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各位读者，大家好！ 近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的踝关节专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对踝关节的临床解剖、影像检查等基础知识，踝关节相关疾病的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等，以及临床典型病例分别进行分享。 今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队带来的「踝关节融合术」。 本文简要讲解踝关节融合术在临床应用上的问题，并根据经验分享了手术技巧和科室病例。 前言 ▶ 踝关节融合术1879年首次报道 ▶ 奥地利医师Eduard Alber在1878年对1例严重下肢瘫痪的14岁儿童同时融合膝踝关节应用 ▶ 高并发症，比如骨折不愈合，伤口愈合问题，血管神经问题和感染 ▶ 30余种方法治疗终末期踝关节炎 一、概述 1 问题 融合率60-100%；残留疼痛；功能受限；需要使用定制支具；临近关节退变加速。 2 原因 ▶ 融合面面积小 ▶ 软组织薄弱 ▶ 原发病对骨的血运破坏 ▶ 静脉回流差 ▶ 医生经验 3 适应证 ▶ 由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛 ▶ 结核性或化脓性关节炎后期遗留严重关节疼痛者 ▶ 由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳 ▶ 先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱） ▶ 严重类风湿或骨关节炎病人 ▶ 人工踝关节置换术失败 4 禁忌证 ▶ 邻近关节已强直者 ▶ 年龄在12岁以下的儿童，容易损伤骨骺，影响生长发育。同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用，融合了的关节可以再发生变形 ▶ 感染处于活动期不适宜手术者 ▶ 严重下肢血运障碍（糖尿病） 5 融合位置 ▶ 踝关节融合应维持于功能位，即90°位 ▶ 融合角度应据性别、职业而定 ▶ 农村妇女以固定于跖屈0~10°位 ▶ 城市女性跖屈10°~15°位 ▶ 男性以0~5°位为宜 ▶ 最佳位置：中立位至5°外翻、外旋0~15°、中立位或者轻微距骨后移效果最好 ▶ 应避免内翻畸形 二、手术 1 手术入路 ▶ 前侧入路 经胫前肌腱鞘，可以显露整个踝关节，但内踝及外踝显露受限。  ▶ 前外侧入路 ▷ 踝关节内翻，有摩擦感，前内侧压痛，活动受限。 ▷ 切除或不切除腓骨远端 ▷ 可以向远端延长暴露距下关节 ▷ 内踝显露欠佳。需要在内侧增加切口  ▶ 经腓骨入路 对踝关节后部的显露较好，如果外观畸形需矫正、清除病灶需要，可以去除外踝。  ▶ 踝关节后侧入路 主要应用于踝前皮肤很难耐受手术者 ▶ 关节镜辅助入路 最早报道于1983年，感染率低，住院时间短，融合时间短。     2 固定方法 只要能达到足够的固定和加压力量，选择什么样的固定物并不是最重要的。需尽量增加松质骨面接触面积。 ▶ 螺钉固定 ▷ 软组织剥离少 ▷ 交叉螺钉提高矢状面的稳定性和增加抗扭转强度 ▷ 允许早期负重 ▷ 稳定的固定能够减少创口不愈合问题，包括感染或者关节畸形。   ▶ 关节镜下微创融合技术 ▷ 特点 关节镜下手术具有创伤小、恢复快、允许早期负重等特点，是目前的发展趋势。 ▷ 适用对象 对于无骨质缺损的正常或接近正常的踝关节病损、无活动性感染、患有出血性疾病、血管损伤、患有皮肤病或皮瓣移植和非肥胖的患者，可以考虑使用。 ▶ 钢板固定 ▷ 特点 ● 稳定性好、多平面固定 ● 骨质疏松患者 ▷ 适用对象 ● 踝关节有严重骨缺损和畸形 ● 其他手术失败需要翻修 ● 踝部严重畸形有待同时矫形 ● 踝关节、距下关节均有病变 ▶ 髓内钉固定 ▷ 对于距下关节正常的病人一般不用 ▷ 对于患有类风湿性关节炎、Charcot关节病，踝部软组织条件较差的患者较理想  ▶ 外固定支架固定  三、病例 1 病例1 ▶ 患者信息 女性，53岁，距骨坏死 ▶ 胫距跟融合 2 病例2 ▶ 患者信息 40岁女性，左踝关节骨折4年 ▶ 术后一周 ▶ 术后3个月 ▶ 术后一年 3 病例3 ▶ 患者信息 女性，52岁，右踝关节骨折 ▶ 保守治疗8个月 ▶ 术后8个月CT ▶ 术后2周 ▶ 术后2个月 4 病例4 ▶ 患者信息 27岁男性，马蹄内翻足 ▶ 术后1年 小结 ① 踝关节融合固定方式种类繁多 ② 严格把握好适应症，切口及内固定选择 ③ 融合失败代价大，选择自己最有把握的 ④ 术式考虑患者个体情况制定手术方案 ⑤ 术后注意康复指导 |
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