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踝关节固定术至今是骨科常用的手术之一。踝关节固定术后对患者外观无明显影响，无疼痛及明显畸形，仍可步行和完成各种劳动，对日常生活的影响远较髋、膝固定术后小，故术后效果多较满意，容易为患者接受。踝关节固定术是终止病变，解除疼痛，纠正畸形并提供关节稳定的有效手段，虽然其存在一定的弊端，如不愈合和畸形愈合会影响疗效，但是仍被视为严重受损踝关节的标准治疗方法。 踝关节是否固定在功能位对关节日后功能的满意程度有重要意义。加入将踝关节固定在背伸5°位，就会造成患者行走如木制假腿样步态和严重病变。过于跖屈位则会造成尖足、小步的跛行步态，并会导致足部小关节的骨性关节炎。一般男性使踝关节固定在功能位，即为直角中立位；女性可适当跖屈，一般为95°～100°。 踝关节固定术最常见的适应证是创伤后关节炎；其他适应证包括类风湿关节炎、感染和神经肌肉性关节疾患和全踝关节置换术后补救的患者。切除行固定术适用于治疗踝关节周围肿瘤。目前踝关节固定术更多的用于伴有严重畸形的神经病性患者。Shibata等报道了踝关节固定术治疗神经性关节病的疗效，其满意率为73%，扩大了踝关节固定术的适应证。 踝关节固定术的方法多种多样，显露途径也有不同，常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分，病灶清除彻底，且较安全。其植骨融合方式临床常用有关节内融合及关节外融合两种。今年来有采用骨栓式踝关节融合者，术式简单，疗效好。另有不少作者在固定踝关节是采用外固定加压器，以加强稳定和促进愈合。 前路踝关节固定术显露比较简单，探查时既能顾及前方，又能顾及两侧，能消除关节的大部分病灶，但后方病灶需要消除时，要另由后路切开显露和消除。 （1）滑槽植骨固定术 手术方法： 采用踝关节前外侧手术途径，切口起自踝关节上10cm的胫骨外侧，纵形向下直达第三楔骨。切开皮肤皮下组织，按切口方向切开小腿横韧带和十字韧带，分开趾长伸肌腱并向两侧牵开后即可显露胫骨下段和踝关节前方关节囊。 常规清除关节内病灶。在跖屈和背伸踝关节时切除关节软骨面、硬化骨质直至正常渗血的松质骨。如为距骨骨折，距骨体已缺血坏死，则应将体部切除，注意勿损毁距骨头、颈部的血供。修整关节面后将踝关节置于中立位。 切开骨膜剥离胫骨下段前面骨膜，在胫骨远端前侧凿取长5cm、宽2.5cm的全厚胫骨皮质骨，在胫骨取骨处相对应位置的距骨上凿一隧槽，将胫骨片滑入槽中，以螺钉固定。也可在胫骨和距骨上凿开一槽，另取髂骨和胫骨块植入骨槽，再用螺钉固定。所有骨间空隙用松质骨紧密填充。 常规止血后后冲洗伤口逐层缝合。术后用长腿石膏托固定踝关节于功能位，术后两周拆线，换短腿管型石膏在固定2～4周即可逐渐负重行走。由于儿童骨骺未闭，该固定方式只适用于成年人。 （2）踝关节加压固定术 手术方法： 该法的前半部操作和滑槽植骨固定术相同，后半部的操作不在胫骨远端切取滑动骨块，而是在胫骨远端关节面、内外踝关节面和距骨凸面关节面的软骨面凿掉后从髂骨切取合适的大小骨块置于胫距关节之间。由于外固定器的不同而有多种加压固定方式，包括单平面框架式外固定器加压固定、角型框架式外固定加压固定（图1）。
图1 加压踝关节固定术 踝关节加压固定术后不需要石膏固定即可扶拐下地不负重行走，一般8～10周视骨折愈合情况去除外固定器。骨圆针针道感染是加压固定术常见的并发症，术后要加强对针道的护理，以防针道感染。 外侧入路踝关节固定术可以清楚的显露和清除踝关节前、后、外侧的病灶，如需清除内侧病灶，可在踝关节内侧另作小切口清除。 手术方式： 患者向健侧俯卧位，与手术台成45°角，患肢屈髋、内旋、腓骨向上。切口沿腓骨下段后下缘弧形切开，起自踝上8cm，绕过外踝直至骰骨前缘。牵开腓骨肌腱，骨膜下剥离腓骨但不剥离下段的胫腓、跟腓韧带附着处，在踝上6～7cm处锯断腓骨，将其下翻，踝关节外侧及胫骨外侧面即可被显露。将跟骨内翻，全部踝关节面均可被显露。 清除病灶后切除软骨面：先在骨膜处纵行切开胫骨骨膜，骨膜下剥离其外侧面，用骨凿将其凿一浅槽以备承受植骨用。然后沿胫骨下端前、后面切开关节囊，内翻足部使胫距关节间隙扩大，清除病灶，切除关节面软骨，凿毛软骨下骨面。将距骨与胫骨凿好的浅槽之对应处也凿一浅槽以备承受腓骨植骨用。将翻开的腓骨下端的胫侧面凿毛，切除胫腓软骨面。修整关节面，切除凸起处多余的骨质，纠正内外翻畸形，直至可将踝关节置于功能位后即将腓骨嵌入已凿好的胫骨与距骨上的骨槽。 用螺丝钉固定或者是外固定器加压固定。对于使用螺丝钉固定者术后需要用长腿石膏托外固定维持2周，2周后拆线并更换短腿石膏管型继续固定4周即可逐渐负重行走。对于外固定器加压固定者术后不需要石膏固定即可扶拐下地不负重行走，一般8～10周视骨折愈合情况去除外固定器。 后路踝关节固定有其一定的优点，后方结构简单，显露容易，软组织少，术后反应小，可同时矫正跟腱和后方关节囊挛缩，可一并融合胫、距跟骨间关节。多适用于有跟腱挛缩或同时固定踝关节与距下关节的踝关节病（图2）。
图2 后路踝关节固定术 手术方式： 手术采用侧卧位和侧俯卧位，采用踝关节后侧手术途径显露。切口起自跟腱下端内缘，长约8cm，将拇长屈肌腱牵向内侧后即可显露踝关节后方。切除后方关节囊和距骨后突，背伸踝关节，扩大胫距和跟距关节间隙，配合踝关节内翻、外翻，切除其关节面的软骨面。如有跟腱挛缩，应先行跟腱延长术。 将踝关节置于功能位，随之从胫骨远端后面与跟骨后上面用骨凿凿成带蒂的长鱼鳞状骨片上下翻转，并相互叠层紧贴于距骨后方的骨凿面上。取部分松质骨填充空隙与植骨周围以促进融合。 彻底止血、冲洗后缝合包扎伤口，术后用长腿石膏固定踝关节于功能位，术后2周拆线、换短腿管型石膏外固定8～12周，此间可扶拐部分负重行走，待骨性愈合后足部方可完全负重。 骨栓式踝关节固定术术式简单、术后反应少，易于被患者接受，最适合于踝关节没有畸形和骨缺损的骨性关节炎及严重疼痛的创伤性关节炎者（图3）。
图3 骨栓式踝关节固定术 （1）切口；（2）切骨示意；（3）骨芯旋转90°后再植入 手术方式： 患者取仰卧位，经内踝作5cm长的皮肤切口，切开皮肤、皮下组织，骨膜下显露内踝。直视下确定踝关节的正确位置，将直径19mm带柄的颈椎病手术用圆锯的中心踝关节的内侧间隙，自内踝经关节间隙钻到外侧。取出中间带关节软骨面的骨芯，旋转90°，由原口插入填塞骨隧道；也可去掉骨芯，用圆锯从髂骨处切取同样大小的骨芯植入，代替原骨芯植骨。术后用短腿石膏管型固定，疼痛反应消失后即可扶拐下地逐渐负重行走，术后2周拆线、换更合适的可行走的短腿管型石膏靴固定，待骨性愈合后足部方可完全负重，一般需3～4个月。 参考来源：书名：中华骨科学. 关节外科卷作者：戴克戎 裴福兴出版社：人民卫生出版社出版时间：2014/3/1 |
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