研究表明，随附子液水解时间的延长有毒成分含量降低，毒性随之减小；附子液的镇静、镇痛、抗炎等作用也随水解时间延长而作用强度逐渐减弱，甚至近乎消失．而有效成分总乌头碱含量不变。如有学者1进行了附子毒效关系的实验研究，比较附子与去毒附子的镇痛和常压耐缺氧作用，结果表明附子所含双酯型二萜生物碱，既是毒性性成也应是有效成分，提示附子的炮制不但要考虑减毒，更应重视存效。 其二，附子“增效减毒”的研究。 中医临床主要是通过配伍来达到对有毒中药增效减毒和扩大治疗范围的目的。如张景岳在《本草正》指出：“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而后益心脾；附子之性散，得甘草而调营卫。” 目前研究附子配伍用药探索其'增效减毒”的规律较多，如孙敬昌”研究结果表明，通过合理配伍，不仅可以降低附子的毒性和副作用，还可增强附子疗效，扩大其应用范围。可见，附子配伍后其原有药效作用明显增强，亦存在协同作用，体现了“相须、相使．’的配伍关系。裴妙荣等”用薄层扫描法观察到附子配伍甘草后其所含的3种有毒乌头碱含量随甘草量增加相应减少，并认为其配伍减毒的机制可能在于配伍使药物间起反应，使有毒成分降解。 另外，还有研究表明，附子通过配伍除增强原有疗效，还可产生原来单昧药物所不具有的新的疗效，如韩新民等“研究表明附子和甘草合用其强心升压作用优于单味药，并发现配伍后产生了单昧药物所没有的药效。 4 重视附子“瞑眩反应” 古今中医临床实践表明，某些方药应用的最佳有效量已超过最低中毒量，但尚未达到致死量，服药后若不出现轻度的中毒反应则疗效不佳，亦即《尚书·说命》所谓“若药弗瞑眩，厥疾弗廖”。其意指病人服药后，若不产生昏眩糊涂等反应，则药物对顽证痼疾就很难奏效。证实践表明某些患者在服药后病愈前．确有或多或少的瞑眩反应，且证候表现各异，发作程度一．发作时间长短亦不尽相同．并易被疑为药物毒副作用而慌恐失措。 笔者研究表明．黑顺片、白附片水煎液在特定的超太剂量范围内给药后多种病证模型小鼠即出现眯眼、嗜睡，痛觉、触觉等刺激反应性降低，活动减少甚至后肢麻痹等类似临床“瞑眩反应”的症状，并且症状的出现与消退呈现出一定的时相性。这一现象在古今临床实践中均得到多方印证。如《金匮要略》载有服白术附子汤后，“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状”。也有医家认为瞑眩反应非附子、乌头类制剂的独特表现，其他如麻黄汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等方药亦可出现“如冒状”、“如醉状”、“发烦”、“目瞑”、“蒸蒸而振”等药后表现。从预后机转来看，并非指病态，而是药中病所，病趋向愈的瞑眩反应“。至于瞑眩反应产生之机制较为复杂，可能与有毒中药治疗剂量与中毒剂量接近或交叉重叠有关。 日本汤本求真氏则指出瞑眩反应发生的原因是在邪正相持过程中，正气突然“藉有力药剂之援助，奋然蹶起，而欲驱逐病毒作用之反照也”。可见，瞑眩是在辨证无误、处方恰当的前提下，患者服药后不循常规而出现的一类特殊反应，往往在治疗过程中突然发生，且大多数在初始服药之后，而反应过后病痛迅速减轻向愈，是药中病所的佳兆。 鉴于瞑眩反应发生早期尚无可靠的预知方法加以判断，其发生原因也有待于运用现代科学方法来阐明。故临证用药安全有效，必须正确对待附子的瞑眩反应。应在辨证论治的基础上结合“三因制宜”，提倡用药“以知为度”，注意避免盲目追求瞑眩反应，或将中毒反应误认为瞑眩反应，并应事先准备好中毒抢救措施，以杜绝严重事故发生。◆ 参考文献 [1]陈学习．附子对病证动物模型基础毒性作用的实验研究．成都中医药大学 [2]郭晓庄．有毒中草药大辞典．天津：天津科技舒译出版公司．1992：9 [3】于智敏．中医药之毒[M】．北京：科学技术文献出版社，2007：7¨1 [4】朱祯禄，刑署林。李谷霞，等．附子不同程度的水解对毒性及药理作用的影响[J】 【5]张为亮，徐楚江，扬明，等．附子毒效关系的实验研究『J1．广西中医药 【6]孙敬昌．附子白芍配伍的理论探讨厦对心肌缺血动物作用的初步观察[J】．山东中医药大学学报，2000，24(3)：209—209 [7]裴妙荣．粱秀和，廖辉．等薄层扫描法对四逆汤配伍作用的化学分析[J】中成药，1993， [8】韩新民．陈玉生，丁建弥．等．四逆汤对麻醉家兔低血压状态升压效应的初步拆方研究[J】中成药研究，1983(2)：26-26 [9】张爱国，张铭杰瞑弦与中草药毒剐作用[J】．国医论坛，2003， 岭南特色炮天雄和传统炮附片的成分比较覃军，龚又明，郑显辉，邓广海 广东省中医院药学部
炮天雄、炮附子均属于毛茛科乌头 Acontum carmichaeliDebx.的子根的炮制品。其中，天雄是附子的饮片商品规格之一[1]， 具有温阳、止痛、祛风的功效，主要用于治疗肾亏阳虚、元阳素虚[2]， 同时是岭南地区习用为温阳补肾的食疗药材，在岭南、港澳，以及东南亚国家广泛使用。 与炮附片相比，炮天雄的制法虽与炮附片一样需要砂烫，但炮天雄不用切片，并且两者砂烫程度也不一样，功效上，它的补阳、补虚的保健功能较炮附子强[3～4]。 那么两种炮制品化学成分上是否有一定的区别，导致其临床疗效差别的物质基础是什么？炮天雄岭南特色炮制品，目前关于其物质成分和质量标准方面的研究仍然处于空白阶段，多数厂家只能借用炮制工艺相似的炮附片的质量标准，难以保障其安全性。本文将对炮天雄和炮附片的物质成分进行研究，同时测定其有效成分和毒性成分含量，比较两者成分差异，分析与总结实验数据，为临床用药提供理论指导，同时也为炮天雄的质量控制提供一定参考依据。 1 实验材料与仪器 1.1 药 品 与 试 剂 对 照 品 苯 甲 酰 新 乌 头 原 碱 (批 号 ：111795-201102)，苯甲酰乌头原碱(批号：111794-201102)，苯甲酰次乌头原碱(批号：111796-201002)，新乌头碱(批号：110799-201106)，次乌头碱(批号：110798-201106)，乌头碱(批号：110720-201111)均购于中国药品生物制品检定，纯度均≥98% ； 炮附片、炮天雄均由广州市药材公司中药饮片厂提供，经广东省中医院主任中药师林华鉴定为毛茛科乌头Acontum carmichaeli Debx.的子根的炮制品；乙腈、四氢呋喃等试剂为色谱纯(Tedia 公司)，其他试剂均为分析纯(广州化学试剂厂)。 1.2 仪器与设备 Agilent1260 高效液相色谱仪(美国安捷伦科公司)；BS110S型电子天平(赛多利斯有限公司)；HWS28型恒温水浴锅(上海一恒科技有限公司)；RV10型旋转蒸发仪(德国 IKA)、SHZ- DⅢ型循环水式真空泵(上海一恒科技有限公司)。 2 方法与结果 2.1 色 谱 条 件 KromasilC18 色 谱 柱 (250mm ×4.6mm，5μm)；以乙腈 -四氢呋喃(25∶15)为流动相 A， 0.1mol/L 醋酸铵溶液(每 1000mL 加冰醋酸 0.5mL)为流动相 B。流速：1mL/min；检测波长：235nm；柱温：30℃；进样量：10μL。按表 1 进行梯度洗脱。 2.2 对照品溶液的制备 取苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰乌头原碱、苯甲酰次乌头、新乌头原碱、乌头原碱、次乌头原碱等对照品适量，精密称定，加异丙醇 -二氯甲烷(1∶1)混合溶液制成每 1mL 各含 25μg的混合溶液，即得。 2.3 供试品溶液的制备 取本品粉末(过三号筛)约 2g，精密称定，按照 2015年版 《中国药典》附子含量测定项下“供试品溶液的制备”的步骤进行提取[1]。 2.4 线性关系的考察 见表 2。取苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰乌头原碱、苯甲酰次乌头、新乌头原碱、乌头原碱、次乌头原碱等对照品溶液适量，按照上述色谱条件，分别进样0.5μL、1 μL、2 μL、4 μL、8 μL、12 μL、20 μL，记录对照品峰面积，以峰面积积分值 Y与对照品含量 X(μg)进行回归处理。
2.5 精密度考察 精密吸取 6种生物碱混合对照品溶液 10μL，注入液相色谱仪，按照上述的色谱条件重复进样 6次，测定 6种生物碱的峰面积，计算其RSD% 值。结果苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱、新乌头碱、次乌头碱、乌头碱的 RSD 分别为 0.62%， 1.18%， 0.78%，0.82%， 0.66%， 0.81%，表明仪器精密度良好。 2.6 稳定性考察 取同一批炮附片供试品溶液，于 0， 2，4， 6， 12， 24h 分别进样 10μL，按照上述色谱条件下，测定6种生物碱的峰面积，并计算其RSD% 值。结果苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱、新乌头碱、次乌头碱、乌头碱的 RSD 分别为 1.23%， 0.83%， 0.94%，1.05%， 1.17%， 1.22%，表明供试品溶液在 24h 内稳定。 2.7 重复性考察 取同一批炮附片的样品 6 份，分别按供试品制备方法进行提取，采用上述的色谱条件测定6 种生物碱的峰面积，并以峰面积积分值计算其 RSD% 值。结果苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱、新乌头碱、次乌头碱、乌头碱的RSD 分别为 1.65% ， 0.78% ，2.06% ， 1.37%， 1.22%， 1.07%，表明该方法重复性良好。 2.8 加样回收率实验 取己知含量炮附片样品约 1.0 g，共 6份，精密称定，精密加入 6种生物碱对照品适量，按照供试品制备方法进行提取，采用上述的色谱条件测定6 种生物碱的含量，并计算其平均回收率和 RSD% 值。结果苯甲酰乌头原碱、苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱、新乌头碱、次乌头碱、乌头碱的均 回收率分别为101.86%99.59%，97.68%，98.22%，97.31%， 96.74%，其RSD%分别为2.03%，1.80%，1.91%，1.66%， 2.07%，2.14%。 2.9 样品含量测定 见表 3，图 1。取 12 个批次的炮天雄、炮附片样品(过三号筛)约 2g，精密称定，按照制备供试品溶液制备方法进行提取，采用上述的色谱条件，测定6 种生物碱的峰面积，并计算其含量。 表3结果显示，炮附片总单酯型生物碱含量在0.022 9%～0.0815%，总双酯型生物碱含量在0.007 8 %～0.0122%，炮天雄总单酯型生物碱含量在0.084 3%～0.1042%，总双酯型生物碱含量在0.004 5%～0.0087%。结果表明，与传统炮附片比较，岭南特色炮天雄中单酯型生物碱含量较高，毒性成分双酯型生物碱含量较低。
3 讨论 炮附片为附子常见的炮制品，中医认为其经过砂烫后能过增强补命门之火力，功效以温肾暖脾为主[5]。炮天雄作为岭南特色炮制品，同样具有补火助阳的作用，临床研究发现其补阳、补虚的保健功效甚至强于炮附片。研究发现炮天雄的水煎剂对阳虚证小鼠的耐疲劳能力有提高作用，对肾虚证大鼠免疫有促进作用，延长其低温游泳的存活时间，在一定程度上能说明炮天雄具有补肾助阳功效，与《伤寒论》和 《金匮要略》里记载的“补命门、强肾气”理论相吻合，与目前港、澳中医流派对炮天雄的应用相符[6～7]。 从炮制工艺上分析，两者有一定的区别，炮附片为黑顺片、白附片经砂烫炮制而成，而炮天雄不用切片，且砂烫程度也不一样。从化学成分上分析，附子及其炮制品均含有生物碱类成分，包括水溶性生物碱和脂溶性生物碱，其中双酯型生物碱是其主要毒性成分，经炮制后转化为毒性较低的单酯或胺醇型生物碱。那么两种炮制品化学成分上是否有明显区别，本文采用现代技术，测定两者不同批次 6种单、双酯型生物碱的含量，从化学成分上阐述物质基础，为其临床应用提供一定的参考依据。 通过实验数据分析发现，与炮附片比较，市场上炮天雄以单酯型生物碱含量较高，毒性成分双酯型生物碱含量偏低，说明炮天雄是一种“低毒高效”的炮制品，极具岭南炮制特色。 炮天雄中有效成分含量较高可能有两方面原因：第一，附子一般选用个头较大，质量较好的附子为原料进行炮制，导致其中生物碱成分较高；第二，附子不需要经过切片，直接整个去皮后砂烫，减少了软化切片等环节，大大降低生物碱的流失。 2015 年版 《中国药典》中收录了炮附片，为附片经砂烫法制成，在砂烫过程中增强了补火助阳作用，但其有效成分也容易进一步受到破坏，其炮制原理还有待进一步研究。而岭南特色炮天雄的原理就是尽可能避免有效成分的损失，同时在炮制过程中增强了补火助阳作用。 炮天雄是岭南特色的炮制品种，在国内外享誉盛名，在岭南、港澳，以及东南亚国家广泛使用。同时作为一种食用品和药膳，甚至可以用开水浸泡作茶饮用。其原因可能是炮天雄虽然为毒性中药附子炮制品，但经过炮制后其毒性成分非常低，能够保证其安全性，这与本实验含量测定的结果一致。同时有学者研究表明，炮天雄炮制后增加了单酯型生物碱含量，增强了其治疗脾阳虚症和肾阳虚症的成分[8]。 从地理环境分析，岭南地区较“湿热”，容易引起以脾胃虚弱为主征的阳虚体质[9]，因此，炮天雄更符合岭南地区使用要求和对症治疗。同时，炮天雄具有药膳同源的功用，具有巨大的市场价值，完善质量标准，有利于进一步规范炮天雄质量和开发其市场价值。 ［参考文献］ [1] 国家药典委员会．中华人民共和国药典[M]．1部．北京：中国医药科技出版社， 2015：192． [2] 李德斌，黄志芳，刘云华，等．炮天雄质量标准研究[J].中国实验方剂学， 2013， 19(23)：146- 150． [3] 曹晖，王春燕，王孝涛．毒性中药天雄炮制历史沿革研究[J]．中国中药杂志， 1998， 23(6)：348- 350． [4] 张德昌．对药材天雄基源的商讨[J]．中药材， 1985， 2(1)：46． [5] 龚千锋．中药炮制学[M]．北京：中国中医药出版社，2007：313- 315． [6] 曹晖，王时桃，吴连英，等．香港市售天雄补肾助阳药效学研究[J]．中国中药杂志， 2001， 26(6)：369- 372． [7] 林乾良．经方中药研究集成[M]．北京：中医古籍出版社， 1992：474． [8] 徐暾海，赵洪峰，徐雅娟，等．四川江油生附子强心成分的研究[J]．中草药， 2004， 35(9)：964- 966． [9] 曹晖．中药天雄炮制品的生物碱含量及其急性毒性(LD50)变化的初步研究[J]．基层中药杂志， 1993， 7(2)：27- 30.
郑钦安扶阳论中如何运用附子蒋永光 成都中医药大学 在近代四川著名医家郑钦安创制的扶阳论中，四逆汤、建中汤是祖方，附、桂、姜、草则是根本之药，尤以附子最为常用，也最能代表其扶阳理念。郑氏临床时，常附桂相伍，多用于扶下阳（坎）；附草相伍，多用于扶上阳（离）；附姜相伍，多用于扶中阳（坤）。毫无疑问，附子是核心，在方剂中是左右方药功效走向的重要因素。因而，弄清郑钦安如何使用附子，掌握其运用附子的配伍规律，是揭开郑氏扶阳之秘的一个重要入口，同时也有实际的临床价值。 郑氏附子方组成结构 在郑钦安46首药物和主治明确的方剂中，含有附子的方剂共13首，其中《医法圆通》1首，《医理真传》12首，其中“阳虚证问答”8首、“阴虚证问答”1首、“杂问”3首。这13首方剂中，8首的原方为伤寒方，1首为后世方剂，4首是郑氏的自创方。 附子方用药分析 13首附子方的用药非常分散，共涉31种药物，其中只用过1次（即仅见于一个方剂的）19种，它们是：饴糖、地黄、当归、阿胶、龟板、龙骨、牡蛎、葱白、川椒、砂仁、半夏、麻黄、桂心、黄土、蛤粉、茯苓、乌梅、大黄、黄柏，药性是偏温偏补的。出现在2个以上方剂中的药物有12种，它们是：附子（13次）、炙甘草（8次）、生姜（4次）、干姜（3次）、桂枝（3次）、人参（2次）、大枣（2次）、白芍（2次）、细辛（2次）、白术（2次）、黄芩（2次）、黄连（2次）。 这些药物中，除了附子和炙甘草，其使用率基本没有统计学意义，但若将它们看作一个药物组合，是否能找到郑氏处方用药的特点呢？答案应是肯定的。 笔者作了一个简单的试验，只用这12味药物来组合成《伤寒论》中的方剂，不考虑剂量。经反复比对，组配出的伤寒方共19首。仔细分析后，发现这些方剂具有如下特点： 其一，过半数（10首）方剂有附子，在方中多作臣佐之用。其次为桂枝，有9首，在方中多为主药。 其二，桂枝汤加减的药物组配最为常见，方数达11首，如桂枝加芍药生姜人参新加汤、桂枝附子汤、桂枝加附子汤等，但其中含有芍药的方剂很少。 其三，除桂枝汤结构外，还有一个以附子和干姜为主药的四逆汤结构，共4首方，分别是：四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、干姜附子汤。 其四，无论是否用桂枝，半数以上方剂都有生姜、大枣、炙甘草的佐使药组，但三味药不一定都同时使用，有时是炙甘草与姜、枣的分别配伍，如桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、黄芩汤等。 与伤寒方比较 13首附子方中有8首出自伤寒方（见下表）其中四逆汤和乌梅丸与伤寒原方完全相同，其它6首则有别于原方，或药味有加用，或剂量有调整，这些变化主要表现在附子的加用或剂量调整上。 郑氏附子方中的伤寒方与伤寒原方比较
其一，加添药物有2首：建中汤（原方为小建中汤）和桂枝龙骨牡蛎汤（原方为桂枝加龙骨牡蛎汤）都加用了附子，但附子用量在方中却是最小的，属佐使之药。同时，两方也都减少了《伤寒论》原方中阴柔之药白芍、饴糖的用量。 其二，单纯调整剂量的方剂共4首：其中黄土汤虽剂量有变化，但各药剂量比例和原方基本相同。其余3首，白通汤、附子泻心汤、麻黄附子细辛汤（《伤寒论》方名为麻黄细辛附子汤），各药用量都与《伤寒论》原方不同，且多有所增加。 郑氏附子用量与配伍 下面对郑钦安13首附子方中的附子用量进行分析。为保证分析结果的合理性，先进行了两个处理：一是去除了乌梅丸，因其为丸药剂量，不宜与汤剂对比；二是对伤寒方中，用“枚”计量的附子，根据现代的古今度量研究，换算为汉代的两，以统一方中主要药物的计量单位。 郑氏方中的附子，并未注明是否炮制。但他所用的伤寒方中，只有四逆汤和白通汤用的是生附子，其余均为炮附子。再则，《伤寒论》的方剂中生附子和炮附子是分别注明的，如果郑氏用生附子也应会明言，故判断其用的附子应均为炮制品。 可以肯定地说，郑氏使用附子的剂量不大。除去乌梅丸的12首附子方，1两（约30克）是单方使用的最大剂量，其中有7首方剂中附子均为此剂量，故可判断为郑氏应用附子的常用剂量。有2首为8钱（约25克），这与《伤寒论》方剂中的附子用量相近。最小用量为3钱（约10克）。 由于中药剂量存在与同方药物的配方比率问题，故下面从方药用量比的角度再议这12首方的附子用量状况。 其一，附子为君药的方剂，仅2首。 附子理中汤：附子1两，白术5钱，干姜5钱，人参2钱，炙甘草3钱 附子甘草汤：附子1两，炙甘草6钱 郑钦安将两方均定义为“先后天并补方”，其方药配伍也显示出这一特点。从用量看，附子在两方中都属君药。郑氏运用附子所温之阳是脾阳还是肾阳呢？他在附子甘草汤的方义中提出一个很有趣的“伏火”概念，并解释说：“柴火虽焰，无灰却必灭，有灰则火可久存”。灰者，土也。附子即火也，甘草即土也，二物相需并用，寓伏火之义、回阳之义、相生之义。此说不仅是对这类方剂配伍原理的阐述，也揭示出了郑氏扶阳为何注重培土，其回阳和温阳之方为何多配用脾胃药的缘由。 其二，附子为臣药的方剂，共4首。 白通汤：回阳，交水火。附子1两，干姜2两，葱白4茎 四逆汤：回阳。附子1两，干姜1.5两，炙甘草2两 姜附茯半汤：回阳降逆，行水化痰。生姜2两，附子1两，茯苓8钱，半夏7钱 潜阳丹：砂仁1两，附子8钱，龟板2钱，甘草5钱 前两首为伤寒方，后两首为郑氏自创方。在方药配伍上，前3首均以姜为君药，用量约为附子的两倍，且配有其他脾胃药，而郑氏都将之归于回阳方，只是前两方功用为单纯回阳救逆，姜附茯半汤是回阳降逆、行水化痰，有所区别。郑氏在回阳时亦注重培土。潜阳丹与此三方不属于同类，郑氏称其含“纳气归肾法”，倍用砂仁亦含培土之意。 其三，附子为佐使的方剂，共2首，建中汤和桂枝龙骨牡蛎汤（方药见前）。 两方均为桂枝汤的变方。桂枝汤是一首非常特殊的伤寒方，虽为太阳表证而设，但变方甚多，或治表或治里，故郑氏指出：此方内外通治，实为阴阳不调而设，其功在“协和阴阳，鼓动运行之机”，所言深中肯綮。在建中汤和桂枝龙骨牡蛎汤中，郑钦安都加了附子，且减少了阴柔的白芍、饴糖在方中的用量比重。郑氏甚至把建中汤称为阳虚总方。这些变化或明或暗的为其扶阳理论服务。值得注意的是，两方的附子用量都是他所有附子方中最小的。虽扶阳之力有偏重，但在具体操作中，扶阳与养阴有一个平衡问题，郑氏扶阳绝非一味温壮补益，亦非大剂猛药。 扶阳之论，源远流长。对人体阳气的关注早见于《黄帝内经》，是一种对自然和生命的理解与感悟，所谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。温阳、回阳、升阳，即对阳气的顾护，确为中医的重要治疗方法。但是，中医治法并非仅限于此，扶阳只是其中的一个重要方面。 郑氏扶阳论是基于临床实践的，反映了他的一些独特认识与经验。但其思想指导和理论基础仍源于传统中医理论和中国文化。他对阳虚阴寒证的认识，对扶阳治法的创新，符合我们固有的思路与规则，更没有背离传统中医理论，而是对某些理论问题和治法措施的丰富和完善。客观来看，郑钦安的某些观点和经验也是有局限的，值得进一步商榷和验证。
【编者】：郑钦安，名寿全，钦安为其字，生卒时间不确，约在1824~1911年间，近代四川著名医家。19世纪中叶，悬壶成都，治病疗疾注重扶阳，善用附子、干姜等辛热之药，以“郑火神”“姜附先生”而名满巴蜀。传世之著《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》，系统阐述了扶阳理论的理、法、方、药，对近现代扶阳派的形成影响甚大，被后世认为是扶阳派的开山。 郑钦安扶阳论中如何运用附子蒋永光 成都中医药大学 在近代四川著名医家郑钦安创制的扶阳论中，四逆汤、建中汤是祖方，附、桂、姜、草则是根本之药，尤以附子最为常用，也最能代表其扶阳理念。郑氏临床时，常附桂相伍，多用于扶下阳（坎）；附草相伍，多用于扶上阳（离）；附姜相伍，多用于扶中阳（坤）。毫无疑问，附子是核心，在方剂中是左右方药功效走向的重要因素。因而，弄清郑钦安如何使用附子，掌握其运用附子的配伍规律，是揭开郑氏扶阳之秘的一个重要入口，同时也有实际的临床价值。 郑氏附子方组成结构 在郑钦安46首药物和主治明确的方剂中，含有附子的方剂共13首，其中《医法圆通》1首，《医理真传》12首，其中“阳虚证问答”8首、“阴虚证问答”1首、“杂问”3首。这13首方剂中，8首的原方为伤寒方，1首为后世方剂，4首是郑氏的自创方。 附子方用药分析 13首附子方的用药非常分散，共涉31种药物，其中只用过1次（即仅见于一个方剂的）19种，它们是：饴糖、地黄、当归、阿胶、龟板、龙骨、牡蛎、葱白、川椒、砂仁、半夏、麻黄、桂心、黄土、蛤粉、茯苓、乌梅、大黄、黄柏，药性是偏温偏补的。出现在2个以上方剂中的药物有12种，它们是：附子（13次）、炙甘草（8次）、生姜（4次）、干姜（3次）、桂枝（3次）、人参（2次）、大枣（2次）、白芍（2次）、细辛（2次）、白术（2次）、黄芩（2次）、黄连（2次）。 这些药物中，除了附子和炙甘草，其使用率基本没有统计学意义，但若将它们看作一个药物组合，是否能找到郑氏处方用药的特点呢？答案应是肯定的。 笔者作了一个简单的试验，只用这12味药物来组合成《伤寒论》中的方剂，不考虑剂量。经反复比对，组配出的伤寒方共19首。仔细分析后，发现这些方剂具有如下特点： 其一，过半数（10首）方剂有附子，在方中多作臣佐之用。其次为桂枝，有9首，在方中多为主药。 其二，桂枝汤加减的药物组配最为常见，方数达11首，如桂枝加芍药生姜人参新加汤、桂枝附子汤、桂枝加附子汤等，但其中含有芍药的方剂很少。 其三，除桂枝汤结构外，还有一个以附子和干姜为主药的四逆汤结构，共4首方，分别是：四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、干姜附子汤。 其四，无论是否用桂枝，半数以上方剂都有生姜、大枣、炙甘草的佐使药组，但三味药不一定都同时使用，有时是炙甘草与姜、枣的分别配伍，如桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、黄芩汤等。 与伤寒方比较 13首附子方中有8首出自伤寒方（见下表），其中四逆汤和乌梅丸与伤寒原方完全相同，其它6首则有别于原方，或药味有加用，或剂量有调整，这些变化主要表现在附子的加用或剂量调整上。 郑氏附子方中的伤寒方与伤寒原方比较 其一，加添药物有2首：建中汤（原方为小建中汤）和桂枝龙骨牡蛎汤（原方为桂枝加龙骨牡蛎汤）都加用了附子，但附子用量在方中却是最小的，属佐使之药。同时，两方也都减少了《伤寒论》原方中阴柔之药白芍、饴糖的用量。 其二，单纯调整剂量的方剂共4首：其中黄土汤虽剂量有变化，但各药剂量比例和原方基本相同。其余3首，白通汤、附子泻心汤、麻黄附子细辛汤（《伤寒论》方名为麻黄细辛附子汤），各药用量都与《伤寒论》原方不同，且多有所增加。 郑氏附子用量与配伍 下面对郑钦安13首附子方中的附子用量进行分析。为保证分析结果的合理性，先进行了两个处理：一是去除了乌梅丸，因其为丸药剂量，不宜与汤剂对比；二是对伤寒方中，用“枚”计量的附子，根据现代的古今度量研究，换算为汉代的两，以统一方中主要药物的计量单位。 郑氏方中的附子，并未注明是否炮制。但他所用的伤寒方中，只有四逆汤和白通汤用的是生附子，其余均为炮附子。再则，《伤寒论》的方剂中生附子和炮附子是分别注明的，如果郑氏用生附子也应会明言，故判断其用的附子应均为炮制品。 可以肯定地说，郑氏使用附子的剂量不大。除去乌梅丸的12首附子方，1两（约30克）是单方使用的最大剂量，其中有7首方剂中附子均为此剂量，故可判断为郑氏应用附子的常用剂量。有2首为8钱（约25克），这与《伤寒论》方剂中的附子用量相近。最小用量为3钱（约10克）。 由于中药剂量存在与同方药物的配方比率问题，故下面从方药用量比的角度再议这12首方的附子用量状况。 其一，附子为君药的方剂，仅2首。 附子理中汤：附子1两，白术5钱，干姜5钱，人参2钱，炙甘草3钱 附子甘草汤：附子1两，炙甘草6钱 郑钦安将两方均定义为“先后天并补方”，其方药配伍也显示出这一特点。从用量看，附子在两方中都属君药。郑氏运用附子所温之阳是脾阳还是肾阳呢？他在附子甘草汤的方义中提出一个很有趣的“伏火”概念，并解释说：“柴火虽焰，无灰却必灭，有灰则火可久存”。灰者，土也。附子即火也，甘草即土也，二物相需并用，寓伏火之义、回阳之义、相生之义。此说不仅是对这类方剂配伍原理的阐述，也揭示出了郑氏扶阳为何注重培土，其回阳和温阳之方为何多配用脾胃药的缘由。 其二，附子为臣药的方剂，共4首。 白通汤：回阳，交水火。附子1两，干姜2两，葱白4茎 四逆汤：回阳。附子1两，干姜1.5两，炙甘草2两 姜附茯半汤：回阳降逆，行水化痰。生姜2两，附子1两，茯苓8钱，半夏7钱 潜阳丹：砂仁1两，附子8钱，龟板2钱，甘草5钱 前两首为伤寒方，后两首为郑氏自创方。在方药配伍上，前3首均以姜为君药，用量约为附子的两倍，且配有其他脾胃药，而郑氏都将之归于回阳方，只是前两方功用为单纯回阳救逆，姜附茯半汤是回阳降逆、行水化痰，有所区别。郑氏在回阳时亦注重培土。潜阳丹与此三方不属于同类，郑氏称其含“纳气归肾法”，倍用砂仁亦含培土之意。 其三，附子为佐使的方剂，共2首，建中汤和桂枝龙骨牡蛎汤（方药见前）。 两方均为桂枝汤的变方。桂枝汤是一首非常特殊的伤寒方，虽为太阳表证而设，但变方甚多，或治表或治里，故郑氏指出：此方内外通治，实为阴阳不调而设，其功在“协和阴阳，鼓动运行之机”，所言深中肯綮。在建中汤和桂枝龙骨牡蛎汤中，郑钦安都加了附子，且减少了阴柔的白芍、饴糖在方中的用量比重。郑氏甚至把建中汤称为阳虚总方。这些变化或明或暗的为其扶阳理论服务。值得注意的是，两方的附子用量都是他所有附子方中最小的。虽扶阳之力有偏重，但在具体操作中，扶阳与养阴有一个平衡问题，郑氏扶阳绝非一味温壮补益，亦非大剂猛药。 扶阳之论，源远流长。对人体阳气的关注早见于《黄帝内经》，是一种对自然和生命的理解与感悟，所谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。温阳、回阳、升阳，即对阳气的顾护，确为中医的重要治疗方法。但是，中医治法并非仅限于此，扶阳只是其中的一个重要方面。 郑氏扶阳论是基于临床实践的，反映了他的一些独特认识与经验。但其思想指导和理论基础仍源于传统中医理论和中国文化。他对阳虚阴寒证的认识，对扶阳治法的创新，符合我们固有的思路与规则，更没有背离传统中医理论，而是对某些理论问题和治法措施的丰富和完善。客观来看，郑钦安的某些观点和经验也是有局限的，值得进一步商榷和验证。 郑钦安运用附子经验：早用、广用、重用、专用张存悌 张存悌，男，主任医师，中医科主任，毕业于辽宁中医院，曾任辽宁省中医附属三院内科主任，全国扶阳论坛组委会常务委员。从医30年，以经典为本，擅用经方，对内、妇、儿、皮肤等科常见病、疑难病积累了丰富的临床经验。近年一直钻研、阐扬火神派，著有《中医火神派探讨》、《中医火神派医案全解》等书，擅用附子治疗疑难重症。发表论文、医话200余篇，出版有《欣赏中医》等专著20部。
归纳郑钦安运用附子的经验，可以概括为广用、重用、早用、专用等几个特点，下面分别述之。 ——早用 1.早用——审机于先，治之于微 仲景应用附子，以“脉微细，但欲寐”为指征，病至少阴方用；李时珍有“乌附毒药，非病危不用”之训。郑钦安则提出不必等到病危之时、病至少阴方用。提倡早用姜附，“务见机于早”，稍见阳虚即应用之，免致虚阳上浮、外越酿成脱症，延至病势严重时才用。他在论述四逆汤时指出：“细思此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者为皆可服也。何必定要见以上病形（指头痛如裂、气喘促等阳虚欲脱之状）而始放胆用之，未免不知机也。夫知机者，一见是阳虚症而即以此方，在分量轻重上斟酌，预为防之，方不致酿成纯阴无阳之候也。酿成纯阴无阳之候，吾恐立方之意固善而追之不及，反为庸庸者所怪也。怪者何？怪医生之误用姜、附，而不知用姜附之不早也。”（《医理真传卷二》） 郑钦安提出“凡一切阳虚诸症”均可应用附子：“凡一切阳虚诸症，如少气、懒言，身重、恶寒，声低、息短，舌润、舌黑，二便清利，不思水饮，心悸，神昏、不语，五心潮热，喜饮热汤，便血、吐血，闭目妄语，口臭难禁，二便不禁，遗尿遗屎，手足厥逆，自汗，心慌不寐，危候千般难以枚举，非姜附何以能胜其任，而转危为安也乎？”（《伤寒恒论·问答》）显然，郑氏扩大了附子的使用范围。 “凡见阴气上腾诸症，不必延至脱时而始用回阳，务见机于早，即以回阳镇纳诸方投之，方不致酿成脱症之候……凡见阳之下趋诸症，不必定要现以上病情（指四肢厥逆，二便失禁已成脱症）而始用逆挽，务审机于先，即以逆挽益气之法救之，自可免脱症之祸矣”（《医理真传卷一》）。强调“务审机于先”。 例如郑钦安在辨治“谵语”一症时，说到“不问发热、汗出、谵语、口渴、饮冷，但见无神，便以大剂回阳饮治之，百治百生。”敬云樵就此批道：“此论精当，治法绝妙，后言不问其证，决之早也。但见无神，眼之明也。便以大剂，手之快也。百治百生，效之必也。学者先要学此手眼。” 清初医家张隐庵也认识到对阳衰之人应当早用附子，“治之于微，奏功颇易”：“凡人火气内衰，阳气外驰，急用炮熟附子助火之原，使神机上行而不下殒，环行而不外脱，治之于微，奏功颇易。奈世医不明医理，不识病机，必至脉脱厥冷，神去魄存，方谓宜用附子。夫附子治病者也，何能治命？”（《本草崇原》） 沪上火神派名家徐小圃用附子的指征是：神疲，色㿠，肢清，脉软，舌润，小便清长，大便溏泄不化，但见一、二症，便可放手应用。他认为既有所见，自当大胆投用，常谓：“宁曲突徙薪，勿焦头烂额。”“阳虚症端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴症悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。” 按：徐氏所论阳虚之象，“但见一、二症，便可放手应用”附子的精神，确有临床指导意义。 ——广用 2、广用——锦上添花，如同味精 祝味菊说：“附子通十二经，可升可降，为百药之长。”众多医家指出附子“善走诸经”，“可上可下，可补可攻，可寒可热，可行可止，可内可外”，“通行十二经，无所不至”，其广泛适应性使它在温阳祛寒的同时，随其配伍之变化，引导补气、补血、利湿、化痰等药各得其所，发挥着“百药之长”的作用。从这个意义上说，附子不仅为“为热药之冠”，同时亦是重要的引经药，有学者将其比喻为衣饰中的“百搭”，烹调时的调料“味精”，就是这种作用的形象说法。 纵观郑氏广用附子，主要有两种形式： 其一，直接以附子为主药，最常见的就是四逆辈。他在论述四逆汤的功能时说道：“凡世之一切阳虚阴盛为病者为皆可服也”《医理真传卷二》）。“此方功用颇多。得其要者，一方可治数百种病。因病加减，其功用更为无穷。”《医法圆通卷四》）。显然，郑氏扩展了四逆汤的治疗范围。还有其它“四逆辈”、真武汤、麻黄细辛附子汤等等。 其二，在应症方剂中另加附子。最典型的就是理中汤加附子，即附子理中汤。这是因为“下阳为上中二阳之根，无下阳即是无上中二阳也”（《医理真传卷二》）。凡见阳虚，均可加用附子。 例如治上焦阳虚怔忡心悸，方用桂枝龙骨牡蛎汤，“再重加附子”，“加附子者，取其助真火以壮君火也”（《医理真传卷四》）。请看郑氏“桂枝龙骨牡蛎汤”组成：桂枝一两，白芍六钱，龙骨四钱，牡蛎四钱，甘草二钱，生姜五钱，大枣六枚，附子四钱。在方中直接加入了附子，堪称广用附子的典型例证。 治头面畏寒者，“法宜建中汤加附子，温补其阳自愈。”（《医理真传卷二》） 两手膀背痛，因中气不足而致者，“法宜温中行气为主，如建中汤倍桂、附。”（《医法圆通卷—》） “气不足之疮，即阴症，必由阳不化阴而成，法当大补元阳，方用桂枝汤倍桂，加麦芽、附子、香附主之。”（《医理真传卷四》） “余每临症，常見独恶寒身痛而不发热者，每以桂枝汤重加附子，屡屡获效。”（《伤寒恒论·太阳上篇》） “厥而心下悸者，寒水凌于心下也，此以茯苓甘草汤，与理頗是，但其力薄，恐不勝任，莫若用苓桂朮甘汤，重加附子為妥。”（《伤寒恒论·厥陰中篇》） 以上可以看出，均系在经方基础上“加附子”，且常常“重加附子”。 后世如祝味菊等火神派名家在应用阳和汤、小青龙汤、当归四逆汤、补中益气汤、六君子汤、归脾汤、人参养荣汤等温补名方时善于加入附子，应该说都是这种广用附子的体现。吴天士说：“凡用参芪等补气药，多加附子，如案中记载，“附子二钱，回元阳以行参、芪之功”，“必要用附子以行经络，……无桂附以行参芪之功，亦无济于事。” 在寒凉药中也可加用附子，典型如祝味菊将附子与石膏或羚羊合用：“羚羊治脑，附子强心，阳气虚而有脑症状者最宜。”“附子、石膏同用，一以扶阳，一以制炎。附子之温，固可减低石膏之凉，然不能消除其制止分泌之功。体虚而炎势过盛，重附而轻膏，仍是温壮之剂。……此复方之妙也。”（《伤寒质难第十四篇》）。 徐小圃治暑热症的温清兼施法，所创连附龙磁汤，黄连与附子同用，“每年夏季，治愈患者以千计”。下面请看例案： ■疝气：邓某，患疝，疼痛肿胀异常，恶寒，舌苔白，脉沉紧，予当归四逆加吴茱萸汤与之不应，乃加附子、干姜，三剂平复如初。（萧琢如治案） 按：疝症先用“当归四逆加吴茱萸汤”，但“与之不应”，未效。“乃加附子、干姜”，则“平复如初”，加附子、干姜即体现了广用附子的必要性。 ■痢疾：徐姓，男，50 岁。常居于潮湿之地，因饮食不节，突患痢疾，日夜泻数十次，腹部胀满，里急后重，红白相间，高热不退。迁延十余天之久，形瘦色晦，四肢疲乏，几不能行走矣。经介绍至祝味菊处求治，曰：“汝病由于中寒与食滞交阻，郁而成痢，应予温通，中寒得温则化，食滞得通即能下行。”处方：附子12g，熟大黄9g ,槟榔9g，广木香9g，肉桂3g，甘草6g，桔梗12g，芍药12g。连服3帖，所下赤白之痢甚多，里急后重大减，精神增加，呕吐亦止，渐能饮食。祝氏指示门生曰：“导气汤为治痢圣药，再加附子如锦上添花矣，今用之果然。”（祝味菊治案） ■梅核气：曹某，女，40岁。咽中自觉有物梗碍，已经半月，视咽部并无异常，近年情境不遂。舌淡胖润，脉滑寸弱。此梅核气也，《金匮要略》早有明文：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”形容咽中如有梅核梗阻，吐之不出，咽之不下，但不影响进食。今当按方投之，但夹气郁，半夏厚朴汤合四逆散主之：半夏25g，川朴15g，紫苏10g，茯苓30g，柴胡15g，枳壳10g，白芍15g，炙甘草10g，桔梗10g。7剂。 复诊：效果不著，且见口臭，前方加附子20g，生麦芽30g，再服7剂，药后即愈。（编者治案） 王某，男，26岁。咽部异物感三四天，腰酸，眠差，便溏，嗜困。舌淡赤胖润，脉沉滑寸弱。此亦“梅核气”也，按方投之，因其嗜困、腰酸等症，显露阳虚，故而径加附子。 处方：法半夏25g，川朴10g，紫苏10g，茯神30g，生姜10g，桔梗10g，附子30g，炙甘草15g。5剂。据云服药一天半，咽部异物感即了无痕迹。（编者治案） ■高血压：张某，女，34岁。头晕失眠、口干烦躁已2年，血压波动于150～180／100～110mmHg。舌赤而干，苔薄白，脉象弦滑相兼。脉证合参，此乃肝肾阴虚，肝阳上亢，治以育阴潜阳： 白芍30g，牡蛎30g，石决明30g，生地黄25g，麦冬13g，菊花15g，茵陈15g，泽泻20g，桑寄生30g，水煎服。3剂后效果不显，乃于原方中加入附子5g，服1剂即感头目清爽，夜能入眠。再按原方连服10剂，诸症大减，血压降至140／90mmHg。追访一年，症状及血压虽有时反复，但血压波动范围很小，症状轻微。（王德光医案） 原按：阴虚阳亢，本当滋阴潜阳，若滥用助阳之剂，犹如火上浇油。但王氏认为，附子虽辛热助阳，若适当伍入滋阴潜阳剂中以反治之，不仅不会发生伤阴耗津之弊，反更能使阴柔之剂尽快回生阴津，起到“阳生阴长”的作用，比单用滋阴潜阳之剂更易收功。本例即系一典型的阴虚阳亢证，毫无阳虚、阴寒之兆，但王氏能“无者求之”，果断加用附子，故使疗效彰著（《黑龙江中医药》1985年6期）。 用附子亦须辨证 郑钦安广用附子绝非滥用附子，而是坚持辨证原则，“总之，用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热”（《伤寒恒论·太阳少阴总论》），“予非专用姜、附者也，只因病当服此。”“予非爱姜、附，恶归、地，功夫全在阴阳上打算耳。学者苟能洞达阴阳之理，自然头头是道，又奚疑姜、附之不可用哉？”（《医法圆通卷四》）明明说的是“当凉则凉，当热则热”，“用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色。”广用附子不要偏执，不要走极端。要知道，附子虽为“百药之长”，但也并非包治百病。 ——重用 3、重用——“药味要紧，分量更要紧” 郑钦安认为：“阴盛极者，阳必亡，回阳不可不急，故四逆汤之分两亦不得不重”（《医理真传卷三》）。其书中随处即有“峻补坎阳”、“大补元阳”、“大剂四逆汤”之语。可以说，他擅用附子，不仅体现在广用上，更主要的是体现在重用附子上。虽然郑氏没有留下医案，但据唐步祺先生讲，郑氏用附子常至100g、200g……超越常规用量，可谓前无古人。很多文献都记载“他常用大剂姜、桂、附等辛温燥烈之药，治愈阳虚重证而饮誉蜀中。”能用附子也许并不难，能用超大剂量者方显胆识与风格，人们称之为“郑火神”，也许更多的是惊叹于他所使用的超常剂量，这也是经典火神派的特征之一。 仲景应用附子，最大量是3枚（桂枝附子汤及白术附子汤），约合今80g，而且主要用于治疗寒湿痹痛。用于回阳时，四逆辈类方最多不过大附子一枚，约合30g。郑氏用量显然超过仲景，这正是火神派超常之处，显出其独特风格。后世火神派传人如吴佩衡、范中林、唐步祺、李可等用附子也常至100、200g甚至更多。人们议论火神派的惊世骇俗，主要就指他们投用附子的超常剂量，“令人咋舌”。 能否熟练应用大剂量附子，是衡量火神派医家成熟与否的一个标志，也是经典火神派的一个标志。任应秋先生曾经评价，“郑氏治疗三阴证，确是颇有盛誉，运用附子量重而准。”专门提到“运用附子量重而准”，予以肯定。 火神派擅用重剂，不仅限于附子一药，其实是经方风格的体现和发展，程门雪先生就称祝味菊、徐小圃、刘民叔三家之善用附子，“是仲景一脉的后劲”。火神派对重用附子积累了丰富而成熟的经验，“变更附子的毒性，发挥附子的特长”，练就过人的胆识，屡起急危重症，正是其超常之处，就此而言，其它医派难以比拟。 “大病必须大药”（箫琢如语），许多火神派名家对此看法相当一致。平常之症可用轻剂，无须重剂，否则药重病轻，诛罚无过，可能偾事；但当大病重症之际，则非寻常药剂所敌，需要重剂方能奏效，否则药轻病重，可能误事，而这需要胆识。 吴佩衡认为：“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服。……古有'病大药大，病毒药毒’之说，故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投以轻剂。否则，杯水车薪，敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。” 李可则称小量无效，“在急危重症这块，用小剂量的话，只能是隔靴搔痒”。河北名医刘沛然说：“药量者，犹良将持胜敌之器，关羽之偃月刀，孙行者之千斤棒也。”李可说：“剂量，是方药治病的核心一环，犹如将军的刀剑。”“你收缴了他的青龙堰月刀，他还有什么威风！” 清柯韵伯说“今之畏事者，用乌、附数分，必制熟而后敢用，更以芩、连监制之，焉能挽回危证哉？” 如果说，在经方基础上广用附子是锦上添花，那么重用附子则如虎添翼。试举几例说明“药味要紧，分量更要紧”的道理： ■吴球，浙江人，曾为明太医，人誉“吴附子”。一富室患中寒阴证，名医盈座束手。后吴御医至，诊之曰：非附子莫救，令人拣极重者三枚，生切为一剂，计量三两投之。众医咋舌，私自减其半量，以一两半为剂进之，病遂已。吴复诊曰：为何减吾药量？吾投三枚，将令其活三年，今止活一年半耳。后年半果病发而卒。 ■罗君，患伤寒已三日，始迎余诊视。脉数大无伦，按之豁如，舌色纯黑，大发热，口渴，头面肿如瓜，颈项俱肿大，食不能下，作呕，夜不能卧。余见病势殊觉可畏。问：“何以遂至于斯？”答曰：“前日犹轻，昨服余先生附子五分，遂尔火气升腾，头面尽肿，颈项粗大，锁住咽喉，饮食不能下，实是误被五分附子吃坏了。”余笑曰：“附子倒吃不坏，是'五分’吃坏了。”问：“何以故？”余曰：“此极狠之阴证也。前贤所谓阴气自后而上者，颈筋粗大；阴气自前而上者，胸腹胀满。项与头面俱肿大，正此证之谓也。附子要用得极重，方攻得阴气退。若只数分，如遣一孩童以御千百凶恶之贼，既不能胜，必反遭荼毒。今日若延他医，不能辨证，见此病状先疑为火，又闻尔被附子吃坏之说，彼必将前药极力诋毁一番，恣用寒凉一剂，病人必深信而急服之。呜呼！一剂下咽，神仙莫救矣。此阴极于下致阳浮于上，今当先用八味地黄汤一剂，攻下焦之阴寒，摄上焦之孤阳。待面项肿消，再换理中汤，方为合法。” 方用：大熟地七钱，附子三钱，肉桂二钱，人参三钱，茯苓、泽泻各一钱，丹皮八分，山萸一钱五分，加童便半杯。服一剂，头面颈项之肿尽消，口亦不渴，始叹服余之认病用药如神。次日，再换用理中汤，桂、附、参、苓、泽俱同前用，去地黄、山萸、丹皮，加白术一钱五分，半夏八分，炮姜一钱。服一剂，脉症如旧，舌上黑苔丝毫未退，仍作呕。乃知一剂犹轻，照方每日服二剂，共用附子六钱，参亦六钱，胸膈仍不开，舌苔仍未退。又照前方将熟附换作生附，每剂三钱，亦每日服二剂。服二日，舌苔始退，胸膈略开。……共服月余而后起。 其后遇余先生，亦云罗某之恙幸赖先生救活，不独罗兄感激，弟亦感激。若遇他医，以寒凉杀之，仍归咎五分附子之害也，不永受不白之冤耶？（《吴天士医话医案集》） 按：此案意味深长，余医以“附子五分，遂尔火气升腾，头面尽肿，颈项粗大，锁住咽喉，饮食不能下。”病人自然认为被“附子吃坏了”。吴天士指出：“此极狠之阴证也……。附子要用得极重，方攻得阴气退。若只数分，如遣一孩童以御千百凶恶之贼，既不能胜，必反遭荼毒。”后用附子三钱，且日服二剂，直至“将熟附换作生附”，方始奏效，确显吴氏慧眼和胆识。 ■某女青年，28岁。患了重度胃瘫，吃啥吐啥，只能靠打点滴静脉补充营养，体重从最初的120斤降到了84斤，瘦得像个骷髅。从县里到省里一直到北京，看了4年病，没一个医生能治好。当她被家人背进医院时，中国中医科学院广安门医院副院长仝小林给她开出附子理中汤。她的丈夫看着方子失望地摇摇头，不止一家医院的中医开过这个方了，患者按此方已经吃过好多次药，结果都一样，照样还是吐。仝小林看出了他们的顾虑，让他们先吃三服药试试。当服到第二服药时，奇迹出现了，妻子的吐止住了。患者满腹疑惑地来找仝小林询问，同样的方子别人开为啥不见效？原来，仝小林处方用的附子剂量是60克，而其他医生用量一般不超过10克（《中国中医药报》2010-1-28）。 归纳火神派重用附子，有3种方式： （1）经典式重剂：以吴佩衡、范中林等为代表，出手通常是30g、60g，或者更多。如例案： ■咳喘：高某，女，71岁。每年冬季都要发作咳喘，此次发病更重，咳嗽吐脓臭痰，日夜不能平卧，诊为慢性支气管炎，并发肺气肿。其脉沉迟而细，舌苔黄腻而厚，略带微白，不饮食已三日，腹痛身疼，四肢厥冷，神识已不清楚。此由阳虚不能卫外，寒中三阴，引动宿痰，并误服寒凉药味，注射青霉素，形成阳虚欲脱之症，必须大剂回阳，加散寒药味，主以新订四逆加麻黄汤： 制附片62g，干姜31g，炙甘草31g，麻黄12g。尽剂后，神识渐清，咳喘略减，能吃粥一小碗，但四肢仍厥冷，上方加重分量治之： 制附片124g，干姜62g，炙甘草62g，麻黄18g。服一剂，咳喘大减，已能平睡，脓臭痰化为泡沫痰，四肢渐温和。舌苔黄腻减少，脉仍沉细。以新订麻黄附子细辛汤温经散寒，平咳定喘： 麻黄9g，制附片62g，细辛3g，桂枝15g，生姜62g，甘草31g。连服2剂，诸证悉退。惟胃纳不佳，微咳，吐清稀水痰。法当温脾健胃，处以附子理中汤去参加砂、蔻： 制附片62g，白术31g，干姜31g，炙甘草31g，砂仁15g，白蔻15g。又服2剂，咳喘痊愈，饮食渐增，嘱以附片、生姜炖羊肉汤调理，以竟全功： 制附片62g，生姜62g，羊肉500g。患者炖服羊肉汤两次，有如平人，不怕冷，能做些家务。第二年冬季，咳喘亦未复发。（唐步祺医案） 点评：咳吐脓臭痰，兼之舌苔黄腻，一般易辨为肺热痰火。但脉沉迟而细，四肢厥冷，神识不清，不进饮食已3日，腹痛身疼，一派阴寒之象。脓臭痰系宿痰郁积而致，不可按痰火认证，舌苔黄腻也不单主热象，慢性咳喘久病常见此等症状，不可惑此而投寒凉之品。当从全身阴象阴色着眼，看出阳虚本质。 四逆加麻黄汤组成：制附片、干姜、炙甘草、 麻黄，唐氏称之为新订四逆加麻黄汤。 ■少阴证喉痹：李某，男，36岁。1971年5月起，咽部有异物感，吞咽不利，并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等症。某医院诊为“慢性咽炎”，服用炎得平、六神丸、四环素类，外用冰硼散治疗，病势不减。后服清咽利膈、泄热解毒中药半年，咽喉疾患益重，并现恶寒身痛，胸憋气短，胃腹胀痛，完谷不化等症，自疑“癌”变，思想负担沉重。1972年2月求范先生诊治：咽痛，吞咽如有阻塞，胸满，纳呆，便溏，头痛，咳痰，四肢清冷。舌质偏淡，苔微黄滑，脉弱无力。此病乃过服凉药，以致阳气虚微，复因旅途劳累，受风寒侵袭。本少阴喉痹，又兼太阳外邪，以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜，扶阳解表，通达内外： 麻黄10g，炙附子60g（久煎），甘草20g，细辛3g，生姜30g。4剂后，头痛、胸满、咳痰俱减，余症无明显变化。原方再服四剂，身疼减，饮食增，便溏止，咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰，阴气上腾，痰湿上干清道，日久凝聚较深，致喉痹难愈。以大剂四逆汤壮阳驱阴，加肉桂温营血，助气化，益火消阴，散寒止痛：炙附子120g（久煎），干姜60g，炙甘草30g，肉桂12g（研末，冲服），3剂。 四诊：咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。久病气血皆亏，应培补脾肾，以理中丸加阴阳平补之品，嘱其缓服，月余病愈上班（《范中林六经辨证医案选》）。 按：喉痹之证，须分阴阳。本例曾服大量清凉之品，病势不减反增，显非阳热。舌质偏淡，苔微黄滑，脉弱无力，便溏，四肢清冷，一派阴霾之象。初诊时，太阳表证明显，故首以麻黄附子甘草汤加味太少同治，寓解表于温阳，炙附子出手用到60g。表证解后，再投四逆汤加味，炙附子翻番加至120g，“咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。” （2）逐日垒加式：李可先生善用此法，即设定一个起始剂量，然后逐日增加一个定量如5g或10g，一直吃到感觉舌麻或唇麻时为止，即以此时剂量降低10g，守方长服。但此法应限于舌麻或唇麻为止，麻木面积若再扩大，则为附子过量迹象。此法通常用于癌症或某些需要长期服药的慢性病例。 ■湖南灰汤温泉疗养院钟新山先生曾治其七旬老母，双下肢如冰裹，头冷似戴冰帽，始用独活寄生汤加盐附子25g，治疗7天不效。遂每日递加10g，3周后每日附子量达200g，肢冷、头冷稍有减轻。改用盐附子300克，猪蹄1对，炖服，每周一次，每次增加50g，用至400g时，其病若失（《中医杂志》1992年11期）。 ■胰腺癌术后肝转移：左某，男，62岁。曾做过阑尾切除、胆囊切除手术。06年9月15日体检发现左肾肿物、胰腺肿物，当即做左肾切除术、胰腺占位切除术，术后病理检验为腺癌。 07年3月18日复查发现肝转移。右叶4处，大小不等，分别为3.8cm×0.7cm，1.0cm×0.8cm，0.5×0.4cm，0.7cm×0.4cmcm。右下肺见一小结节灶，不排除转移。西医建议做介入治疗，否则生存期不超过3个月。 07年4月2日求诊:面色萎黄灰暗，体瘦，精神尚可，舌淡紫无苔，齿痕。畏寒甚，食生冷瓜果，立觉冷彻心脾。腰困如折，二便调，食纳不香，脉微。自觉病处无所苦，谈笑自如，把生死看很淡。诊为:劳倦内伤，痰湿中阻，肾气大虚。治法:固本消积，处方:大熟地30g，麻黄5g，紫油桂10g(后五分下)，鹿角霜45g，姜炭15g，白芥子10g(炒研)，制附片45g，高丽参15g(另煎)，五灵脂30g，漂海藻30g，炙草30g，清全蝎12只，大蜈蚣3条(研末冲服)，生半夏75g，生南星10g，大贝120g，茯苓45g，辽细辛45g(后五分下)，生姜45g。制附片逐日垒加10g，无上限，直至出现暝眩反应时降低10g，加水3000ml，文火煮取400ml，日分3次服。连服2月。 2007年5月4日二诊: 已服药30剂，制附片加至395g/剂。主症悉退，面色灰暗退去大半，守方续用，另外加服固本散，以固先天肾气：二十头三七200g，高丽参、血琥珀、二杠鹿茸、血河车，灵芝孢子粉各100g，止痉散50~60g，制粉冲服，3g/次，日3次。 2007年6月28日，三诊:患者已无所苦，脉沉缓，效不更方。制附片已增至465g/剂，守方加两头尖45g，30剂。 2007年8月16日四诊:共服药90剂，制附片加至755g/剂，转移灶4处已消3处，所剩最大的一处由3.8cm×3.7cm已消至1.11cm×3cm，已照常工作2个月，自觉较病前更加精力充沛，体重增加5kg。处方: 汤药：制附片200g，姜炭15g，大熟地30g，麻黄5g，白芥子10g(炒研)，紫油桂5g(后五分下)，鹿角霜45g，高丽参15g(研冲)，五灵脂30g，生半夏45g，生南星15g，大贝120g，漂海藻60g，两头尖45g，茯苓45g，辽细辛45g(后五分下)，炙草60g，生姜45g，止痉散3~6(冲)，加水3000ml，文火煮2小时，取400ml，日分3次服。30剂。 2008年3月31日五诊:CT显示肝病病灶较前缩小。食纳佳，精神饱满，上下楼跑步锻炼，体重又较前增，由55kg增至68kg，已无病容，正常工作1年多，唯肝部转移灶仍有0.9以下之残留，仍以扶正消积为治。 09年8月24日电话随访，已痊愈，状况一直较好（《跟师李可抄方记——肿瘤篇》）。 按：此例肝转移癌经李氏扶阳治疗基本痊愈，疗效满意。所用方以阳和汤为主，同时合以麻黄附子细辛汤温阳开表，附子剂量由45g“逐日垒加10g，无上限，直至出现暝眩反应时降低10g”，最后垒加至755g。 （3）平剂频进式：即用附子常规剂量如10g、15g，似乎并不算大，但是危重症时日进2至3剂，频服而进，则其一天的总量也达到30~50g，堪称重剂了。此法优势在于虽系重用附子，但每次进服药量并不算大，安全性高。此法为吴天士、郑重光所赏用，现代用之不多，值得推介。 ■戴阳：文杏舍侄忽腹痛呕吐，其家谓是气恼停滞。余为诊之，大惊骇曰：“此中阴中之极凶证也。”急用理中汤加丁香，用熟附子一钱五分，人参三钱。奈寒格不入，药下即吐。是夜连进三剂，俱照前药，约吐去二剂，只好一剂到肚。次日早饭时，头面目珠俱血红，只舌干燥之极，浑身壮热，惟脚下冷，腰痛，其家疑是附子太多致火起。余曰：“若三剂，共四钱五分附子俱到腹，此证不出矣。总因吐去到腹无多，故显此证耳。此所谓戴阳证也，惟阴证之极故反似阳。若接今日名医至，彼必认为一团火邪，此一语投机，信用寒凉，一剂下咽立刻毙矣。前药用熟附子无力，须生附子方有效，否则少刻烦躁之极，大汗一身而死矣。” 余急用生川附二钱五分，人参五钱，干姜二钱，白术一钱五分，丁香八分，炙甘草三分，黄芪三钱。煎成，加童便半盅，令温服。服毕不吐，照前药续进一剂。共用生附五钱，人参一两，二剂俱服毕而头面、目珠，赤色尽退，一身俱凉，脚下方温，反叫舌麻，背恶寒，阴寒之象始见。次日遂下利，日夜利二三十行。此后每一昼夜用药三剂，俱同前理中、四逆之类，每剂用熟附二钱，参四钱，共计每日用附子六钱，人参一两二钱。至第六日，利止知饿（《吴天士医话医案集》）。 ■产后便闭：汪公令眷，夏初大产，天气犹寒，生时亦快。而不解事之稳婆，不令上床，令其久坐秽桶，以俟下血。次日即腹痛，大小便皆不通，玉门肿闭，小便反自大肠渗出。第五日请救，脉沉紧。先医用芎归消瘀不效，又用理中补中亦不效，痛胀益甚。细询病状，盖由产后玉门未敛，久坐秽桶，寒气袭入下焦，阳气不通，前阴肿闭，阴阳乖错，小便反从后阴渗出。此非交肠之病，乃属厥阴中寒明矣。所幸者尚未厥逆于上耳，但乙癸同源，肾肝同治，且肾主二便，开窍于二阴，又属厥阴纯寒，只得借用少阴治法，以四逆汤主之：附子三钱，干姜二钱，甘草一钱，肉桂、当归各钱半，日进三剂。小便微通，肿处微消。如此药三日九剂，小便通而瘀血甚少，五日大便通（《素圃医案》）。 重用附子有原则，并非出手都是重剂。郑钦安重用附子遵循量病施用的原则，当重则重，当轻则轻，绝非不分青红皂白的一概重用，“察病轻重，再为酌量”，“添减分量，在人变通”，对于医家而言，这本属于常识范围。在论述四逆汤用法时，他明确说过：“一见是阳虚症而即以此方，在分量轻重上斟酌。”说得很有分寸。 其一，在“阴盛极者，阳必亡”亦即症情危重之际，“回阳不可不急”，方用重剂。寻常之症用附子通常取常规剂量，如郑钦安论治鼻渊、鼻浊时：“每以西砂一两，黄柏五钱，炙甘草四钱，安桂、吴萸各三钱治之，一二剂即止，甚者加姜附二三钱，屡屡获效”（《医法圆通卷一》）。这里“加姜附二三钱”，仅是常用剂量。他亲手制订的潜阳丹、补坎益离丹，附子用量是为8钱（24g），可以说是中等剂量。可见，郑钦安并非一律重用附子。编者现在就用这个剂量。 其二，在辨证准确的前提下，投药无效，可以加量“重用多服”。如他治阴证口臭，“予曾治过数人，虽见口臭，而却纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。……若二三剂后，并不见减，……仍宜此法重用多服，此是病重药轻，不胜其任也”（《医法圆通卷一》）。 专用—— 4、专用--单刀直入，滋补掣肘 郑钦安与张景岳在理论上都重视阳气，但在具体用药上则大相径庭。张景岳温补讲究阴阳互济，熟地与附子常常同用，体现阴中求阳；郑钦安则专用姜附等温热之药，讲究单刀直入，不夹阴药。在“阳虚一切病证忌滋阴也”（《医法圆通》）一节中明确表示：“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，多缘阴邪为殃，切不可再滋其阴。若更滋其阴，则阴愈盛而阳愈消，每每酿出真阳外越之候，不可不知。” 他认为，扶阳专用温热药物乃是仲景所倡：“仲景为立法之祖，于纯阴无阳之证，只用姜、附、草三味，即能起死回生，并不杂一养阴之品，未必仲景不知阴中求阳乎？仲景求阳，在人身坎宫中说法；景岳求阳，在药味养阴里注解。相隔天渊，无人窥破，蒙蔽有年，不忍坐视，故特申言之”（《医法圆通卷二》）。“今人亦有知得此方者，信之不真，认之不定，即用四逆汤而又加以参、归、熟地，羁绊附子回阳之力，亦不见效。病家等毙，医生束手，自以为用药无差，不知用药之未当甚矣”（《医理真传卷四》）。 敬云樵在评点时强调，郑钦安所谓“甘温固元，是姜、附、草，不是参、芪、术，学者不可不知也”（《医法圆通·卷二》）。可谓一語中的。 不仅如此，他还认为人参是补阴药而非扶阳之品，“用为补阳回阳，大悖经旨”，与景岳视人参为温阳要药截然不同。“仲景不用参于回阳，而用参于大热亡阴之症以存阴，如人参白虎汤、小柴胡汤之类是也。”“至于阴盛逼阳于外者，用参实以速其阳亡也”（《医理真传卷三》）。应该说郑氏这些观点，确实言之有理，持之有据。 《古今名医汇粹》“阴病门”也明确表示：“用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突入重围，使既散之阳望帜争趋。不知此义者，加增药味，和合成汤，反牵制其雄入之势，必至迂缓无功。”与郑氏观点异曲同工。 ■水肿：于某，男，4l岁。全身浮肿十年，近一年加重。1969年到西南山区，在潮润闷热之坑道内工作一年多。逐渐感到全身乏力，肢体沉重，食欲减退，面与下肢开始浮肿。1978年初，病情发展，上肢麻木不能写字，下肢关节冷痛，全身浮肿明显加重。口干，欲大量热饮。小便短少，时而点滴难下，体重由140斤增至174斤。北京某医院诊为前列腺炎，但水肿原因始终未明。 初诊：一周前参加夏收后，浮肿加剧，面部与四肢尤甚，按之凹陷。神疲，纳呆，腹满，喜热饮，腰痛，阳痿，小便短少。面暗黑无华，舌淡，苔白滑腻。此为太阴脾虚湿郁所致，初因湿热内困，后伤及脾阳，故水液内停；太阴之伤，又累及少阴肾阴，法宜温肾健脾，燥湿利水，以附子理中汤加减主之：制附片30g(久煎)，白术15g，干姜15g，炙甘草12g，茯苓12g，上肉桂6g(冲服)。（编者按：去党参，单刀直入，不加阴药。） 上方服10剂，浮肿减轻，头昏、乏力好转。原方再服20剂。 三诊：全身浮肿消退大半，纳增，小便较前通畅。上方加桂枝10g，生姜皮60g，以增化气行水之力，续服15剂。 四诊：浮肿基本消退，诸证均明显好转。为巩固疗效，以理中丸加味缓缓服之：党参30g，炒白术60g，干姜60g，炙甘草30g，制附片120g，茯苓60g，上肉桂l0g。10剂，共为细末，水打为丸，日服2次，每次10g。 1979年5月追访，病已痊愈，体重由170余斤降至140余斤。（范中林治案） 点评：细阅本案用方，既云理中汤，显然去掉了方中的人参。再加揣摩，方中所增附片、茯苓，明显寓有真武汤含义，但又去掉了白芍。显然，去掉人参、白芍两味，是为了防其恋阴。查范氏医案中初诊选用理中汤、桂枝汤、真武汤、小青龙汤等方时，一般均去掉方中的人参、白芍、五味子等阴药，少有例外。范氏忠实地继承了郑氏观点，在投用姜附热药之际，讲究单刀直入，不夹阴药，显示了经典火神派风格。 下面请看例案，所选均系从正反两方面看专用热药与否，从而致疗效不同的病例： ■风湿关节痹痛：杨某，50余岁。患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、白术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进，面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。吴氏认为此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺而成是状。“然寒水已犯中宫，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。”方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加肉桂：天雄片100g，干姜30g，薤白10g，瓜蒌实10g，公丁10g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），甘草5g。一剂痛减其半，二剂加茯苓30g以化气行水，则痛减七、八分，三剂后胸痛若失。（吴佩衡治案） 点评：本例先前治者亦用了温阳如桂附理中汤，唯其“重用党参、白术并加当归，服后病未见减。”吴氏喻称“骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。”“斯时不宜壅补过早”，改予四逆汤合瓜蒌薤白汤，摒弃参术当归之壅补之品，果获良效。 吴氏在这一点上，表现出鲜明的经典火神派风格。认为扶阳驱寒，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞。因此他用扶阳诸方，绝少夹用滋补药品，即或补气药也少应用，嫌其掣肘。“正治之方决勿夹杂其他药品，如果加入寒凉之剂则引邪深入；加入补剂则闭门留寇，必致传经变证，渐转危笃费治”（《医药简述》）。 ■风湿关节痹痛：田某之妻，30余岁。患风湿痹证，右手关节疼痛发麻，自觉骨间灼热，但又见寒生畏。病已十余日，曾服四逆汤加白术、当归等剂未效，疼痛忽轻忽重，固着肩肘，痛甚不休。吴氏审病查方，认为乃风寒湿邪杂合而至，阻遏经脉，阳不足以运行通利关节，不通则痛。“虽应用姜附之辛温以化散寒湿，然杂以归术之壅补滋腻，犹如闭门捉寇，遂使邪气难化。因照前方去归、术加入桂枝、细辛、茯苓治之”，一剂显效，二剂霍然（《吴佩衡医案》）。 ■阳虚头痛：彭某，患头痛5年，凡疏散补泻之药尝之殆遍，均鲜疗效。迄今头隐作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽，或厚带缠结，略觉宽解一时。人日渐清瘦而饮食如常，未尝急治。其脉细数无力，两尺尤虚，头痛喜热敷。肢寒身冷，舌白润无苔，尿清长，大便溏薄。脉证参合，乃系阴寒之气逆冲脑海，而无阳气以守之，故阴盛阳衰，证见虚寒，成为阳虚头痛。惟阳虚头痛较之真头痛为轻，其来势也缓，或由病久虚致，或由攻伐太过逐渐形成。若真头痛则不然，其来势暴，头脑尽痛，手足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分，而治法则皆以抑阴扶阳为主，不过用药尚有等差耳。本证不特阳虚而脾土亦弱，拟用：黄芪18g，白术12g，附子9g，肉桂6g，细辛3g。 4剂病未衰减，仅痛时较前减短，畏寒如故。揆思证属虚寒，理应温补而效，其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤，重用生附子以启下焦之阳，倍干姜大温中焦之气，葱白引阳气土通于脑以驱阴寒，浊降清升，病当自愈。服药后即觉一缕热气由下而上，达心胸则扩然开朗，通头脑则痛止神清，药效之神验若是，非臆所及。连进3帖，5年沉疴顿即霍然。后用温阳益肾药进退调复（赵守真治案）。 按：此案颇耐玩味。辨为阳虚头痛当无疑义，而且“不特阳虚而脾土亦弱”，有大便溏薄可证。但用初诊方“病未衰减”，因思“其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。”于是摒弃黄芪、白术类补药，改拟白通汤，“专力侧重扶阳”，“五年沉疴顿即霍然”，“药效之神验若是，非臆所及。” ■类中风：邓女，50岁。因嫁女积劳，忽患类中风症，满面青黯，痰涎如潮，从口奔流，顷刻盈盆。手足不仁，精神恍惚，遍体津津汗出，有某老医用参、芪、归、地等药，病日加剧。余诊之，脉浮大而缓，按之无神，即告曰：病系阴寒大症，非大剂干姜、乌、附辛热之品不克挽救。因所现各症显系阴霾滔天，阳光将熄之候，若服归、地等药，是以水济水也；即参、芪亦不可用，因其柔润多液，难免不助桀为虐；故仲师回阳方中，每屏除不用，是其明证。即疏真武汤，嘱其不避晨夜，频频多服，或有转机。奈家人以为与前药大异，又非世俗所谓补药，狐疑不决。余再三逼令进服，始勉强煎服少许。次晨病如故。即改用黑锡丹，至夜两次吞服计百粒，约三钱，其明日晨后痰涎已不上涌，汗不出，脉亦略平。足见黑锡丹之功效神而且速，余正拟用通脉四逆汤再送服若干，必可转危为安。适逢先前主方老医至，谓痰涎任其涌出为善，不宜引之内返，致留邪为患，且谓黑锡丹多系峻药，断难再服。疏方仍主参、芪、归、地等。病家因其年老阅历多，信服不疑，余以年辈不敌，虽具热肠，奈何孤掌难鸣，只得忍俊而去。后闻痰涎复如潮涌，神思日益昏馈，不旬日而死，惜哉！（《遯园医案》） 按：萧琢如对此“阴霾滔天，阳光将熄之候”，明确提出“非大剂干姜、乌、附辛热之品不克挽救”的原则，讲究单刀直入，反对养阴药，“若服归、地等药，是以水济水也”；反对补气药，“即参、芪亦不可用，因其柔润多液，难免不助桀为虐。”事实证明，病人确实死于参芪、归地类补气养阴药。郑钦安所重“甘温固元，是姜附草，不是参芪术，学者不可不知也”（《医法圆通卷二》），肖氏之论可作此语注解。 ■精神分裂症：某女，未婚，27岁，工人。1972年起经常发呆闷睡，自言自语，痴笑乱跑，1973年10月首次入院，精神检查：接触不佳，偶有幻听及无故冲突，思维贫乏，诊断为精神分裂症。经用氯丙嗪、奋乃静等治疗，1974年1月病情缓解出院，不久参加工作。但停药2年后，病情又见反复：痴笑，窥镜，生活被动，整日呆滞不与人接触，常喜闷睡，虽热天亦不知洗澡换衣，有时无故打人。如此持续半年，1978年12月再度入院。体格检查阴性，精神检查：情感明显淡漠，毫无意志要求，思维极度贫乏，言语减少，无幻觉妄想，无自知力，诊为单纯型精神分裂症。先予西药治疗，连续2月无效。乃改用中药温阳兴奋法治疗，处方：附子18g，肉桂12g，干姜、巴戟天、淫羊藿、仙茅、苁蓉、锁阳各18g，炙甘草12g，20剂后毫无起色。改用附子30g，肉桂15g，余药同前，7剂后稍见好转，情绪微见活跃，面带笑容，孤独改善，能主动同其他病员交谈，仍毫无自知力，有时犹可见呆滞嗜卧现象。更改处方为附子60g，肉桂30g，干姜30g，甘草15g，减去巴戟天、锁阳、淫单藿、仙茅、苁蓉等药。14剂后，进度不大。经思考，病人服辛热壮阳剂虽进步不理想，但亦无不良反应，认为可试增附子剂量，或可见顿挫之效，遂将附子调整为120g，肉桂30g，干姜30g，甘草15g，其它药不用，以求突出主药作用。连服1个月，孤独退缩、疏懒嗜卧等情况消失。以后一度出现情绪波动，喜笑，易激惹现象，改用活血化瘀之达营丸进行调理，病情即见稳定，自知恢复，1979年8月病情最著改善出院。休息1个月后，恢复轻便工作。随访半年，情况良好（（周康治案：黄文东. 精神病的中西医结合研究. 上海：上海中医药大学出版社，1999）。 点评：此案经用桂附壮阳汤后效果不明显，径直改以大回阳饮，为免掣肘，“减去巴戟天、锁阳、淫单藿、仙茅、苁蓉等药”，“其它药不用，以求突出主药作用”，专仗扶阳之功。最后附子加量至120g，竟收显效，对阴证精神分裂症的治疗进行了有益探索。 ■亡阳欲脱：吴某之母，因大劳后得时疫，初病但发热身痛，胸胀作呕，脉弦数。外无表证，此邪从内发，所谓混合三焦，难分经络者也。用芎苏饮疏解之，至第三日，两颐连颈肿痛，此邪由太少二阳而出，正合败毒散证。服二剂，邪不外解，次日反内陷而入少阴，变为胸胀呕哕，烦躁不寐。因病增剧，日请数医，皆用柴胡、苍朴、半夏、青陈皮、枳壳。余虽日到，而诊视者五人，药剂杂投，余不能肩任。 至第九日，脉变细疾，烦躁下利，干呕胸满，冷汗自出，遂直告曰：病危矣。不知连日所服何药，已传少阴，将致亡阳，若不急救，明日即不可治。遂立方立论，用茯苓四逆汤：茯苓三钱，附子二钱，干姜钱半，人参八分，甘草三分，留药为备卷，以俟众议。其日历医八位，皆曰不可服。延至二鼓，病人不躁，忽变为笑矣。吴某知笑为恶证，勉煎服半剂即安睡。至四鼓醒，索余药尽剂服之，又熟睡。至天明，再请不准服四逆之医，又云当服矣，但造议宜减附加参。病家崇信，减附一半，加参一倍。甫下咽，即烦躁干呕，急复相招，径去人参而加附子，随即相安。盖寒邪在少阴，重在附子，其加人参，不过助邪气耳。终竟去人参，以俟邪尽，六日后方用人参理中汤加半夏，弥月乃安。病九日而传变三经，医不明经，何能治病？（郑素圃治案） 点评：此案值得注意之处在于，病属少阴，服茯苓四逆汤一剂后，症情平复，他医“造议宜减附加参”，结果“甫下咽，即烦躁干呕”，引起反复。素圃“径去人参而加附子，随即相安。”正反两方面的经验教训，证明素圃所论之正确性：“寒邪在少阴，重在附子，其加人参不过助邪气耳。终竟去人参，以俟邪尽。”
清代后期医家凌奂所著<本草害利>一书,集历代本草及名医经验,结合自己丰富临床经验,选用常用药物,删繁就简,先陈其害,后叙其利,并详述其出产、形状、炮制方法,书中提出'药害'理论,强调根据病证辨证用药,趋利避害,对于合理用药,减少'药害',具有现实的指导意义. 《本草害利》制附子一节，是描述服用使用附子的有利和有害。害，即是有害，服用附子谨慎。以下为正文。
制 附 子《本草害利》凌奂 朝代：清 〔害〕 大热纯阳，其性浮多沉少。若内真热，而外假寒，阴虚内热，血液衰少，伤寒，温疫，热霍乱，阳厥等症，投之靡不立毙。谨列其害于后。医师令命，宜深凿之，亦人之大幸也。凡病患一见内热口燥，咽干口渴，渴欲引饮，咳嗽痰多，烦燥，五心烦热，恶寒，阴虚内热外寒，虚火上攻齿痛，脾阴不足，以致饮食无味，小便黄赤短涩及不利，大便不通或燥结，腹内觉热闷，喜饮冷浆及鲜果，畏火及日光，兼畏人声及木声，及虚阳易兴，梦泄不止，产后发热，产后血行不止，及恶疮臭秽，小产憎寒壮热，中暑厥晕，阴虚头晕，中暑暴泄，利下如火，赤白带下，小儿中暑伤食作泄，小便短赤，口渴思饮，血虚腹痛，按之即止，火炎欲呕，外类反胃而恶热焦烦，得寒暂止，中热腹中绞痛，中暑霍乱吐泻，或干霍乱，或久疟寒热并盛，或赤白浊赤白淋，尿血便血，血崩，吐衄，齿衄，舌上出血，目昏神短，耳鸣，盗汗，汗血，多汗，恶热，老人精绝阳痿，少年纵欲伤精，以致阴精失守，妇人血枯无子，血枯经闭，肾虚小便余沥，血虚大便燥结，阴虚口苦，舌干，心经有热，梦寐纷纭，下部湿热，行履重滞，湿热痿痹，湿热作泻，湿热香港脚，小儿急惊内热，痘疮干焦黑陷，痘疮火闭不出，痘疮皮薄娇红，痘疮因热切牙，痘疮挟热下利，痘疮余毒生痈，中风僵仆不语，口眼歪斜，语言蹇涩，半身不遂，中风痰多神昏，一切痈疽未溃，金疮失血发痉，血虚头痛，偏头风痛，以上男女内外小儿约数十症，属阴虚及诸火热，无关阳弱，亦非阴寒，法所均忌。倘误犯之，轻变为重，重者必死。临症施治，宜谨审之！世徒见其投之阳虚之侯，服之功效甚捷，而不知其用之阴虚如上诸病，亦复下咽莫救，枉害人命，可不慎诸。 好古云∶用附子以补火，必防涸水，若阴虚之人，久服补阳之药，则虚阳易炽，真阴愈耗，精血日枯，而气无所附丽，遂成不救者多。 〔利〕 甘辛热，入脾肾，通行诸经。补元阳，益气力，坚筋骨。治心腹冷痛，寒湿痿 ，足膝瘫痪，坚瘕症积。能坠胎，热而善走，益火之源，以消阴翳。禀雄壮之质，有斩关之能；引补气药，以追散失之元阳；引补血药，以养不足之真阴；引发散药，以驱在表之风寒；引温运药，以逐在里之冷湿。退阴益阳，祛寒湿之要药也。生附子，毒紧功烈。附子尖，宣吐风痰，其性锐达。制川乌，性稍缓于附子。生川乌，毒紧功烈。制天雄，辛热入肺肾二经，除寒湿痿 ，强阳壮筋骨。生用则发散，熟用则峻补，生用须如阴制之法，去皮脐入药。 〔修治〕 十一月播种，春苗生，九月采根者乃佳。初种之小者为乌头；附乌头旁而生为附子；又左右附而偶生者，为鬲子；附而长者，为天雄；阳而尖者为天锥附；附而上出者为侧子；附而散生者，为漏蓝子；皆脉络连贯，如子附母，而附子以贵，故专附名也。川产为胜，土人以盐腌之，则减其性。陕西出者名西附，体坚而外皮光洁；四川出者名川附，体松而外皮多细块，以皮黑体圆底平，八角顶大者良。煎甘草汤，浸令透，然后切片，慢火炒黄，而干放泥地上出火毒。有用水浸、面裹、煨令发折，则虽熟而毒仍未去，非法之善者。有用黑豆煮者，有用甘草、盐水、姜汁、童便煮者，恐煮之气味煎出，其力尤薄。且制之不过欲去其毒性耳，若用童便，是反抑其阳刚之性矣。尤非法之善者。惟用甘草汤泡浸，则毒解而力不减，尤为尽善矣。市医淡漂用之，是徒用附子之名尔。 清代陈士铎《本草新编》论附子
【编者】《本草新编》又名《本草秘录》，清·陈士铎著 去四肢阙逆，祛五脏阴寒，暖脚膝而健筋骨，温脾胃而通腰肾，真夺命之灵丹，回春之仙药也。用之当，则立刻重生；用之不当，则片时可死。 附子，味辛，气温、大热，浮也，阳中之阳，有大毒。大者为天雄，小者为川乌。天雄过热，不可用；川乌热太劣，不若附子之适于用也。制法∶每个用甘草五钱，煮水一碗，将附子泡透，不必去皮脐尖子，正要全用为佳。取甘草至仁，以制不仁也。无经不达，走而不守，但可为臣使，佐群药通行诸经，以斩关夺门，而不可恃之安抚镇静也。去四肢阙逆，祛五脏阴寒，暖脚膝而健筋骨，温脾胃而通腰肾，真夺命之灵丹，回春之仙药也。用之当，则立刻重生；用之不当，则片时可死。畏之而不敢用，因循观望，必有失救之悲；轻之而敢于用，孟浪狂妄，又有误杀之叹。要在人辨寒热阴阳，而慎用之也。夫附子，阳药也，以阳治阴，最为相宜，以阳治阳，自然相恶。阳主热，而阴主寒，有如冰炭，何至错误。惟阳似阴，而阴似阳，以假乱真，往往杀人，惨于刀刀也。我今辨阴阳寒热之殊，使用附子者尽生人，而不再误杀人也。阴热之症，乃肾水之耗，而肾守之火不能下安于肾宫，上冲于咽喉口齿之间，其舌必滑者也。论理大补其真阴之水，水旺而火又不归。然而，徒补其水，火虽少衰，终不能一时骤降，少用附子，同肉桂入于六味地黄汤中，大剂冷服，下喉而火即消，归下肾内，上焦之热，尽化为清凉矣，此用附子以治阴热之秘法也，阳热之症，乃心火之盛，移于其热胃中，发狂而大叫，或失神而谵语，手足反现冰冷，而胸前膈上多有发斑者，必大渴呼水，而舌苔或红、或黄、或灰黑，必燥而峭，开裂成绫者也。论理不必从治，竟用三黄石膏直治其火，火泻而肾水不干，可免亡阳祸。然火过于旺盛，用大寒之药，恐致格拒，尚不入加附子一片，重一分，入于三黄石膏汤中，以火从火，引苦寒之药下行，而不相背，热性过而寒性发，自能泻火邪于顷刻矣，此用附子以治阳热之秘法也。 阴寒之病，乃寒邪直中于肾经，此伤寒之卒病也。肾受寒邪，命门之火自不能藏，欲遁出于躯壳之外，而寒乘胜追逐，犯于脾则腹痛，犯于肝乃胁痛，犯于心则心痛，或手足青者有之，或筋骨拘挛者有之，或呕或吐，或泻或利，甚则身青袋缩，死生悬于反掌，真危急存亡之秋也。探其舌必滑，急用附子二三钱、人参五六钱或一二两、白术一二两、干姜二钱，同煎服之，下喉而阳回寒散矣，此阴寒用附子之法有如此，阳寒之病，平素伤其脾胃之气，不能荣卫于一身，以致风寒但犯，发热恶寒，喜卧而不喜语言，喜静而不喜纷扰，与之饮食，又能知味，身虽热，而神思甚清，脉必细微，气必甚怯，此阳气不足，而邪乃中之也，其舌虽干而必滑，急用理中汤加附子一钱治之，正气足而邪自散矣。甘温除大热，非此之谓欤。阳寒用附子之法，又如此。知此四治，触类旁通，断无误用之失矣。 或问附子有毒，用之得当，可以一服即回阳，有毒者固如是乎？附子之妙，正取其有毒也。 斩关而入，夺门而进，非藉其刚烈之毒瓦斯，何能祛除阴寒之毒哉。夫天下至热者，阳毒也，至寒者，阴毒也。人感阴寒之气，往往至手足一身之青黑而死，正感阴毒之深也。阴毒非阳毒不能祛，而阳毒非附子不胜任。以毒治毒，而毒不留，故一祛寒而阳回，是附子正有毒以祛毒，非无毒以治有毒也。 或问附子入之于三生饮中，救中风之垂绝，何以必生用之乎？此实有妙义存焉。夫中风，非风也，乃气虚而痰塞于心中，故一时卒中，有似乎风之吹倒也。若作风治，十死九矣。必须用人参为君，附子为佐，加之生南星、生半夏、生姜，而后可以开其心窍，祛逐其痰涎，使死者重生也。世人皆以为人参之功也。苟非附子，何以推荡而奠宁哉？然此时用熟附子，正恐未必神效，往往有缓不济事之忧。必生用之者，取其无所牵制，则斩关突围而入，自能破劲敌于须臾也。药中用霸气而成功者，此类是欤。 或问参附汤之治阴寒直中，又救一时之垂绝者，何以又不用生附子耶？夫熟附子之治直中阴寒也，欲救其回阳也。阴寒入于至阴之肾中，祛命门之火出外，而不敢归宫，真火越出，而阴寒乘势祛逐，元阳几无可藏之地，此时而不大用人参，则元阳飞出于躯壳之外矣。然而徒用人参，不佐之以附子，则阴寒大盛，人参何能直入于腹中，以生元阳于无何有之乡？既用附子，而不制其猛悍之气，则过逐阴寒，一往罔顾，未必乘胜长驱，随阴寒而尽散热，必元阳无可归，而气又遽亡。故必须用熟者，同入于人参之中。既能逐阴寒之外出，又且引元阳之内归，得附子之益，去附子之损，所谓大勇而成其大仁也。 或问附子阳药，宜随阳药以祛除，何以偏用之阴药以滋补乎？盖附子大热之品也，入于阳药之中者，所以救一时之急；入于阴药之中者，所以治久滞之。凡阳虚之症，宜用阳药救之，故附子可多用以出奇；阴虚之病，宜用阳药养之，故附子可少用以济胜。阳得阴而功速，阴得阳而功迟，各有妙用也。 或疑附子之功，有以少而成功者，又是何故？夫急症宜多，而缓症宜少，此用附子之法也。 但古人有用附子只一片而成功，非藉其斩关夺门之神也。盖附子无经不达，得其气而不必得其味，入于经而不必留于脏，转能补气以生气，助补血而生血，而不至有增火增热之虞，反成其健土关胃之效也。 或问附子何以必得人参以成功，岂他药独不可制之乎？夫人参得附子则直前，无坚不破； 附子得人参则功成，血脉不伤。至于他药，未尝不可兼投。然终不知人参与附子，实有水乳之合也。 或问缪仲醇论附子之害，其言又可采否？噫。仲醇之心则仁矣，而论证尚未尽善也。如言外寒，脾阴不足，以致饮食无味，喜饮冷浆及鲜果，血虚腹痛，按之即止，火炎欲呕，或干霍乱，或大疟寒热并盛，老人精绝，阳痿，少年纵欲伤精，阴精不守，精滑，脑漏，妇人血枯无子，血枯经闭，肾虚小便余沥，梦寐纷纭，行履重滞，痹症，中风僵仆不语，中风口眼歪斜，中风言语蹇涩，中风半身不遂，中风痰多神昏，阴症痈疽未溃，其三十一症，皆必须附子，十补阴，三补阳，始能夺命奏功。仲醇一概戒人勿用，庸医执滞不通，坚信不用附子以回阳，又何以生阴以续命乎？虽仲醇过于谨慎，与其乱用杀人于顷刻，不若烦用以听其自生。 然病实可生，任其悠忽，因循失救，而奄奄坐已，又行医之过也。铎所以将仲醇所忌七十二症之中，摘其宜用附子者，表而出之，以亦其救病之延生，勿坐视听死也。 或问缪仲醇之过慎，未必非全生之道，吾子以其所忌者，摘出以交之，必自万一杀人，过不在子乎？嗟乎！仲醇之所慎者，正病所不必慎者也。岂独不必慎，实症之不可慎者也。宜慎而不慎，与不可慎而又慎者，非至中之道也。
李翰卿运用附子经验朱进忠 已故著名老中医、山西省中医研究所第一任所长李翰卿，学资精深，治学严谨，有较高的学术素养，在中医研究工作和中西医结合工作等方面做出了不可磨灭的贡献。李翰卿治病，用药非常精练，循规蹈矩，严于法度，从不用一味多余之药。他常言：“用药如用兵，兵不在多而在精，开方用药，务求药证相投。”兹将其临床运用附子的经验整理如下。 附子常用功效 回阳救逆：附子对脾肾阳衰欲亡的确有很好效果，是回阳救逆中药中最好用的。常与干姜、甘草配合，治疗脾肾阳衰四肢厥冷，泄泻如水或失禁，脉微欲绝者。若舌苔黄或兼口苦口干等热象者，为阴盛格阳之象，可配合寒凉之药，如附子理中汤加黄连或加猪胆汁。若兼大汗出者，是气脱之象，应该与人参配伍应用。前人治疗亡阳厥脱时用四逆汤、参附汤，主要是考虑汗出与否，泄泻有无。汗出者必用人参；泄泻者必配干姜；若汗、泻并见，则人参、干姜并用。 温补心肾：心和肾有阴亦有阳，阳虚者阴亦不足，故补心或肾之阳时，必佐补阴之品。《内经》说：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”因此在补心肾之阳时必须配合一定的补阴药，久病更要如此。附子的用量以小量为佳，否则容易使少火变成壮火而为邪。 温补脾肾：脾胃属土，虚寒时容易生湿，心肾属火，火能生土，所以脾胃虚寒多用附子，如附子理中汤。由于脾胃虚寒容易生湿，所以治疗脾胃虚寒时不像心肾阳虚时必须配合一定的养阴药。附子理中汤以具有四肢厥冷，脉沉细迟缓的胃脘冷痛或胃脘、胸部同时疼痛的效果为好。若脉见虚大，虚阳外越者，附子有走有守，能内达外散，温中而敛阳，大量用之有很好效果。 温通利水：附子本身没有利尿作用，但对脾肾阳虚或心肾阳虚的水肿却有很好效果。若单纯从通阳利水的作用看，附子不如肉桂，但对脾肾阳虚、心肾阳虚及肾水凌心、肾水凌肺的浮肿，附子又较肉桂为佳。单纯肾虚引起的下肢浮肿，附、桂配合常能增加利水的效果。 水肿用利尿药是一般的常识，但是以脾虚、气虚、肾虚为主者，单纯用利尿药不但不能利水，反而损伤正气，尿更难利。因此，虚证为主的水肿一定要以补虚为主，利水为辅。 除寒止痛：附子温心脾肾经，兼能入肝经，所以治疗寒实证脉紧、胁痛的大黄附子汤用附子，胃脘冷痛、脐腹冷痛、疝痛和寒厥心痛等亦用附子。但因其偏重于入肾，所以疝、胃脘痛、腹痛等病中以兼有肾阳虚者用附子为好。单纯肝寒引起的疝、腹痛等不如小茴香、吴茱萸。单纯脾胃虚寒时不如干姜。 除寒蠲痹：寒湿客于肌肉、关节等引起的麻木、疼痛，附子虽不如川乌、草乌的作用强，但它比川乌、草乌的毒性小，比其他药效果好，所以《伤寒论》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤都用附子治痹证。根据经验以脉大而弦紧或沉细迟缓，四肢厥冷者效果最好。而对兼有口苦、苔黄、尿黄者要慎重应用附子，否则容易发生中毒反应。假若脉紧或沉细迟缓，同时兼有口苦、苔黄等热象者，应用附子时必须配合一定的寒凉药。如《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤即是这种配合的例子。 应用附子常见问题 危重症时附子应用剂量：以心力衰竭为例，心力衰竭的脉细数病因为阴阳俱衰，以阳虚为主。若过用附子则伤阴，少用附子并配合白芍养阴收敛，则符合少火生气。而脉沉微欲绝、肢厥、泄泻的亡阳证是沉寒痼冷阳气将亡，非大剂附子不能挽回阳气欲亡之势。 因此对阴阳俱衰的危重证宜用小量，亡阳沉寒痼冷宜用大量。 附子中毒： 应用附子时会不会中毒，常受三种条件的影响： 一是煎煮的时间，一般煎煮的时间越长毒性越小，四十分钟以内毒性较大，一个小时以上毒性开始减小； 二是证的特点，脉大而弦紧或沉细迟缓的沉寒痼冷证，虽用大量，煎煮的时间比较短，也不会发生中毒，而兼有热象或有阴虚、血虚者，则容易发生中毒； 三是季节气候的影响，一般春季阳气升发，附子通行十二经络，容易动阳生火，所以春季应用时要慎重，否则容易中毒，冬季阳气收藏，虽用附子量比较大，亦不容易发生中毒。 治疗噎膈：《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎”“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”。在《伤寒贯珠集》：“噎者，寒饮积于中也，附子温能散寒，辛能破饮，故加之。”张景岳所说的噎膈就是寒饮积于中的噎膈，不是津枯或热痰引起的噎。根据李翰卿经验，附子治的噎膈大部分具有胃脘痞满、遇冷加重、脉沉细或弦大而紧、指冷等特点。 治疗慢惊风：附子治的风既不是热极生风，也不是阴虚风动。它所治的风是脾败木贼的风，如泻下如水、二便失禁、肢厥、脉微欲绝、苔薄白时所见的风。这种风虽然小儿腹泻时多见，但是肺炎、乙脑也偶尔可见，临床上往往容易被人忽略。 升高血压和使脉搏加速：对这个问题要辩证的去看。附子补阳益火，回阳救逆，对脉沉迟细微的心跳过缓和寒邪直中心、腹的心跳过缓确有增快心率的作用。但对阴阳俱虚或阳虚的脉数，如心力衰竭时的脉数，附子不但不能使其加速，反而能使心跳减慢。 对肢厥、脉微、血压下降的休克和肝火上冲、阴虚阳亢、肝风内动的高血压确能使血压上升，而对虚阳上浮、上盛下虚、足冷、脉微或虚大无伦的高血压，反能使其降低。 治疗失语：舌为心之苗，附子入心，善除心经之风痰，因此中风的失语常用附子。根据李翰卿经验，附子只能用于经常流涎的寒痰失语，不能用于不流涎的热证失语，使用时配合全虫、茯苓、南星、竹沥效果较好。 止吐和催吐：有的书中说附子能催吐，有的说能止吐。一般来讲，对热证的呕吐确能使其呕吐加重，而对寒饮不化和虚阳上浮阴盛格阳的呕吐，确有很好的止呕效果，但应用时必须冷服。 附子、肉桂的异同：附子、肉桂均能温心肾，暖丹田，壮元阳，补相火，惟肉桂性善于下达，故逆气上冲者多用肉桂；附子善行，阳虚不能达于四末者多用之。附子作用强而速，肉桂作用缓而弱，故回阳救急时用附子，不用肉桂。肉桂善入血分，兼能活血，附子善行气分，故阳虚，寒阻经脉时多用附子，而血分有寒或寒而兼瘀血者多用肉桂。 李翰卿认为只要将附子的热、入心脾肾经和有走有守的三个特点抓住，才能把附子用得恰到好处。 |
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