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作者:周智,王飚,雷军,黄弋洋,汤秉洪,毛磊;作者单位:610200 成都,双流区第一人民医院(四川大学华西空港医院)神经外科;通信作者:毛磊,Email:441391089@qq.com； 本文发表在《中华神经创伤外科电子杂志》2022年2月第8卷第1期;杂志官方网站:http://zhsjcswk.,神外前沿转载此文已获杂志社官方授权。 
目的 探讨开颅去大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗方法。方法 回顾性分析双流区第一人民医院神经外科自2017年1月至2019年12月收治的20例去大骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者的临床资料，待脑水肿高峰期渡过后给予弹力帽外固定包扎、Omaya 囊置入穿刺抽吸、塑形钛网修补、高压氧治疗。观察硬膜下积液量、神经功能障碍症状、改良 Rankin 量表评分情况。结果 本组20例患者中，6例为双侧额颞顶硬膜下积液，2例为大脑镰旁纵裂池内积液，12例为同侧额颞顶硬膜下积液，其中 2例为同侧进展型硬膜下积液，放置 Omaya囊抽吸；20例患者均给予弹力帽外固定包扎，后期均予以塑形钛网修补及高压氧治疗（3个疗程，30次）。所有患者术后随访6个月，复查头颅CT未见硬膜下积液复发。结论 去骨瓣减压术后并发硬膜下积液，通过应用弹力帽外固定包扎、抽吸、早期颅骨修补、高压氧手段治疗，可取得较好的效果。【关键词】去骨瓣减压术;硬膜下积液;颅骨修补;高压氧 重型颅脑损伤、重症脑卒中、高级别动脉瘤患者死亡率极高[1⁃3]。在手术过程中，通常需行去大骨瓣以控制颅内压，以减轻脑水肿，改善脑供血及脑灌注；但去大骨瓣后也会带来一系列的并发症，其中以脑膨出、脑积水、硬膜下积液发生率最高，而硬膜下积液则是最常见的并发症[4,5]。有文献报道难治性硬膜下积液需行开颅手术治疗，患者接受二次手术，对生理和心理均有二次创伤[6]。为寻找更好的大骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗方案，本研究通过对20例患者进行临床治疗及观察，以期探讨更适宜的治疗方案。现报道如下。1.一般资料：收集成都市双流区第一人民医院神经外科自2017年1月至2019年12月收治的20例去大骨瓣减压术后并发硬膜下积液患者为研究对象，其中男性12例，女性8例；年龄范围18~72岁，其中<50 岁的11例，>50岁9例；重型颅脑损伤17例，严重脑卒中（出血和梗死）3例；术前GCS评分≤9分，其中1例行额部冠状开颅双侧去骨瓣减压，其余均行一侧去骨瓣减压；广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀6例，脑挫裂伤伴畸形硬膜下血肿 11 例，动脉瘤破裂伴广泛蛛网膜下腔出血1例，大量脑出血 1例，大面积梗死1例；术前头颅 CT 均提示脑肿胀严重，脑沟脑池显示不清，单侧病变的中线移位均>1 cm，去骨瓣减压术均按照操作指南进行，清除血肿及挫伤坏死脑组织，行人工硬膜或颞肌贴覆（脑梗死）减张缝合，去骨瓣骨窗面积大小为（8~12）cm×（10~15）cm。硬膜下积液的诊断均经CT检查证实，积液全部位于幕上，6 例为双侧额颞顶硬膜下积液，2 例为大脑镰旁纵裂池内积液，12例为去骨瓣同侧额颞顶硬膜下积液，根据多田公式计算硬膜下积液量30~120 mL。2.方法：所有患者均早期（术后10~14 d）给予弹力帽（福建泉州市飞亚达公司生产）外固定包扎，根据骨窗张力大小、凹陷程度调整弹力绷带包扎的力度，骨窗膨出较严重的和凹陷较明显的，在骨窗处垫入大小适度的棉垫，使骨窗区逐渐恢复至接近正常颅骨解剖位置。2例进展型硬膜下积液因意识明显加深及颅内压增高分别于术后1和1.5个月放置Omaya 囊抽吸，据患者复查 CT 情况拔除，所有患者于术后 1~2 个月内均行塑形钛网颅骨修补，颅骨修补术均在全麻下，术中剥离皮肤、帽状腱膜、颞肌，采用颞肌下修补，螺钉固定钛网于颅骨边缘。所有患者均行高压氧治疗（3 个疗程 30 次），治疗时间范围14~30 d，均未行腰大池引流、分流手术等治疗。3.观察标准：治疗有效的评定标准：（1）根据CT结果多田公式计算硬膜下积液量<50% 视为有效；（2）中线结构回位；（3）患者意识情况、肢体功能好转，改良 Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）评分均为2级以下。20例患者经治疗后硬膜下积液全部消失，中线结构全部回位，其中2例进展型硬膜下积液经Omaya 囊抽吸，1 例多次抽吸后积液消失，1 例转为慢性硬膜下血肿，高压氧治疗2个疗程后血肿吸收。20 例患者均未行腰大池置管引流、脑室腹腔分流，出院前均未死亡。随访6个月，20例患者硬膜下积液均未复发，19例患者无明显脑室系统积水表现，1例发生脑室系统脑积水，但智力、肢体运动正常，已回归工作和家庭，所有患者mRs评分均为2级以下。典型病例：男性，18岁，主因“车祸伤致昏迷”入院，术前头颅CT示双额叶脑挫裂伤伴血肿形成，脑肿胀明显，双侧侧脑室额角明显受压，环池显示不清，有创颅内压持续高于25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行双侧额部冠状切口去骨瓣减压术（图1A），术后意识好转，遵嘱睁眼，术后1个月间断出现局灶性癫痫发作，意识、精神状态变差，复查头颅CT示左侧进展型硬膜下积液（图1B），行钻孔引流术后积液很快复发，置入Omaya囊，每日抽吸50~100 mL，术后2个月转为慢性硬膜下血肿（图1C），患者意识状况明显改善，继续高压氧治疗，2个疗程后行颅骨修补术（图1D），最终硬膜下积液消失，患者意识恢复，神经功能恢复良好。
去骨瓣减压术后硬膜下积液发生率为 26%~60%，大部分学者将硬膜下积液分 4 型：消退型、稳定型、进展型、演变型[7,8]。演变型转为慢性硬膜下血肿后往往需要手术治疗[9]。李永胜[10]和 Paredes 等[11]分别对去大骨瓣减压术后、减压侧及对侧硬膜下积液、镰旁硬膜下积液的发生原因进行了分析，并着重强调了颅腔结构的完整与否在硬膜下积液的形成过程中起着很大的作用，提出及早地恢复颅腔结构的完整性，不仅有利于硬膜下积液的吸收，也对后期的神经修复及康复治疗有益。高压氧治疗可以降低血液黏滞度、促进侧支循环的形成、改变血脑屏障的通透性，对促进硬膜下积液的吸收有着积极作用[12,13]。张广会和于福华[14]、杜郭佳等[15]通过回顾性分析证实阿托伐他汀片联合其他治疗方式可取得满意效果。对于去骨瓣减压术后形成的硬膜下积液的治疗，无确切单一的治疗方案解决，选择保守治疗或手术治疗仍需据情况而定。本组患者经过弹力帽外固定包扎、抽吸、早期颅骨修补、高压氧手段治疗，取得了良好效果，但是进展型硬膜下积液的处理仍较棘手，硬膜下积液消失后出现脑室系统扩张、脑积水形成，对于硬膜下积液形成后上述治疗措施已被多数学者认同，范英俊等[16]采用钻孔引流或局部穿刺引流，联合弹力绷带适当加压包扎及腰大池持续引流的综合治疗方案，能提高一次性治愈率，缩短住院时间，改善患者预后。如何预防硬膜下积液、脑积水形成更为关键，有学者认为通过术中避免损伤蛛网膜、术中减张缝合硬脑膜以及过度使用脱水治疗，但仍需要大量的临床随机对照试验研究[17]。综上所述，去骨瓣减压术后在颅内压监护下早期即进行弹力帽外固定包扎，根据颅内压情况临时使用脱水剂，避免常规大剂量使用脱水剂及腰大池置管引流，如有必要可间断行腰穿治疗，能最大程度地减少硬膜下积液的发生，但仍需扩大样本量及随机对照试验进一步证实。
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