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创伤后踝关节马蹄足与僵硬畸形、皮肤状况差和多次手术有关。开放性急性矫治已包括采用截骨术、截骨术和关节融合术，但存在皮肤并发症、神经改变、继发肢体差异和骨质流失的后遗症。使用多平面环形固定器和关节镜下踝关节融合术(AAA)进行逐渐矫正可以减少这些并发症。 马足畸形定义为踝关节在中立位以外无法背屈，距下关节处于中立位，膝关节处于伸展状态，严重者产生足尖步态。这些畸形可以有广泛的表现，这取决于其病因，最常见的是先天性疾病，创伤，烧伤挛缩，神经肌肉疾病和肢体延长。 下肢创伤后马蹄内翻足通常发生在筋膜室综合征后遗症、神经血管损伤、复杂骨折、软组织损伤或严重烧伤的情况下(图1)。所有这些情况都可能导致肌无力、失衡、收缩和有限的偏移，从而导致附近关节进行性运动丧失和关节挛缩。这些患者通常表现为孤立或组合的复杂软组织、骨和关节受累。
图1：严重的创伤后踝足马蹄畸形。图1A：脱套伤后遗踝足部马蹄畸形，软组织条件差。图1 B ：小腿单环与足部固定板之间通过六轴连接。图1C：缓慢牵伸调整为跖行足。图1 D ：关节镜监视下实施踝关节融合后，安装摇椅轨道，便于早期负重。 肢体成功率的提高决定了创伤后马肌挛缩的发生率增加。严重的非植足性畸形不仅给患者行走和负重带来重大困难，而且还限制了大多数日常生活活动，从而降低了生活质量。 马足挛缩可能是孤立的畸形，但当它与后脚、中脚和前脚的其他畸形同时出现时，也可能是更复杂的足部和踝关节病理的一部分。最常见的相关畸形是后足内翻和足中凹足。传统的Ilizarov外固定架已被证明对马蹄内翻足的逐渐矫正是有用的。尽管如此，近年来，多平面环固定在复杂足部畸形的矫正中越来越受欢迎。另一方面，踝关节融合术被认为是治疗僵硬的马足畸形和终末期踝关节关节炎的有效方法。因此，关节镜下踝关节融合术(AAA)比开放关节融合术更受欢迎，主要是基于具有相似愈合率的显著优越功能结果的报道。创伤后马足畸形的皮肤状况差的患者可以从微创手术(如AAA)中获益，以避免软组织并发症。在这种情况下，考虑到其他通常伴随的可能限制内固定使用的问题，如骨质量差或感染史，使用外固定架进行踝关节融合术也是有用的。 本研究的目的是描述使用多平面环形固定器联合AAA矫正严重创伤后僵硬马蹄内翻足患者的踝关节畸形的疗效，以实现无痛、跖屈和功能足，并发症和复发率最低。 该研究团队回顾了在移除框架后至少1年随访的创伤后刚性马蹄矫正患者。该手术包括经皮跟腱延长术，使用多平面环形固定器逐渐矫正马蹄骨，以及AAA固定器加压螺钉增强。帧移除取决于计算机断层扫描上的愈合迹象。评估视觉模拟评分(VAS)和足功能指数(FFI)评分以及术前和术后X光片。随访期间出现并发症。 所有手术均由3名研究员培训的足部和踝关节外科医生进行。患者采用仰卧位，局部麻醉或脊髓麻醉，并用止血带控制腿部。为了促进下肢内旋，在同侧大腿下放置一个肿块。然后以无菌方式准备和包裹整个下肢。首先，采用经皮Hoke三联半切跟腱，以减少腓肠肌-比目鱼肌复合体在进行性矫正阶段的反力。使用Taylor空间框架，包括胫骨远端水平的近端单环或双环块和平行于足底的足环。两个环在近端主要采用羟基磷灰石涂覆的半针固定在腿上，在足部采用经骨橄榄针和半针联合固定。使用三针或二针加半针固定跟骨并稳定后足，通过内侧和外侧通道进入，注意不要损伤跗骨隧道。用两根交叉的橄榄形钢丝从内侧和外侧进入前足，实现前足的固定和定心。在废用性骨质减少的情况下，可以使用额外的固定点。用前内侧半针或经骨橄榄针将距骨固定在足板上，以避免马足矫正过程中医源性椎体周围脱位，隔离胫距关节旋转中心。然后用6个伸缩杆将2个环连接起来。 术后，使用TSF软件和安装参数对总残差模式进行校正程序。该方案必须包括5- 7mm的初始胫距撑开期，以避免胫骨远端前缘与距骨发生碰撞。马足矫正以0.75 ~ 1mm /d的速度进行，目标是过度矫正背屈5 ~ 10度，同时保持中立旋转位置，使第二跖骨轴线与胫骨轴线重合。此外，由于大多数创伤后畸形具有前平移成分，因此必须在处方中包含后平移校正矢量，以使胫骨外侧解剖轴与距骨外侧突对齐。 一旦矫正后X光片证实畸形矫正和牵张都足够，则进行第二阶段的AAA。该研究团队加入了一个额外的软件程序，在关节镜手术时将踝关节急性分散5至7毫米，以促进关节准备(图2)。术前准备包括鼓励患者在手术前晚上洗澡，用水和抗菌液体肥皂清洁皮肤。从环固定架上移除所有额外的标签和标记，以减少手术前的污染。整个下肢，包括框架，用葡萄糖酸氯己定溶液覆盖。
图2 A、B：踝关节间隙牵伸后增大，避免调节马蹄过程中胫距骨造成撞击。图2 C ：外固定架可以在关节镜融合术中作为牵伸装置，便于处理关节软骨。 移除前支，允许使用标准的前内侧(AM)和前外侧(AL)关节镜门静脉，避免用无菌器械接触环固定架的组件。使用2.7 mm 30度关节镜和液压泵，压力为50 mm Hg。关节软骨、滑膜切除术和游离体的移除使用剃须刀和刮匙完成。踝关节的准备是为了避免去除过多的软骨下骨，导致继发性骨缺损，从而危及骨接触(图3)。所有软骨被移除后，该研究团队在透视引导下对固定架进行剧烈压迫，确保最佳骨接触，并在正侧面和侧侧面正确对齐关节融合术部位。然后将支撑物固定在这个受压位置，包括为关节镜手术切除的前支撑物。使用一枚或两枚6.5 mm空心经皮螺钉进行增强，注意不要接触骨内轨迹上的任何金属丝或半针。这种综合入路用于改善固定并减少使用框架的时间。即使存在轻度至中度的距下关节退行性改变，该研究团队也决定不进行距下关节融合术，直到移除框架后症状明显。此时对固定架进行修改，通过在脚踏板的远端添加摇臂环或支撑轨来承重。如果矫正后出现继发性小脚趾爪，在PIP(近端指间关节)关节水平进行经皮屈肌腱切开术矫正，并用轴向k针固定在固定架上。术后立即开始物理治疗，通过渐进式负重、肌肉强化和膝关节活动范围增强活动能力。
图3 A、B：足踝调整至中立位后，垂直牵伸使踝关节间隙达到5-7mm，便于处理关节软骨。图3 C、D刨除关节软骨后两枚6.5mm中空螺钉交叉固定。 在CT扫描评估中看到至少50%的骨连接桥接后取出框架。取出后，使用后夹板2周，然后给患者穿上助行器靴，并鼓励患者开始渐进式负重8周。在此期间后，患者被授权使用改良鞋，包括完全接触鞋垫。 5名患者被纳入研究。所有患者均有固定畸形和多次手术史。所有患者均进行局部皮肤移植，其中3例在踝关节水平行微血管游离皮瓣重建。术前畸形的平均持续时间为4.5年(范围1.9-7.2年)。伴随手术包括椎骨干截骨术，使用额外的近端环块矫正同侧胫骨畸形愈合。该截骨术需要在拆除框架时用髓内钉进行明确内固定，不会增加框架时间。另一名患者需要经皮屈肌腱切开术，继发于严重的拇趾和小脚趾爪。该手术在发生AAA时进行，并使用固定在脚踏板上的轴向k针进行维持。 术前X线检查显示所有患者均为胫距骨关节炎，其中3例距下关节有轻度退行性改变。所有患者均有严重畸形，术前平均TTA为151度(范围140-164)，改善至平均115度(范围112-118)。实现的平均校正为36度(范围24-46)。马矫正期平均需要6周(范围3-8)，而AAA期或融合时间平均持续25周(范围20-29)。整体总帧时间为31周(范围23-35)。 FFI评分从平均87分(范围78-93)提高到24分(范围16-31)。最终随访时，平均VAS评分从8分(范围7-9)提高到2分(范围1-3)。这与阿片类药物使用的减少是一致的。术前，4例患者相关使用阿片类药物控制疼痛强度。畸形矫正后，只有1例患者继续使用阿片类药物，但称之为间歇性。4例患者对手术满意，1例患者对手术满意。术前，所有患者均需辅助行走。一名病人需要坐轮椅，其他病人都需要使用拐杖行走。在最后的随访中，轮椅上的患者使用2根拐杖恢复了行走，另外4名患者在日常生活活动中没有任何行动辅助。 3例出现并发症，有一个浅表针道感染治疗口服抗生素。1例患者继发于边缘骨折的跟骨钉松动，无需进一步治疗。另一名患者需要在AAA期间使用前足半环和钉住进行额外的框架调整以纠正脚趾屈曲畸形。这些并发症被认为是轻微的，不需要额外的外科手术。在1年的随访中，所有患者都保持矫正，没有出现需要关节融合术的症状性距下骨关节炎。5名患者中有4名报告对手术感到非常满意，其余患者表示对结果感到满意。图4-6给出了一个案例。
图4 A、B：左腿碾压伤后严重踝足马蹄畸形，胫骨畸形愈合，软组织条件差，胫前区域植皮和皮瓣修复。图4 C、D术前X线片测量胫距角度145度。
图5 A：术后即刻外观。图5 B：术后3周牵伸调节后外观。图5 C：6周牵伸调节后外观，准备行镜下关节融合。D外固定拆除后3周。
图6 A：同一病例术后1年随访，X线片测量胫距角度113度，关节骨性融合。图6 B、C：外观显示正常跖行足，无软组织并发症和肢体不等长。 外伤引起的严重马蹄僵硬畸形的矫正是具有挑战性的，并且在肢体保留后，包括现代足部和踝关节周围的软组织和血管重建手术后，仍然需要进行纠正。据报道，急性矫治后的并发症高达27%，其中伤口问题和感染最为普遍。其他并发症包括跗骨隧道综合征和单阶段矫治手术(包括距骨切除和胫胫融合)后因缩短而继发的肢体长度差异。 使用环形固定器对马蹄形畸形进行渐进式矫正，限制软组织释放是一种有效的治疗方法，可防止急性矫正和开放入路的并发症。然而，复发是为大多数系列的主要并发症，在选定的病例中，建议在矫正后进行融合以维持跖屈足，避免长期使用支具。踝关节融合术是该研究团队选择的方法，以防止这种复发的高风险，同时治疗所有病例中存在的相关的僵硬踝关节骨关节炎。这一基本原理还包括大多数患者出现严重的软组织和脱手套损伤，这使他们在渐进式矫正后无法达到任何活动范围。 使用多平面环形固定器已被具体描述为使用基于计算机的软件纠正马蹄内翻畸形。cutica等报道了6例(8英尺)刚性马蹄内翻畸形患者在平均5周的时间内逐渐矫正为跖足，这与该研究团队6周的逐渐矫正阶段相似。美国骨科足踝学会平均评分从28分提高到61分，平均外固定时间为10.8周，最终随访时仅有1例复发。最近，Dabash等人发表了一项研究，包括24名患者(26英尺)，他们使用多平面环形固定器进行马蹄矫正。作者报告了所有患者在足底退化后复发率为11%的成功放射矫正。 虽然在大多数关于渐进式马蹄矫正的报道中，都使用了经典的Ilizarov框架，但使用多平面环形固定器有一些优点，可以避免经典系统更陡峭的学习曲线。多功能支柱配置抑制需要铰链，使其组装更快。使用基于计算机的软件编程不仅使校正更精确，而且允许在不重新配置帧的情况下，在过校正或欠校正的情况下运行连续的总残差程序。此外，Manggala等人回顾性比较了使用经典Ilizarov框架和TSF进行马蹄矫正的结果，后者获得了更好的功能效果，并发症发生率更低。 在该研究团队的患者中，一旦逐渐达到最佳矫正，在皮肤质量较差的情况下，使用TSF作为术中牵张器进行AAA。据报道，与传统的开放技术相比，AAA具有相似的愈合率，融合时间更短，并发症更少，术后疼痛更少。虽然曾经被认为技术要求很高，特别是对于严重畸形的患者，但技术和器械的进步缩短了关节镜技术的学习曲线。此外，在感染或神经关节病等复杂情况下，使用环形外固定架进行踝关节融合术也有报道，其融合率高，在肢体保留方面效果良好。 外内固定一体化已被广泛描述为复杂的重建手术，常见的问题是继发性感染并发症。在该组患者中，使用1或2枚经皮螺钉进行额外联合固定未导致浅表或深部感染。这与目前关于综合固定、缩短愈合时间、减少固定器时间和在不增加并发症发生率的情况下改善预后的证据一致。 在本系列研究中，所有患者均实现了关节愈合，融合时间(24.9周)比AAA文献报道慢，但与使用Ilizarov环装置的其他踝关节融合术病例系列相当。除空心螺钉外，使用框架固定融合部位可以在术后立即负重，从而避免了常规踝关节融合术内固定后通常需要的长时间限制性或限制性负重(长达12周)。然而，本研究中的所有患者在术后3 - 5天开始渐进式负重，此时最初的术后疼痛开始消退。 手术治疗严重的刚性马蹄畸形是复杂的，并发症是常见的。在本研究中，在最终随访中，当足达到跖屈体位后进行踝关节融合术，没有发现马蹄骨畸形复发。钉位感染和松动是长期使用外固定的常见问题，尽管它们通常可以通过非手术手段治疗，但重要的是要事先告知患者，以教育他们警惕信号和行动方案 趾爪是另一个并发症，因为随着马足畸形的矫正，脚外屈肌挛缩增加。先前的研究报道了高达50%和78%的马蹄内翻畸形手术矫正后残余脚趾屈曲畸形的发生率。在本研究中，有1例患者在逐渐矫正阶段出现进行性爪，并在关节镜下关节融合术中使用屈肌腱切断和k针轴向钉住进行治疗，然后将k针连接到前足半环上。在此病例之后，以下2例患者以同样的方式进行了预防性管理。在该研究团队的研究中，没有任何患者出现神经系统并发症或跗骨管症状。预防性跗骨隧道松解术已被几位作者推荐和报道，尽管这种风险通常与急性矫正有关，而不是渐进的。在最后的随访中，所有患者都满意步态模式的改善和最小的疼痛水平，如FFI和VAS评分的改善，麻醉剂的使用和对门诊辅助设备的需求。 多平面环形固定器和AAA联合渐进矫正治疗创伤后马蹄骨严重僵硬畸形尚未见文献报道。除了经皮跟腱延长外，这种联合手术是微创的、安全的，并且在皮肤状况不佳的情况下可重复性好。 该系列患者具有良好的功能和影像学结果，与使用Ilizarov装置的其他系列患者融合时间相当。该技术允许在AAA术后立即负重，而不会因保留骨储备而出现继发肢体长度差异。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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